膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用-課件12

膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用-課件12第一頁，共28頁。膽道正常解剖膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)肝外膽道；左右肝管匯合處以上為肝內(nèi)膽道；此水平以下為肝外膽道；肝內(nèi)膽管由毛細(xì)膽管開始，依次匯合成小葉間膽管、肝段和肝葉膽管及左右肝管，左右肝管可處于肝實(shí)質(zhì)外；第一頁第二頁，共28頁。膽道正常解剖肝外膽管包括左右肝管匯合處、肝總管、膽囊管、膽囊與膽總管。左肝管長約1.6cm，直徑0.5—0.6cm，右肝管長約0.8cm，直徑約0.5cm。肝總管長約2—4cm，膽囊長約8—12cm,寬約3—5cm，膽囊管長約3—4cm，直徑約0.3,頸部有螺旋襞，為結(jié)石易嵌頓部位。膽總管長約4—8cm，直徑0.6—0.8cm，依次為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段，末段與胰管匯合成肝胰壺腹，開口與十二指腸大乳頭。第二頁第三頁，共28頁。第三頁第四頁，共28頁。第四頁第五頁，共28頁。第五頁第六頁，共28頁。惡性梗阻性黃疸臨床概述梗阻性黃疸的發(fā)生是由于膽管（各級(jí)肝內(nèi)外膽管）因某種病因產(chǎn)生機(jī)械性阻塞，膽汁不能通過膽管排入十二指腸，而反流入血所致。黃疸的共同特點(diǎn)是：（1）鞏膜和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色；（2）小便像濃茶樣；（3）大便灰白色或呈白陶土樣；（4）皮膚瘙癢；（5）肝功能檢查首先以直接膽紅素升高為主。

第六頁第七頁，共28頁。梗阻性黃疸的疾病分類根據(jù)引起黃疸病因：大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。根據(jù)梗阻的部位：分為肝門部高位梗阻和壺腹部梗阻低位。第七頁第八頁，共28頁。梗阻性黃疸的良性疾病以膽道結(jié)石為最常見，其次還有膽道炎癥性狹窄（如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等），膽道良性腫瘤（如膽總管囊腫等）。這些良性病變黃疸的出現(xiàn)，其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛，發(fā)冷發(fā)熱，腹疼性質(zhì)一般為脹痛絞疼為主，有時(shí)絞疼為顯著癥狀，既往有反復(fù)發(fā)作的病史，一般都呈急性和亞急性的癥狀出現(xiàn)。第八頁第九頁，共28頁。梗阻性黃疸的惡性疾病惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起重視，往往就醫(yī)很晚，大都在1～2月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。第九頁第十頁，共28頁。I型:膽總管上段梗阻(距離分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:膽總管上段梗阻,左右肝管互不通:Ⅲ型:膽總管上段梗阻并向上延續(xù)至一側(cè)二級(jí)肝管;Ⅳ型:膽總管上段梗阻,同時(shí)累及雙側(cè)肝內(nèi)二級(jí)膽管；

Ⅴ型：膽總管下段梗阻及壺腹部梗阻低位梗阻性黃疸第十頁第十一頁，共28頁。惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),多為晚期,能行外科根治術(shù)者不足7%,姑息分流旁路術(shù)也僅適用于19%的病例,而且外科旁路分流手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)高。第十一頁第十二頁，共28頁。內(nèi)鏡下支架放置金屬支架植入術(shù)塑料支架引流術(shù)多支架聯(lián)合治療第十二頁第十三頁，共28頁。第十三頁第十四頁，共28頁。第十四頁第十五頁，共28頁。內(nèi)鏡下梗阻引流的主要問題是一段時(shí)間后的支架堵塞，此時(shí)需要更換支架。內(nèi)鏡下梗阻引流的成功率在70％－90％之間，該法在遠(yuǎn)端梗阻的成功率高于涉及膽管分叉的近端梗阻的成功率。治療性ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率為5％－10％。第十五頁第十六頁，共28頁。傳統(tǒng)的10Fr塑料支架的中位開放時(shí)間為3－6個(gè)月。支架堵塞的發(fā)生率為20％－50％。支架堵塞的初期是蛋白和細(xì)菌黏附于支架的內(nèi)表面并逐漸形成生物膜。第十六頁第十七頁，共28頁。在大多數(shù)遠(yuǎn)端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴(kuò)張就可插入直徑為10Fr的內(nèi)支架。但是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先擴(kuò)張才可置入支架。第十七頁第十八頁，共28頁。第十八頁第十九頁，共28頁。30Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長的開放時(shí)間，但也不能無限期保持開放。因?yàn)樵O(shè)計(jì)原因，自膨式金屬支架可供細(xì)菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的機(jī)制不同于塑料支架，而是因?yàn)槟[瘤生長透過支架網(wǎng)眼或腫瘤越過支架末端繼續(xù)生長和內(nèi)膜過度增生所致。多項(xiàng)研究表明自膨式金屬支架的中位支架開放時(shí)間約為6－9個(gè)月。

第十九頁第二十頁，共28頁。第二十頁第二十一頁，共28頁。術(shù)前向病人說明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭取病人密切配合皮膚護(hù)理術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6小時(shí)術(shù)前半小時(shí)肌注哌替啶100mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、生理鹽水術(shù)前護(hù)理第二十一頁第二十二頁，共28頁。術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察有無腹痛及上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況、觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀第二十二頁第二十三頁，共28頁。一、膽道出血主要與支架擴(kuò)張狹窄部有關(guān)，有少量血性膽汁則較常見，一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。支架釋放時(shí)其后部位仍位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或引流管的側(cè)孔沒有完全送入膽管會(huì)造成膽管出血，操作中如果出血較多，最好在支架放好后同時(shí)放置外引流管，以免血凝塊堵塞支架。第二十三頁第二十四頁，共28頁。二、膽道感染肝管阻塞后膽汁淤積成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,膽道內(nèi)壓過高,感染的膽汁入血,形成膿毒血癥和遲發(fā)的逆行膽道感染.在造影前應(yīng)盡量放出較多的膽汁,再注入等量或少量的造影劑.內(nèi)引流管有可能使腸道的細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道.因此,術(shù)前、術(shù)后使用大劑量有效抗生素、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和盡可能保持引流道通暢均有助于減少此并發(fā)癥的發(fā)生。第二十四頁第二十五頁，共28頁。三、支架內(nèi)再狹窄由于腫瘤生長迅速或膽管內(nèi)皮組織過度增生,部分與膽栓、碎屑沉積有關(guān)。少數(shù)患者在支架置入后可能發(fā)生支架內(nèi)或兩端早期再狹窄。一般可通過內(nèi)支架重新置入。支架置入術(shù)后膽管支架內(nèi)放射治療在一定程度上可延緩其再狹窄的發(fā)生。第二十五頁第二十六頁，共28頁。經(jīng)十二指腸鏡放置膽道支架引流術(shù)的成功，除了需要有素質(zhì)技術(shù)的醫(yī)生，還需要精心的護(hù)理，其中包括術(shù)