醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)課件：第十章 病人心理

第十章病人心理

疾病是有性別的，疾病也是有品位的。你是老板，你可以得高血壓心臟病糖尿病，那是富貴病，是豪華享受的同義詞，你不丟人。但是你不能得肝炎。得了肝炎，人們立刻會(huì)想到你身份不高，經(jīng)常在路邊大排檔吃飯，你才得了傳染病。如果你得了性病，那倒沒什么，只要不是艾滋病，男人們都可一笑了之。可是，我得了女人的病。如果告訴別人，在應(yīng)該收獲同情和關(guān)切的時(shí)候，我將成為人們茶余飯后解悶的奇聞。我不和病友交談，除了和醫(yī)生護(hù)士說幾句話，我都面壁而臥。在醫(yī)生走后，我會(huì)用一條干毛巾敷在額頭上，蓋住眼簾。我并不覺得自己流淚，但那條毛巾會(huì)慢慢變濕。我也不動(dòng)，讓風(fēng)和自己呼出的氣，再把毛巾晾干……每半年一次的化療，切割著我的生活。我預(yù)感到自己要崩潰了。我想到了死。我知道，這就是我最終的選擇了。我搜集了有關(guān)的資料，成了一個(gè)自殺問題專家。我決定自我爆炸，把炸藥捧在胸前，如五馬分尸一樣支離破碎，沒有人會(huì)知道我曾得過這樣的病。我選擇了一家狗肉館作為最后的葬身之地。第一節(jié)病人心理概述

一、病人概念與病人角色(一)病人病感（illness)是個(gè)體患病的主觀體驗(yàn)。往往表現(xiàn)為各種軀體或心理不適，疾病早期或病情輕微時(shí)，可以沒有病感。有求醫(yī)行為的個(gè)體≠病人。病人:患有各種軀體疾病包括生理功能障礙、心理障礙或精神性疾病的個(gè)體，不論其求醫(yī)與否，均統(tǒng)稱為病人。（二）病人角色1.角色理論(socialrole)社會(huì)角色指的是與個(gè)體的社會(huì)地位和身份相一致的行為模式、心理狀態(tài)及相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。角色期望是指社會(huì)、他人或自我對(duì)某社會(huì)角色所應(yīng)具有的一組心理行為特征的期望，擔(dān)當(dāng)某一角色的人應(yīng)該符合他人或社會(huì)對(duì)該角色的要求，否則就會(huì)被認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?。（二）病人角色角色扮演是指行為者根?jù)自我對(duì)各種社會(huì)角色觀念的理解，按照他人或社會(huì)的期望采取的實(shí)際行為。個(gè)體在社會(huì)活動(dòng)中扮演多種角色，其行為應(yīng)隨時(shí)間和環(huán)境的不同而進(jìn)行調(diào)整，這就是角色轉(zhuǎn)換。角色沖突是指當(dāng)個(gè)體的角色行為與角色期待產(chǎn)生不協(xié)調(diào)狀態(tài)時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)。2.病人角色(patientrole)又稱病人身份，是一種特殊的社會(huì)角色，是處于患病狀態(tài)中同時(shí)有求醫(yī)的要求和醫(yī)療行為的社會(huì)角色。病人角色四要素:①從常規(guī)的社會(huì)角色中解脫出來，減輕或免除原有的責(zé)任和義務(wù)。②對(duì)陷入疾病狀態(tài)沒有責(zé)任。③負(fù)有恢復(fù)健康的責(zé)任。④負(fù)有尋求醫(yī)療協(xié)助的責(zé)任。3.病人角色的權(quán)利和義務(wù)病人角色的權(quán)利：①享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利;②享有被尊重、被了解的權(quán)利;③享有對(duì)疾病診治的知情同意權(quán);④享有保守個(gè)人秘密的權(quán)利;⑤享有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利;⑥享有免除病前社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。3.病人角色的權(quán)利和義務(wù)病人角色的義務(wù):①及時(shí)就醫(yī)，爭取早日康復(fù);②尋求有效的醫(yī)療幫助，遵守醫(yī)囑;③遵守醫(yī)療服務(wù)部門的各項(xiàng)規(guī)章制度，支付醫(yī)療費(fèi)用;④病人要和醫(yī)護(hù)人員合作，配合診治護(hù)理工作。4.病人角色的轉(zhuǎn)換和適應(yīng)角色適應(yīng)(roleadoption)是指病人與病人角色的期望基本符合。病人角色適應(yīng)不良(rolemaladjustment)是指病人不能順利地完成角色轉(zhuǎn)變的過程。會(huì)引起一系列的負(fù)性心理反應(yīng)，包括恐懼、焦慮、易激惹、自責(zé)、抑郁等，甚至絕望的行為表現(xiàn)。常見的角色適應(yīng)不良(1)角色行為缺如(rolescarcity):病人未能進(jìn)入病人角色，不承認(rèn)自己是病人。(2)角色行為沖突(roleconflict)：當(dāng)多種社會(huì)地位和多種角色集于一人時(shí)，在其自身內(nèi)部產(chǎn)生的沖突。(3)角色行為減退(rolereduction）:個(gè)體進(jìn)人病人角色后，由于某種原因又重新承擔(dān)起本應(yīng)免除的社會(huì)角色的責(zé)任，放棄了病人角色去承擔(dān)其他角色的活動(dòng)。常見的角色適應(yīng)不良(4)角色行為強(qiáng)化(roleintensification):軀體康復(fù)，個(gè)體“安于”病人角色的現(xiàn)狀。(5)角色行為異常:病人無法承受患病的挫折和壓力，對(duì)病人角色厭倦、悲觀、絕望，而導(dǎo)致行為異常。表現(xiàn)絕望，冷漠，拒絕治療，直至以自殺手段來解脫病痛之苦；對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生攻擊性行為。多見于慢性病長期住院病人或治療困難的病人。5.影響病人角色適應(yīng)的因素許多因素影響病人角色的適應(yīng)，如病人的年齡、文化背景、自身的經(jīng)歷和社會(huì)環(huán)境等都會(huì)影響到病人的角色適應(yīng)。疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度對(duì)病人是一種約束。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助病人完成從正常人角色向病人角色的轉(zhuǎn)換；病人康復(fù)后，要幫助病人從病人角色向正常人角色的轉(zhuǎn)換。二、病人的求醫(yī)與遵醫(yī)行為1.求醫(yī)行為的類型主動(dòng)求醫(yī)行為：通常的求醫(yī)行為。被動(dòng)求醫(yī)行為；病人無法和無能力作出求醫(yī)決定和實(shí)施求醫(yī)行為，由第三者幫助代為求醫(yī)的行為，如嬰幼兒病人，昏迷病人。強(qiáng)制求醫(yī)行為：公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或病人的監(jiān)護(hù)人為了維護(hù)人群或病人的健康和安全而給予強(qiáng)制性治療的行為，主要是有嚴(yán)重危害的傳染性疾病和精神病病人。2.求醫(yī)行為的原因(1)生理性原因：病人主觀感受到身體不適或疼痛難忍而求醫(yī)。(2)心理性原因：生活事件導(dǎo)致負(fù)性心理反應(yīng)和精神痛苦而求醫(yī)。(3)社會(huì)性原因：疾病對(duì)社會(huì)產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)的或潛在的危害而求醫(yī)，如傳染性疾病、性病等。3.影響求醫(yī)行為的因素(1)年齡:嬰幼兒和兒童相對(duì)較多；青壯年相對(duì)減少；老年人相應(yīng)增加。(2)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平:主要是指病人對(duì)疾病性質(zhì)和嚴(yán)重程度等方面的認(rèn)識(shí)。(3)個(gè)性因素:敏感多疑相對(duì)較多；孤僻、獨(dú)立性較強(qiáng)的相對(duì)較少。(4)文化教育程度:高文化水平的人較高。(5)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況:經(jīng)濟(jì)富裕、社會(huì)地位高的人較高。

（二）遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為指病人遵從醫(yī)務(wù)人員開列的處方和遵照進(jìn)行檢查、治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的行為。影響遵醫(yī)行為的因素：(1)病人對(duì)醫(yī)生的信任和滿意程度。(2)疾病種類、嚴(yán)重程度及病人的就醫(yī)方式。(3)病人的主觀愿望和治療措施的吻合程度。(4)病人對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的理解和記憶及治療方式的復(fù)雜程度。三、病人的心理需要1.患病期間的生存需要2.患病期間的安全需要3.社會(huì)聯(lián)系和交往的需要4.患病期間尊重的需要5.患病時(shí)的自我成就需要

乳房病了，你必得暴露自己。赤身裸體在素不相識(shí)的男人面前，尊嚴(yán)和羞澀被擊的粉碎。我碰上醫(yī)學(xué)院學(xué)生實(shí)習(xí)。教授說，這是不典型的腫瘤，你們都過來摸摸，體會(huì)一下手感。不管技術(shù)怎么進(jìn)步，手感還是第一重要的。我當(dāng)時(shí)躺在診床上，露著胸。那幫學(xué)生跟蒼蠅似的蹤了過來，呼啦這么一圍，我立馬就看不到天花板了。老教授的手法不錯(cuò)，摸的挺準(zhǔn)，那些學(xué)生就差太遠(yuǎn)了，手勁又重又粗，指甲上還帶著倒刺，摸的我先麻后痛。我知道醫(yī)生不是流氓，摸的時(shí)間再長，也是醫(yī)學(xué)需要，可我實(shí)在忍不住了，說，大夫，我要回家。教授說，你等著吧。自己的小命掐在人家手里，不得不低頭啊。有個(gè)學(xué)生使蠻勁摸，簡直要把那塊癌瘤從肋骨上摳出來。我的眼淚滴下來，躺著，水一串串地流到耳朵里，耳朵灌滿了，就流到脖子和后背。我快昏過去了，乳房不再是屬于我的，是屬于教授和所有的醫(yī)學(xué)生。那天在診床上受的折磨，讓我一想起來，就覺得活著太沒意思了。醫(yī)生對(duì)病人缺少起碼的尊重和感激，你聽到過一個(gè)醫(yī)生對(duì)病人說過感激的話嗎？說我感謝你讓我練了手，讓我增長了知識(shí)。第二節(jié)病人的一般心理特征與基本干預(yù)方法一、病人的一般心理特征(一)認(rèn)知活動(dòng)特征1.感知覺異常：指向性、選擇性、敏感性及范圍都發(fā)生了變化。2.記憶和思維能力受損(二)情緒特征：焦慮；抑郁；憤怒(三)意志行為特點(diǎn)：主動(dòng)性下降和退行(四)病人的個(gè)性改變

得了病，人就特別敏感。醫(yī)生對(duì)我說，你怕什么？就說是癌癥吧，也是癌癥里面最輕的一種！我氣的不行。這叫什么話？乳腺癌就不是癌癥了嗎？看了我的X光片子，他又伸手打開我的襯衣，不由分說地就摸起來，根本不管旁邊站著多少人，是男人還是女人。幾把之后，他說，惡性的。我說，您這么肯定？他說，如果不相信，就不用找我。我信不過他！看不起他！以為有了病不要緊，我們還有醫(yī)生。可我看了這樣的醫(yī)生之后，我喪失了對(duì)醫(yī)院的信任，我變成了諱疾忌醫(yī)。

二、病人心理問題的基本干預(yù)方法(一)支持療法(二)認(rèn)知治療(三)行為治療技術(shù)(四)健康教育和咨詢第三節(jié)各類病人的心理特征

一、不同病期病人的心理特征(一)急性期病人的心理特點(diǎn)1.情緒反應(yīng)：(1)焦慮；(2)恐懼2.行為反應(yīng)：行為退化(二)慢性病病人的心理特征1.慢性病病人的心理反應(yīng)(1)主觀感覺異常(2)情緒反應(yīng)：否認(rèn)，焦慮，抑郁(3)病人角色強(qiáng)化(4)藥物依賴和拒藥心理

當(dāng)卜珍琪看到檢驗(yàn)報(bào)告的那一瞬，天旋地轉(zhuǎn)……她欲哭無淚，不知道能和誰說說心里話。她不愿讓任何人知道她的困境，但悲哀又是如此深重而寬廣。悲哀入腸，化作劇毒，能把肝膽擊穿，她一生的規(guī)劃就都?xì)Я?。她要借助外力，粉碎了悲哀和混亂，自己才有一線生機(jī)。2.慢性病病人的自我概念自我概念是指個(gè)體對(duì)其自身品質(zhì)和特性的相對(duì)穩(wěn)定的看法，是對(duì)自身生活的自我評(píng)價(jià)的總和，包括身體意象、成就、社會(huì)功能和個(gè)人隱私。(1)軀體自我：身體意象是對(duì)個(gè)體軀體功能和形象的察覺和評(píng)價(jià)。病人明顯下降。(2)成就自我(3)社會(huì)自我(4)私人自我3.慢性病病人的干預(yù)(1)藥物干預(yù):主要目標(biāo)是抑郁癥。(2)個(gè)體心理治療①支持性心理治療②情緒管理③認(rèn)知行為治療(3)病人教育(4)放松、應(yīng)激管理和鍛煉(5)社會(huì)支持(三)康復(fù)期病人心理問題及干預(yù)臨床康復(fù)分:①功能訓(xùn)練:保存和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、感知、語言功能及日常生活能力;②整體康復(fù):器官功能障礙得到恢復(fù)，而且從生理、心理和社會(huì)功能方面進(jìn)行全面的、整體的康復(fù);③重返社會(huì):以健康的心理和改善的軀體功能適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，履行社會(huì)職責(zé)。其中心理行為的康復(fù)具有重大的社會(huì)意義。1.康復(fù)期的心理問題(1)錯(cuò)誤認(rèn)知：①否認(rèn)；②認(rèn)同延遲；③失能評(píng)價(jià)(2)不良情緒：焦慮；抑郁；憤怒(3)不健全人格：孤僻和自卑2.傷殘病人康復(fù)期心理問題的干預(yù)(1)培養(yǎng)積極的情緒狀態(tài)(2)動(dòng)員心理的代償功能(3)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知(4)康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的心理效應(yīng)①能分散個(gè)體對(duì)焦慮的注意;②能對(duì)抗焦慮癥狀的知覺過程;③促進(jìn)對(duì)引起焦慮癥狀的原因進(jìn)行再評(píng)價(jià)。(5)各種積極的社會(huì)因索都有利于康復(fù)二、臨終病人的心理特征“臨終”指死亡過程的瀕死期，對(duì)病人來說，這是充滿痛苦、遺憾和恐懼的過程。Ross認(rèn)為，臨近死亡病人的心理活動(dòng)經(jīng)歷：1.否認(rèn)期2.憤怒期：可指向他人或自身3.協(xié)議期4.抑郁期5.接受期（二）臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷以提高病人臨終階段的生命質(zhì)量為宗旨，體現(xiàn)了對(duì)人的生命價(jià)值的尊重。臨終關(guān)懷包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)等多方面的內(nèi)容，要求醫(yī)護(hù)人員用科學(xué)的方法、高超精湛的臨床治療和護(hù)理手段，最大限度地幫助病人減輕痛苦，提高臨終病人的生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量，平靜而有尊嚴(yán)地離開人世所以。三、手術(shù)病人的心理問題和干預(yù)(一)手術(shù)前心理反應(yīng)1.手術(shù)前焦慮(preoperativeanxiety）2.手術(shù)前焦慮反應(yīng)的原因:①病人對(duì)手術(shù)的安全性缺乏了解。②手術(shù)前的心理準(zhǔn)備不足，常不能對(duì)手術(shù)作出客觀分析和評(píng)價(jià)，擔(dān)心手術(shù)效果。③對(duì)醫(yī)務(wù)人員過分挑剔，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的年齡、技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)焦慮④對(duì)手術(shù)疼痛的恐懼。⑤過去的經(jīng)驗(yàn)。過住院或手術(shù)的負(fù)面經(jīng)歷。影響病人術(shù)前焦慮反應(yīng)程度的因素：年齡小，女病人，文化程度高，性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定，既往有心理創(chuàng)傷，家庭關(guān)系差，經(jīng)濟(jì)困難以及將來的工作和學(xué)習(xí)的難安排等。3.手術(shù)前焦慮對(duì)手術(shù)的影響：焦慮的病人麻醉效果不佳，疼痛劇烈；術(shù)后病人自我感覺欠佳；術(shù)后恢復(fù)緩慢。(二)手術(shù)后病人心理反應(yīng)的特點(diǎn)1.手術(shù)后常見的心理障礙有(l)術(shù)后意識(shí)障礙(2)術(shù)后精神疾病復(fù)發(fā)(3)術(shù)后抑郁狀態(tài)：喪失感導(dǎo)致，如乳癌術(shù)。(4)術(shù)前焦慮水平高的病人，一般術(shù)后仍維持較高水平的心身反應(yīng)。

我覺得自己不是個(gè)女孩了，我變成了不男不女的怪物。我身體的制高點(diǎn)，我的驕傲，我的愛情和沒來得及享受的幸福，就隨著喀嚓一刀，變成可怕的深淵。女人之所以被成為女人，是因?yàn)樗裏o比美妙的曲線和這個(gè)曲線的功能，它不僅是外在的，更是內(nèi)在的。當(dāng)它被損毀之后，我的尊嚴(yán)和勇氣，也一起被埋葬了?；熀?，油黑的長發(fā)，在一周內(nèi)脫清，露出白生生的頭皮，摸上去好像煮軟了的乒乓球，富有可怕的彈性。很多女人，在手術(shù)當(dāng)時(shí)，尚屬堅(jiān)強(qiáng)。當(dāng)秀發(fā)如腐草連根脫落，只剩下錚亮禿頂?shù)臅r(shí)候，最殘忍的心理刑罰才剛剛開始，很多病人尋死覓活。失去了一個(gè)乳房，已經(jīng)不是女人，現(xiàn)在又失去了頭發(fā)，連男人也不是了。喪失了頭發(fā)保溫功能的腦殼，清醒到痛楚。頭發(fā)的重量，已被每個(gè)人納入了大腦的重量，此刻一旦消失，腦子就被挖空了一部分，周云若覺得自己傻了一半。2.術(shù)后病人心理反應(yīng)的影響因素(1)對(duì)手術(shù)的恢復(fù)過程缺乏了解，對(duì)手術(shù)結(jié)果的期望不切實(shí)際

(2)病人與醫(yī)護(hù)人員之間缺乏有效的溝通、病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任下降，降低了治療的依從性。(3)情緒不穩(wěn)定、焦慮反應(yīng)過高或過低以及抑郁情緒等(4)治療和康復(fù)的動(dòng)機(jī)不足，缺乏自信心。(三)手術(shù)病人心理問題的干預(yù)1.心理支持與指導(dǎo)2.行為控制技術(shù)四、癌癥病人的心理問題和干預(yù)

(一)癌癥病人常見的心理變化治療的副反應(yīng)常會(huì)構(gòu)成心理沖擊。如脫發(fā)手術(shù)切除某個(gè)器官或造成病人體像的改變，如截肢等都可構(gòu)成心理創(chuàng)傷，產(chǎn)生自卑、悲觀和抑郁的情緒。(二)癌癥病人心理問題的干預(yù)1.告訴病人真實(shí)的信息2.糾正病人對(duì)癌癥的錯(cuò)誤認(rèn)知3.處理病人的情緒問題4.減輕疼痛5.重建健康的生活方式五、器官移植病人的心理問題和干預(yù)(一)器官移植病人的心理變化1.異體物質(zhì)期