小兒呼吸道感染課件

小兒急性呼吸道感染的病原學(xué)

診斷與治療

2006年8月25日2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity2一、現(xiàn)狀：1、急性呼吸道感染是兒科的常見病、多發(fā)病，是我國小兒最主要的感染性疾?。?、全球小兒肺炎的病死率占兒童疾病死亡總數(shù)的1／4～1／3；3、我國小兒肺炎病死數(shù)占世界7％，其中75％為嬰兒，85％發(fā)生于農(nóng)村和遙遠(yuǎn)地區(qū)；4、防治工作任重道遠(yuǎn)：長期、復(fù)雜、艱巨；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity3問題：1、健康教育水平：低；缺憾；2、衛(wèi)生資源利用：有待充分開掘潛力；3、診療技術(shù)方面：需推廣有效適宜的技術(shù)；4、病原學(xué)診斷方面：冰山一角→治療的隨意性和盲目性；5、運(yùn)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)缺乏；6、非方案疫苗的研制與推廣應(yīng)用：欠缺；7、亂用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐用性的發(fā)生與傳播。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity4二、病原學(xué)概況與檢測技術(shù)：急性呼吸道感染〔ARI〕占門診病人的2／5～2／3，病原以病毒感染多見；占住院病例的1／2～2／3，病原以各種細(xì)菌、支原體、衣原體多見。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity5〔一〕病毒性病原體的診斷：常見病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼腸病毒等，偶見EB病毒、CMV病毒、麻疹病毒等。1、鼻咽部及呼吸道分泌物脫落細(xì)胞中檢測病毒抗原〔酶橋聯(lián)法、免疫熒光法等〕；2、血清特異性IgM,IgG檢測；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity6〔二〕細(xì)菌性病原體的診斷：常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌、卡他莫拉菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、變形桿菌等，偶見嗜肺軍團(tuán)菌、A組鏈球菌、放線菌、真菌等。1、直接涂片鏡檢：G氏染色，抗酸染色，墨汁染色等；2、咽試子培養(yǎng)：臨床代表性差，少用；3、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)：〔1〕經(jīng)聲門下抽痰培養(yǎng)；〔2〕環(huán)甲膜穿刺灌洗液培養(yǎng)；〔3〕纖支鏡灌洗經(jīng)雙套管取液培養(yǎng)；〔4〕經(jīng)皮肺穿刺活檢及培養(yǎng)；〔5〕氣管插管術(shù)后套管內(nèi)外吸引液培養(yǎng)。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity74、培養(yǎng)基：〔1〕血液瓊脂平板：適用于痰、膿液等含菌量較多的標(biāo)本；〔2〕SS培養(yǎng)基加伊紅美藍(lán)或中國美蘭：適用于需去除帶有G＋菌或腸道正常菌群的標(biāo)本；〔3〕快速變色液體培養(yǎng)基：營養(yǎng)豐富，主要用于分枝桿菌的培養(yǎng)；〔4〕細(xì)菌L型培養(yǎng)：高滲透濃度培養(yǎng)基有利于檢出耐受高鹽環(huán)境的細(xì)菌及其不穩(wěn)定性的L型，非高滲透濃度培養(yǎng)基那么有利于檢出各種細(xì)菌及其穩(wěn)定的L型?！?〕全自動快速血培養(yǎng)儀〔Bact/Alert〕：適用于血液和體液中需氧菌、厭氧菌、L型細(xì)菌的快速檢出。24h檢出陽性率達(dá)85％，48h達(dá)95％以上。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity8〔三〕支原體、衣原體的診斷：PCR技術(shù)、細(xì)胞培養(yǎng)、特異性IgM測定、細(xì)胞凝集反響、免疫熒光和改進(jìn)凝膠顆粒反響等。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity9〔四〕非典型病原體〔atypicalpathogen〕的診斷：定義：尚無確切定義。一般指能引起非典型肺炎的病原體，通常β內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素治療無效,而對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。病原體包括MP、肺炎衣原體、沙眼衣原體、軍團(tuán)菌等。能引起非典型肺炎的病原體并非均為非典型病原體；反之，非典型病原體引起的肺炎也并非一定是非典型肺炎。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity10〔五〕真菌感染：臨床少見，但后果嚴(yán)重。警惕！涂片鏡檢、培養(yǎng)等可助診斷。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity11三、病原學(xué)檢查的重要性：

1、指導(dǎo)臨床有的用藥；2、選用最敏感的藥物；3、判斷療程；4、估計疾病預(yù)后和相關(guān)并發(fā)癥。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity12四、抗菌素的作用機(jī)制：1、競爭細(xì)菌代謝酶的底物；抗感染藥物可通過競爭細(xì)菌生長繁殖所需的營養(yǎng)物質(zhì)而到達(dá)抑菌作用，從而阻斷細(xì)菌代謝途徑；假底物對細(xì)菌代謝酶的抑制作用，可干擾供給細(xì)菌繁殖所需營養(yǎng)物質(zhì)的生成，亦可起到抑菌作用。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity13如：酵母所含的對位氨基苯甲酸〔PABA〕—細(xì)菌合成葉酸的物質(zhì)根底→細(xì)菌繁殖。磺胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)擬似PABA，故可作為假底物與PABA競爭，導(dǎo)致細(xì)菌錯誤利用磺胺而不能合成二氫葉酸，發(fā)揮抑菌作用。甲氧芐定是二氫葉酸復(fù)原酶的抑制劑，使二氫葉酸不能合成四氫葉酸而到達(dá)抑菌作用，故兩藥合用可對細(xì)菌繁殖起到雙重阻斷作用，療效增強(qiáng)。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity142、抑制核糖體和干擾DNA功能；細(xì)菌DNA儲存的遺傳信息必須經(jīng)復(fù)制才能延續(xù)后代，復(fù)制即轉(zhuǎn)錄與翻譯。細(xì)菌的多聚核糖體是由小亞基〔30S〕和大亞基〔50S〕組成的，抗菌素可以通過干擾核糖核酸的功能而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，發(fā)揮抗菌作用。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity15如：鏈霉素、四環(huán)素與小亞基結(jié)合，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素、氯霉素、林可霉素與大亞基結(jié)合后，使細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)生改變或停止，從而發(fā)揮抗菌作用。利福平通過抑制細(xì)菌的轉(zhuǎn)錄酶〔該酶催化從DNA模板上合成RNA〕、喹諾酮類通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶、氯喹通過插入DNA并與之結(jié)合使其喪失模板功能等干擾DNA功能機(jī)制而抗菌。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity163、抑制細(xì)胞壁合成；細(xì)菌胞膜有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜構(gòu)成，細(xì)胞壁堅韌，由肽聚糖以多糖的骨架交聯(lián)而成，其功能是維持細(xì)菌形態(tài)，保護(hù)其不致因細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓差所破壞，細(xì)胞膜受細(xì)胞內(nèi)高滲透壓影響而緊貼于細(xì)胞壁內(nèi)側(cè)。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity17如：青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉素、桿菌肽、環(huán)絲氨酸等抗生素可通過阻斷細(xì)菌轉(zhuǎn)肽酶的活性中心而使交聯(lián)反響終止，細(xì)胞壁合成受阻而破壞，胞漿內(nèi)高滲效應(yīng)使菌體膨脹、變形，最后菌體破裂，溶菌死亡?！踩梭w正常細(xì)胞不具有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，故該類藥物對人體正常細(xì)胞無害〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity184、破壞細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)；細(xì)胞都具有膜結(jié)構(gòu)，它是選擇性通透屏障，執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)功能，保護(hù)胞內(nèi)成分不致流失，維持細(xì)胞的生理活性。假設(shè)細(xì)胞膜受損，細(xì)胞漿、核酸、K＋等均可流出，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。細(xì)菌和真菌的細(xì)胞膜較動物的細(xì)胞膜易受損害，對藥物作用更加敏感。影響膜結(jié)構(gòu)的藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中帶有正電游離基，可與陰性菌甲膜上的磷脂〔帶負(fù)電荷〕起作用而進(jìn)入胞內(nèi)，破壞胞膜，使膜通透性增加而殺菌。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity19如：多肽類和多烯類抗生素。細(xì)菌對該藥物的敏感性與細(xì)胞膜上的磷脂含量有關(guān)，由于陽性菌胞膜磷脂成分少，故該類抗菌素對陽性菌無效。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity205、通過細(xì)胞膜受體作用；真菌細(xì)胞膜上具有受體〔固醇成分，主要為麥角固醇〕，抗真菌藥物可與此類受體結(jié)合形成孔道，增加膜通透性，使胞內(nèi)小分子成分流失而殺菌。如：二性霉素B、制霉菌素和曲古霉素等。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity21五、常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與本卷須知〔一〕、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價廉1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌、消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity222.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染3.廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌；上述各類鏈球菌；局部革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌〔耐藥株>85%〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity23哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity24〔二〕、頭孢菌素類第一代頭孢菌素頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陽性球菌〔除外MRS、腸球菌〕有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；2.對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；3.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；4.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；5.不能透過血腦屏障；6.有一定腎毒性。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity25第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陽性球菌同第一代；2.對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；3.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；4.頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；5.用于預(yù)防手術(shù)切口感染6.腎毒性低。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity26第三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；2.對革蘭陰性桿菌〔腸桿菌科與非發(fā)酵菌〕作用強(qiáng)大；3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；4.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5.局部透過血腦屏障；6.無腎毒性。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity27第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；2.對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強(qiáng)；3.對超廣譜酶〔ESBLs〕仍不穩(wěn)定；4.可透過血腦屏障〔頭孢匹羅〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity28〔三〕、其他β內(nèi)酰胺類〔1〕頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；2.對腸桿菌科ESBLs株有效；3.對厭氧菌〔包括脆弱類桿菌〕有效；4.對銅綠假單胞菌耐藥；5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity29〔2〕碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。2.對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2.復(fù)數(shù)菌感染；3.需氧和厭氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity30〔3〕單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；2.對革蘭陽性球菌無效；3.過敏反響少；4.二重感染少；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity31〔4〕β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity321、阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；2、氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；3、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦〔本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用〕用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity33〔四〕、氟喹諾酮類萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；本卷須知1.孕婦、兒童及哺乳期防止應(yīng)用本類藥；2.耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3.交叉耐藥嚴(yán)重;4.可能引起過敏反響、心電圖QT間期延長及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響〔抽搐、神志改變等〕。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity35〔五〕、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點(diǎn)：1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物；2.對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，吸收完全，消化道反響少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；4.對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity36〔六〕、氨基苷類慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染；4.具有抗菌藥物后效應(yīng)〔PAE〕。

2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity37〔七〕、林可霉素類林可霉素、克林霉素藥理特點(diǎn)：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性；3.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；4.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity38〔八〕、磷霉素磷霉素鈣〔口服〕、磷霉素鈉〔靜注或靜滴〕藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)〔與β內(nèi)酰胺類比較〕。對葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性；2.與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；3.體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜；4.不良反響輕，一般不影響治療。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity39〔九〕、多肽類萬古霉素與去甲萬古霉素藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性；2.用于嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；3.替考拉寧不良反響較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥物。4.體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜；5.可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity40〔十〕、氯霉素藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌、氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用；2.易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。

2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity41〔十一〕、四環(huán)素類四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素〔強(qiáng)力霉素〕。藥理特點(diǎn)：1.近年來細(xì)菌〔常見革蘭陽性、陰性菌〕耐藥性趨于嚴(yán)重；2.對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用；3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。4.不良反響較多，肝、腎功能不全不宜選用；5.8歲以下兒童及孕婦防止使用。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity42〔十〕、抗厭氧菌藥甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；青霉素G大環(huán)內(nèi)酯類〔十二〕、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用 感染菌 首選藥物替代藥物念珠菌屬 兩性霉素B 酮康唑、氟康唑、咪康唑 兩性霉素B+氟孢嘧啶 隱球菌屬 兩性霉素B 氟康唑、咪康唑、酮康唑 兩性霉素B+氟孢嘧啶 曲菌屬 兩性霉素B 無可靠替代藥毛霉菌屬 兩性霉素B 無可靠替代藥組織孢漿菌屬 兩性霉素B 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬 兩性霉素B 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌 氟孢嘧啶 酮康唑、咪康唑等 氟孢嘧啶+兩性霉素B 申克孢子絲菌 碘劑〔碘化鉀〕 兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌 兩性霉素B 酮康唑、伊曲康唑等抗生素的耐藥機(jī)制2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity45隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性普遍存在，耐藥水平越來越高，多重耐藥菌感染日益突出；臨床療效降低，治療失??；住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加；不良反響增多，甚至引起藥源性疾病。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity46主要耐藥菌耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕耐青霉素肺炎鏈球菌〔PISP+PRSP〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity47產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株〔ESBLs〕大腸埃希菌克雷伯菌屬其他腸桿菌科細(xì)菌持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶菌株腸桿菌屬枸櫞酸菌屬沙雷菌屬等多重耐藥非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌等

2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity482003年湖北地區(qū)兒童臨床別離菌耐藥性監(jiān)測分析兒童組MRSA5%（21/420）MRCNS71.8%（546/760）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.5%（156/276）產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬56.3%（126/224）耐環(huán)丙大腸埃希菌25.9%（164/634）耐環(huán)丙銅綠假單腸菌1.6%（3/181）2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity492023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity502003年湖北地區(qū)兒童臨床別離菌耐藥性監(jiān)測分析兒童組MRSA5%（21/420）MRCNS71.8%（546/760）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.5%（156/276）產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬56.3%（126/224）耐環(huán)丙大腸埃希菌25.9%（164/634）耐環(huán)丙銅綠假單腸菌1.6%（3/181）2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity51六、合理選用抗菌素：〔一〕嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；經(jīng)驗＋病原學(xué)檢查＋療效比較〔二〕防止不良反響；過敏反響、肝腎毒性、神經(jīng)毒性反響等〔三〕防止濫用抗菌素；需注意：2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity521、各種病毒感染及無感染性疾病不用；只有合并細(xì)菌感染時才考慮使用。2、不提倡局部使用抗菌素；易發(fā)生過敏反應(yīng)，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。3、防止不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥；4、防止頻繁換藥；治療過程中，選藥得當(dāng)，劑量適宜，一般3~5天病人臨床病癥及檢驗指標(biāo)會見好轉(zhuǎn)，否那么可考慮調(diào)整修改給藥方案。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity535、關(guān)注藥物間的相互作用；同類抗菌素作用機(jī)制相同，抗菌譜與毒性作用相似，聯(lián)合應(yīng)用可增加毒性，不同類抗菌素對細(xì)菌作用受點(diǎn)相同，相互間可拮抗，應(yīng)當(dāng)防止。繁殖期殺菌藥和快速抑菌藥同時應(yīng)用具有拮抗作用，聯(lián)用時序調(diào)整好順序〔先殺后抑再殺〕，掌握好劑量。6、正確掌握首選與次選藥的關(guān)系；〔可參考1999年中華醫(yī)學(xué)會制定的“急性呼吸道感染抗生素使用指南〞〕7、劑量恰當(dāng)，療程充足；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity54七、聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：1、病因不明的嚴(yán)重感染或敗血癥；2、治療過程中發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；3、單一抗菌藥不能控制的混合感染；4、單一抗菌藥不能控制的細(xì)菌感染；5、長期用藥發(fā)生二重感染時；6、單一用藥毒性過高；7、某些抗菌藥不易到達(dá)感染部位。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity55八、臨床常見下呼吸道感染的病原學(xué)及治療治療原那么在感染病人所有的危險因素中,作為醫(yī)生可切實把握的就是抗生素的選擇。恰當(dāng)抗生素治療的延遲可能會降低患者的生存時機(jī)，選擇不當(dāng)那么可能增加病人死亡風(fēng)險。開始經(jīng)驗治療前，醫(yī)生應(yīng)了解特定感染部位最可能的致病菌以及特定環(huán)境下常見的致病菌。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity56CAP抗生素合理用藥的內(nèi)涵包括：抗生素的使用指征、藥品種類與劑量的選擇、給藥途徑與方法、聯(lián)合用藥及療程等。同時應(yīng)區(qū)分時間依耐性抗生素與濃度依耐性抗生素應(yīng)用的不同。

2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity57依藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)因素及殺菌活性、抗生素后效應(yīng)〔PAE〕的不同，可將抗生素分為3組：〔1〕濃度依耐性抗生素：其殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的上下，PAE較長，用藥方案是給予允許最大限度的藥物濃度，給藥間隔可較寬。如氨基糖苷類、奎偌酮類、甲硝唑類等。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity58〔2〕短PAE時間依耐性抗生素：其殺菌作用主要取決于血液及組織中藥物濃度超過MIC的時間，PAE短或無，半衰期短，多為1～3h，用藥方案應(yīng)為短間隔，一日屢次給藥。如幾乎所有的B內(nèi)酰胺類抗生素、胺曲南等?！矁H頭孢曲松半衰期為8h，可一日一次給藥〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity59〔3〕長PAE時間依耐性抗生素：其在劑量間隔期，即使藥物濃度低于MIC，該類藥物仍有抗菌活性，包括碳青霉烯類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity60時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議藥方法時間依賴抗菌藥（無PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長投藥間隔時間介于時間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity61〔一〕氣管、支氣管炎〔tracheo-bronchitis〕1、病原學(xué)：〔1〕病初以病毒為主：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等；〔2〕細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌及G－桿菌等；好發(fā)于并存有免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良、先天性呼吸道疾患〔支氣管肺發(fā)育不良等〕、小嬰兒及病程≥7天者；〔3〕支原體、衣原體。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity622、抗生素使用原那么：〔1〕病程＜7天者少有使用指征；〔2〕有上述病原學(xué)〔2〕所列情況者，經(jīng)驗性使用；〔3〕明確病原者，選用相應(yīng)敏感抗生素。3、療程：7～10天，支原體、衣原體感染者那么為2周以上。4、經(jīng)驗性選藥：首選青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素?？紤]或明確為百日咳桿菌或支原、衣原體感染者，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity63〔二〕毛細(xì)支氣管炎〔bronchiolitis〕 1、病原學(xué)：〔1〕以病毒為主，占90％：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒3、2、1型、呼腸病毒等；〔2〕、肺炎支、衣原體；〔3〕、混合型病原：兩種以上的病毒，病毒＋細(xì)菌等；2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity642、抗生素使用原那么：〔1〕無常規(guī)使用抗生素指征；〔2〕多呈自限性，臨床應(yīng)以對癥治療為主〔通暢氣道，適度濕化〕；3、抗生素使用指征為：〔1〕病情嚴(yán)重，病程≥7天者；〔2〕早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)不良者；〔3〕原有心、肺疾患者；〔4〕免疫功能缺陷者；〔5〕有明確細(xì)菌感染證據(jù)者；〔6〕有支、衣原體感染證據(jù)者；4、療程：5～10天，嚴(yán)重者或為MP、CP感染者，為2周或更長。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity655、經(jīng)驗性選藥：首選青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、或第一代頭孢，明確為MP、CP感染者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。病原體明確者選用相關(guān)敏感抗菌素。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity66〔三〕肺炎〔pneumonia〕1、病原學(xué)：〔1〕病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼腸病毒，偶見CMV、EBV、麻疹病毒等；〔2〕細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，偶見嗜肺軍團(tuán)菌、A族鏈球菌、厭氧菌等。〔3〕肺炎支原體、衣原體；〔4〕真菌及卡氏肺囊蟲：為特定高危人群肺炎的可能病原：早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)缺乏兒、惡性腫瘤、血液病、先天或后天繼發(fā)性免疫功能低下者，長期使用激素或免疫抑制劑、長期應(yīng)用廣譜抗生素者。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity672、抗生素使用原那么：分社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕及院內(nèi)獲得性肺炎〔HAP〕?！?〕CAP病原學(xué)：病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體。肺炎初期以病毒為主，細(xì)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌為主?！?〕HAP病原學(xué)：以病原復(fù)雜，細(xì)菌耐藥率高，混合感染多見為特點(diǎn)。除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌〔MSSA〕、MP、CP外，常見G－桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕、甲氧西林耐藥表葡菌〔MRSE〕、產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶及Esbls+酶耐藥菌、厭氧菌、嗜肺軍團(tuán)菌及卡氏肺囊孢子蟲、單皰病毒、水痘帶狀皰疹病毒、CMV等病原體。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity68〔3〕CAP經(jīng)驗性治療選藥：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。①輕—中度CAP：首選青霉素、氨芐青霉素或第一代頭孢類抗生素〔頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐等〕，考慮為MP、CP或百日咳桿菌感染者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity69②重度CAP：住院治療。示病情選用：方案A－“羥氨芐青霉素＋克拉維酸〞或“氨芐青霉素＋舒巴坦〞；方案B－“頭孢呋新〞或“頭孢曲松〞或“頭孢噻肟〞；方案C－“苯唑青霉素〞或“氯唑青霉素〞；〔適用于考慮MSSA、MSSE〕方案D－“大環(huán)內(nèi)酯類〞＋“頭孢曲松或頭孢噻肟〞；〔適用于高度疑心合并MP、CP感染者〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity70〔4〕HAP經(jīng)驗性選藥：輕—中度HAP：可選用上述方案A、B、C或D；輕—中度HAP伴有下述危險因素：如原有心肺根底疾患、惡性腫瘤、機(jī)械通氣、胸腹部手術(shù)后、昏迷伴吸入患兒、糖尿病、腎功能不全、長期ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等之一者，可選用以下方案之一：2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity71①方案E－方案A、B、C或D＋“克林霉素〞或“甲硝唑〞；〔適用于考慮存在厭氧菌感染者〕②方案F－“替卡西林＋克拉維酸〞或“哌拉西林＋他唑巴坦〞；〔適用于考慮假單胞菌感染者〕④方案G－“頭孢他啶〞或“頭孢哌酮〞或“頭孢哌酮＋舒巴坦〞或“頭孢吡肟〞；〔適用于考慮G－菌感染者〕⑤方案H－方案F或G＋“氨基糖苷類〞；〔適用于6歲以上或病情嚴(yán)重必須使用氨基糖苷類者〕⑥方案I－“亞胺培南〞或“美洛培南〞；〔適用于ESBLs陽性細(xì)菌感染者〕⑦方案J－方案F、G或I＋“萬古霉素〞；〔適用于考慮極重度HAP或MRSA、MRSE肺炎者〕2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity723、病原體明確者抗生素的選用：〔1〕肺炎鏈球菌：首選“青霉素G〞或“羥氨芐青霉素〞，次選“第一或第二代頭孢菌素〞，備選“頭孢曲松、頭孢噻肟或萬古霉素〞。青霉素高度耐藥或存在危險因素者，首選“頭孢曲松、頭孢噻肟〞或“萬古霉素〞。〔2〕流感嗜血桿菌：首選“羥氨芐青霉素＋克拉維酸〞或“氨芐青霉素＋舒巴坦〞，備選“第二或第三代頭孢菌素〞或“大環(huán)內(nèi)酯類〞?！?〕葡萄球菌：MSSA、MSSE首選“苯唑青霉素〞或“氯唑青霉素〞，備選第1、2代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選“萬古霉素〞或聯(lián)用利福平。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity73〔4〕卡他莫拉菌：首選“羥氨芐青霉素＋克拉維酸〞，備選第2或第3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類?！?〕腸桿菌科〔大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等〕：首選“頭孢曲松〞或“頭孢噻肟〞單用或聯(lián)用“丁胺卡那霉素〞，備選“替卡西林＋克拉維酸〞或“氨曲南〞或“亞胺培南〞或“第4代頭孢菌素〔頭孢吡肟〕〞或“慶大霉素〞?！?〕銅綠假單胞菌：首選“替卡西林＋克拉維酸〞或“哌拉西林＋他唑巴坦〞或“頭孢他啶“頭孢哌酮＋舒巴坦〞或“美洛培南〞或“頭孢吡肟〞，單用或聯(lián)用“氨基糖苷類〞，備選“氨基糖苷類＋氨曲南或亞胺培南〞。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity74〔7〕B族鏈球菌：首選“青霉素G〞或“羥氨芐青霉素〞或“氨芐青霉素〞〔劑量需加大〕。〔8〕百日咳桿菌、支原體、衣原體：首選“大環(huán)內(nèi)酯類〞?！?〕嗜肺軍團(tuán)菌：首選“大環(huán)內(nèi)酯類〞，嚴(yán)重者聯(lián)用“利福平〞。〔10〕厭氧菌：首選“青霉素G＋克林霉素或甲硝唑〞，或“羥氨芐青霉素＋克拉維酸〞或“氨芐青霉素＋舒巴坦〞?！?1〕真菌：首選“氟康唑〞，備選“二性霉素B、5－氟胞嘧啶、咪康唑、伊曲康唑〞2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity75九、危重感染時抗生素的選用原那么：1、經(jīng)驗治療必須選擇能覆蓋可能致病菌的2種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用；2、降階梯治療原那么。要求：〔1〕開始即使用廣譜抗生素以覆蓋可能的致病菌；〔2〕隨后〔48～72h〕應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更具針對性的抗生素。3、重視藥物副作用對疾病的不利影響。2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity76我科常用抗生素藥品名稱規(guī)格〔支〕常規(guī)用量價格〔元〕溶媒及要求青霉素(Penicillin)80wu15-25wu/kg/d0.50160wu0.90愛羅蘇(Amp.+Cloxa.)1.0g50-150mg/kg/d19.70安洛欣(Amp.+Cloxa.)0.5g50-150mg/kg/d9.60安美汀(Augmentin)0.6g30mg/kg/次q8h31.40NS(不宜肌注)東原安奇(Amoxi.+Clavu.)0.6g30mg/kg/次tid20.30NS(不宜肌注)阿樂欣(Azlocillin)1.0g75-100mg/kg/d24.70變態(tài)反響素質(zhì)者慎用2023/9/19Thechildren'shospitalofWuhanCity77特美汀(Timentin)3.2g80mg/kg/次q6-895.00弘威雷(噻吩)0.5g50-100mg/kg/d44.10達(dá)力欣(Cefuroxime)0.25g50-100mg/kg/d15.40三個月以下不宜西力欣(Zinacef)0.75g30-100mg/kg/d50.40優(yōu)樂欣0.25g50-100mg/kg/d15.60泛生舒復(fù)(曲松)(Cefin)1.0g20-80mg/kg/d62.60滴注時間>30min.特子社復(fù)(替唑)(Tezacef)1.0g20-80mg/kg/d39.70哮喘、蕁麻疹史慎用凱福隆(合)(Claforan)1.0g50-100mg/kg/d