產(chǎn)科表格化病歷模板

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附件產(chǎn)科表格化病歷模板優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）產(chǎn)科表格化病歷模板一、產(chǎn)科入院記錄病案號姓名：入院日期：年月日午時分病歷：---------全身檢查：--------年齡職業(yè)體溫脈搏血壓第一次產(chǎn)前檢查妊周產(chǎn)前檢查共次一般發(fā)育：營養(yǎng)：佳，中，劣妊次：末次月經(jīng)：表情合作：佳，中，劣產(chǎn)次：預(yù)產(chǎn)期：皮膚月經(jīng)周期天/天淋巴結(jié)：頭：入院主訴：眼耳鼻唇舌咽喉此次妊娠經(jīng)過牙頸：胸：乳房乳頭心肺腹肝脾腎：脊柱：肛門：會陰：四肢：腱反射接收產(chǎn)前宣傳有無浮腫既往生產(chǎn)史：產(chǎn)科檢查小產(chǎn)次早產(chǎn)次足月產(chǎn)次子宮底：胎位：末次生產(chǎn)日期胎心：先露：固定，半定，浮妊娠情況骨盆正常不正常分娩情況宮縮肛查產(chǎn)褥情況備注：現(xiàn)有子女：男人，女人既往史及其他手術(shù)異常情況：印象：注：以（一）代表正常。于適宜之項目上正方劃“√”號簽名二、催產(chǎn)素點滴記錄病案號姓名：年月日時間催產(chǎn)素濃度單位+/毫升滴數(shù)B·PP胎心宮縮宮口先露高低附注簽名強(qiáng)度持續(xù)/間隔三、住院待產(chǎn)檢查記錄姓名病案號日期時間血壓浮腫尿蛋白宮底胎位胎心先露底備注簽名四、分娩記錄姓名病案號年齡妊娠次數(shù)經(jīng)產(chǎn)次數(shù)血型產(chǎn)前檢查次數(shù)梅毒血清反應(yīng)現(xiàn)有子女人數(shù)子女既往妊娠史撮要末次經(jīng)期預(yù)產(chǎn)期骨盆測量棘間徑嵴間徑外前后徑外橫徑恥骨弓對角徑坐骨棘骨盆腔并發(fā)癥產(chǎn)前記錄特征住院后出診日期時間血壓體溫脈搏胎心胎兒大小宮縮胎位固定胎膜檢查先露高低宮口情形檢查者降縮開始時間破水時間入院處理產(chǎn)程經(jīng)過日期時間血壓體溫脈搏胎心宮縮肛陰子宮頸宮口胎膜先露部棘平線附注或處理檢查號收縮時間間隔產(chǎn)后時間棘平線--2--10+1+宮縮0無宮縮±未定+輕++中+++強(qiáng)血壓脈搏特注：五、分娩記錄姓名病案號陣縮開始血先露分娩記錄自然胎膜破裂年月日時分人工胎兒娩出年月日時分自然手術(shù)產(chǎn)式胎盤娩出年月日時分胎兒面自然機(jī)轉(zhuǎn)母體面手術(shù)子宮底：二程后三程后產(chǎn)后一小時會陰：撕裂切開宮頸出血量：實量估計總量毫升藥劑麻醉產(chǎn)程總程一程二程三程嬰兒住院號胎性別活產(chǎn)窒息分鐘死產(chǎn)臍帶眼阿氏記分身長厘米坐長厘米體重克頭徑：枕頦徑枕額徑枕下前囪徑并發(fā)癥手術(shù)雙頂骨徑小周徑肩胛圍輕輕輕兒頭：塑形重疊水腫重重重異常及并發(fā)癥胎盤重量克大小厘米臍帶：長厘米附著異常附注羊水量毫升注：特殊或應(yīng)加注意者用紅筆記錄，其余一律用藍(lán)筆簽名：六、產(chǎn)后記錄姓名病案號日期產(chǎn)后日數(shù)乳腺子宮底高度惡露會陰附注簽名乳量漲度乳頭質(zhì)量乳量：++充足+足±不足七、產(chǎn)科出院記錄姓名病案號入院日期出院日期預(yù)產(chǎn)期分娩日期年齡妊次產(chǎn)次入院主訴產(chǎn)前異常情況（包括治療經(jīng)過）：入院后待產(chǎn)情況臨產(chǎn)異常情況分娩情況：順產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)：麻醉手術(shù)指征：產(chǎn)式會陰情況切開撕裂其他異常情況嬰兒出生情況嬰兒出院情況產(chǎn)后情況子宮復(fù)舊會陰乳房其他主要化驗結(jié)果手術(shù)出院醫(yī)囑：產(chǎn)后隨診日期：計劃生育宣教：方法介紹掌握程度處方：出院診斷：1.2.3.簽名：日期：2021年版《病歷書寫基本規(guī)范》使用表格一、《病危通知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別2、排版成一個頁面二、《使用自費藥品和醫(yī)用耗材知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫），修改為《使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材知情同意書》1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別三、《自動出院或轉(zhuǎn)院告知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別四、《輸血/血液制品治療知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別五、《授權(quán)委托書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別六、《手術(shù)安全核查表》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別七《手術(shù)風(fēng)險評估表》（醫(yī)院公用大模板庫）修改填加八、《麻醉術(shù)前訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加九、《麻醉術(shù)后訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十、《麻醉記錄》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十一、《手術(shù)護(hù)理記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十二、《手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單》(醫(yī)院公用大模板庫)填加以下所附表為模板中沒有的平山縣人民醫(yī)院手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單姓名：性別：年齡：科室：床號:病案號患者手術(shù)前交接記錄：（由病房當(dāng)班護(hù)士與接手術(shù)護(hù)士當(dāng)面核對）1、身份確認(rèn)：患者姓名□病歷核實□腕帶核實□手術(shù)部位標(biāo)識核實2、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ3、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它4、靜脈輸液：□無□有□與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否5、胃管：□無□有□開放□夾閉6、尿管：□無□有□開放□夾閉7、引流管:□無□有名稱狀況8、皮膚粘膜：□完整□有傷口□有壓瘡部位：大?。?、所帶物品：□病歷□影像資料張□藥品：名稱/數(shù)量其它10、確認(rèn)事項：□術(shù)前給藥□禁食水□更換病員服□無活動義齒□非月經(jīng)期□取下貴重物品病房護(hù)士簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：年月日時分患者手術(shù)后交接記錄：（由手術(shù)室護(hù)士與接收科室當(dāng)班護(hù)士當(dāng)面交接）1、接收科室：□復(fù)蘇室□ICU□病房2、身份確認(rèn)：患者姓名□腕帶□病歷3、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ4、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它5、靜脈輸液：□無□有與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否6、止痛泵：□無□有□與液路連接通暢：□是□否7、人工氣道：□無□有□插管□切開狀態(tài)：□正?！趺摮?、胃管：□無□有□開放□夾閉9、尿管：□無□有□開放□夾閉10、引流管：□無□有名稱狀況/數(shù)量11、切口敷料：□整潔□異常描述：12、皮膚情況：□正?！鯄杭t□破損部位：大小：13、所帶物品：□病歷□影像資料張□剩余藥品：名稱/數(shù)量□衣物手術(shù)室護(hù)士簽名：接收科室護(hù)士簽名：年月日時分平山縣人民醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)日期年月日科別床號姓名性別年齡病案號手術(shù)間：入室時間：時分術(shù)前診斷：擬行手術(shù)：實施手術(shù)：器械敷料清點紗布紗墊腦棉直角鉗腎蒂鉗心耳鉗膽囊鉗膽管鉗宮頸鉗牽開鉗合攏器咬骨鉗洗手護(hù)士簽字：巡回護(hù)士簽字：平山縣人民醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）科室床號姓名性別年齡病案號1.手術(shù)切口清潔度麻醉分級（ASA）手術(shù)持續(xù)時間Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）01級：正常健康0T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙2級：輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限0T2：完成手術(shù)，超過3小時1Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）03級：重度系統(tǒng)性疾病，功能部分受限1隨訪：術(shù)后7天切口愈合與感染情況1.切口甲級愈合：是否2.切口感染__淺層感染是否深層感染是否3.其他說明：在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤后，分值相加即可完成上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。4級：重度系統(tǒng)性疾病，隨時存在生命危險（喪失生活能力）15級：無論手術(shù)與否，都會在24小時內(nèi)死亡1Ⅲ類手術(shù)切口（清潔—污染手術(shù)）16級：腦死亡患者，正在接受供體器官摘除手術(shù)1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的傷口4.手術(shù)類別1.淺層組織手術(shù)□Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)□嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管3.器官手術(shù)□4.腔隙手術(shù)□急診手術(shù)□手術(shù)醫(yī)師簽名麻醉醫(yī)師簽名巡回護(hù)士簽名手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔度（—分）+麻醉ASA分級（—分）+手術(shù)持續(xù)時間（—分）=分NNIS分級0-□1-□2-□3-□100200300400