疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度

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疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷,疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征.根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、《癌癥疼痛診療規(guī)范（2021年版)》等標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂疼痛的護(hù)理評(píng)估與記錄規(guī)范。疼痛評(píng)估方法1、數(shù)字分級(jí)法(NRS）：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。用0—10代表不同程度的疼痛,按照疼痛對(duì)應(yīng)數(shù)字將疼痛程度分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3）、中度疼痛（4—6)、重度疼痛（7—10）。疼痛評(píng)估流程患者疼痛初篩評(píng)估診斷治療、教育再評(píng)估相應(yīng)檢查心理輔導(dǎo)疼痛處理與記錄疼痛處理1、對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)士在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)所有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評(píng)估,住院病人至疼痛消失或出院為止。2、對(duì)于產(chǎn)婦的疼痛由護(hù)士觀察和評(píng)估記錄,分娩時(shí)正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)的處理.3、護(hù)士對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)1—6分（輕度-—較重度）的疼痛病人，要在1小時(shí)內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于7分以上的疼痛（重度以上），護(hù)士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內(nèi)進(jìn)行處理.(二）疼痛記錄1、無痛（0分)：每天評(píng)1次。2、輕度疼痛（1-3分）：每天評(píng)1次.3、中度疼痛（4-6分）：每天評(píng)2次，連續(xù)3天至0—3分改每天1次。4、重度疼痛（≥7分）:每班評(píng)1次，連續(xù)3天至0—3分改每天1次.（三)疼痛書寫要求1、疼痛評(píng)估后將分?jǐn)?shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。2、疼痛評(píng)分在0-6分內(nèi)的不用記錄護(hù)理記錄單,疼痛評(píng)分≥7分和使用麻醉止痛劑的需書寫護(hù)理記錄單.3、護(hù)理記錄要求：每班記錄1次,記錄疼痛評(píng)分、部位、時(shí)間、疼痛性質(zhì)、治療和護(hù)理措施。60分鐘內(nèi)對(duì)治療和護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應(yīng).護(hù)理部2021年11月制訂住院患者生活自理能力評(píng)估管理要求為了提高護(hù)理工作質(zhì)量,使護(hù)理工作更能滿足住院患者的實(shí)際需要。根據(jù)《2021版分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，我院設(shè)計(jì)使用了《住院患者生活自理能力評(píng)價(jià)表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進(jìn)一步規(guī)范評(píng)估的準(zhǔn)確性和實(shí)效性，特制定以下管理要求.1、護(hù)士在入院后4小時(shí)內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果告知管床醫(yī)生,按要求標(biāo)記護(hù)理級(jí)別.2、患者生活自理能力評(píng)估規(guī)定:程度分值評(píng)分時(shí)間危重患者有醫(yī)囑每天1次重度依賴0—40分每3天1次中度依賴41-60分每3天1次輕度依賴61—99分每周1次無需依賴100分不續(xù)評(píng)3、患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。護(hù)理部2021年11月制訂疼痛科質(zhì)量與安全管理工作制度在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn).在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。針對(duì)我科情況，特制定以下制度：1.門診醫(yī)師制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制.(2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確.（4）合理檢查,申請(qǐng)單書寫規(guī)范.（5）具體用藥在病歷中記載.（6）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。(8）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（9）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收住院.（10)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。2。病區(qū)監(jiān)控制度：（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理.（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng).(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào).（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告(11)病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3。三級(jí)醫(yī)師審核制度：（1)高級(jí)醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo).(2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng).（3）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情.（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名.（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥.（8)微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術(shù)或脊柱手術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10)對(duì)于在微創(chuàng)介入治療、脊柱手術(shù)或神經(jīng)毀損手術(shù)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例,應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師與科主任,并爭(zhēng)取時(shí)間積極正確地實(shí)施搶救預(yù)案，將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。4。疑難病例討論制度：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。（2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及其診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法.（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確使用各類抗生素和鎮(zhèn)痛用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。病區(qū)護(hù)理文件管理制度1。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷基本書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療文件管理。護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)療文件的管理，主班護(hù)士負(fù)責(zé)具體整理保管工作，各班醫(yī)護(hù)人員均需按照管理要求執(zhí)行。2。住院病人的醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷中各種表格應(yīng)按規(guī)定順序排列整齊，要求記錄及時(shí)據(jù)實(shí)、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。3.病人不得擅自翻閱和帶病