醫(yī)療護理培訓(xùn)課件：肺栓塞護理查房

肺栓塞護理查房PULMONARYEMBOLISMNURSINGROUNDS肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱講述人：某某某時間：20XX.XX.XX目錄CONTENTSPart01肺栓塞基本概念Part05肺栓塞的護理Part04肺栓塞的治療Part03臨床表現(xiàn)與檢查Part02發(fā)病機制與病因Part06病情匯報Part07健康指導(dǎo)肺栓塞基本概念BASICCONCEPTSOFPULMONARYEMBOLISMPart01肺栓塞基本概念通氣/血流比例失調(diào)

肺不張肺梗死對呼吸功能的影響影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血對循環(huán)功能的影響肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺栓塞包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型(即通常所稱肺栓塞)發(fā)病機制與病因PATHOGENESISANDETIOLOGYPart02肺栓塞病理生理——呼吸生理嚴重低氧血癥通氣/血流比值失調(diào)生理死腔增大表面活性物質(zhì)減少通氣受限肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理——血流動力學(xué)肺栓塞病理生理——神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2

|5-HT|組胺內(nèi)皮素-1

|FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體肺動脈高壓加重血管通透性增加呼吸困難加重心率加快等刺激肺栓塞的病因其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞意外事故造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞下肢和盆腔血栓心臟病其他妊娠和分娩腫瘤肺栓塞的高危人群40歲以上，肥胖或有血脂異?；颊撸ù嘶颊呔哂校╅L時間操作電腦者或者預(yù)期要長時間坐火車、飛機、汽車者（時間超過6小時）長期臥床或需要制動人群急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者孕產(chǎn)婦，腫瘤，急性心梗及心功能不全患者患有腎病綜合征的兒童臨床表現(xiàn)與檢查CLINICALMANIFESTATIONSANDEXAMINATIONSPart03肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞癥狀不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽PART01肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。PART02深靜脈血栓形成表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。PART03肺栓塞臨床表現(xiàn)——PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）肺栓塞檢查——實驗室檢查動脈血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除肺栓塞檢查——影像學(xué)檢查X線胸片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈段膨隆肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s

隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征右心室增大肺栓塞檢查——影像學(xué)檢查及其他檢查PART01PART03PART02PART04PART05PART06放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。肺栓塞的治療TREATMENTOFPULMONARYEMBOLISMPart04肺栓塞的治療——PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺肺栓塞的治療——抗凝治療常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據(jù)體重給藥每日1～2次，需使用5～10天低分子肝素活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。抗凝的禁忌癥靜脈：2000～5000IU或

80IU/kg靜注繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h普通肝素普通肝素（UFH）低分子肝（LMWH）華法林（口服）抗凝藥物肺栓塞的治療——抗凝治療華法林使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達2～3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生肺栓塞的治療——溶栓治療：：：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行時機選擇大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓適應(yīng)證活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證(包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。禁忌證肺栓塞的治療——常用溶栓藥物負荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h尿激酶(UK）負荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h鏈激酶(SK)50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)肺栓塞的治療——溶栓治療并發(fā)癥最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％其它副作用有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等肺栓塞的護理NURSINGCAREFORPULMONARYEMBOLISMPart05肺栓塞的護理評估患者老年女性01喘累，有高血壓病史輔助檢查示02血糖，血脂，肝功，凝血試驗:血漿D-二聚體，胸部CT，動脈血氣異常缺乏知識03患者缺乏相關(guān)疾病知識患者擔心04患者擔心疾病的預(yù)后有焦慮情緒積極配合治療05家屬對其關(guān)心愿意積極配合治療肺栓塞的護理診斷/問題有受傷危險出血與抗凝治療有關(guān)07焦慮焦慮與突發(fā)的嚴重呼吸困難、擔心疾病預(yù)后有關(guān)06活動活動無耐力05血脂血糖血脂血糖異常04心輸出量心輸出量減少03氣體受阻氣體交換受阻02潛在并發(fā)癥重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。01肺栓塞的護理措施休息患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝前提下需絕對臥床2~3周。一般護理給氧患者有呼吸困難時應(yīng)立即給氧治療，流量3~4升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢飲食給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化飲食。生活與心理護理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感肺栓塞的護理措施病情觀察嚴密觀察病情變化監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。肺栓塞的護理措施抗凝與溶栓治療的護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。肺栓塞的護理措施用藥護理按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險因素急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護理按需給予強心劑，限制水鈉攝入。肺栓塞病情匯報REPORTONTHECONDITIONOFPULMONARYEMBOLISMPart06肺栓塞病情匯報黃某，女，70歲，于2015.2.15.入院主

訴：反復(fù)雙下肢水腫1月，喘累3天門診以喘累待查，收入院步入病房，神志清楚，測T:36.4℃P:74次/分R:18BP:128mmHg/78mmHg，患者入院后于2016.2.16行胸部CT檢查、肺動脈血管成像示：左右肺動脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動脈及冠狀動脈硬化。胸椎退行性改變。診斷為肺栓塞。醫(yī)囑：一級護理，病危，吸氧，絕對臥床休息，醫(yī)囑予以降脂，抗凝等對癥治療。案例肺栓塞病情匯報01030204皮下注射克賽既往史既往有雙膝骨關(guān)節(jié)病史。既往行闌尾切除術(shù)及剖腹產(chǎn)手術(shù)史。靜脈輸入疏血通，前列地爾，環(huán)流腺苷口服華法林，阿托伐他訂博蘇，呋塞米，螺內(nèi)酯肺栓塞病情匯報輔助檢查凝血試驗血漿D-二聚體(D-Dimer)測定2.90mg/L↑。腎功肌酐85.0umol/L↑空腹血糖：7.82mmol/L↑血脂總膽固醇7.03mmol/L↑低密度脂蛋白膽固醇5.22mmol/L↑脂蛋白(a)2116mg/L↑。肝功高敏C反應(yīng)蛋白14.22mg/L↑乳酸脫氫酶278.2U/L↑白蛋白41.7g/L腎早期損害α1-微球蛋白28.10mg/L↑尿常規(guī)尿膽原+-normumol/L異常小圓上皮細胞3.10/ul↑心肌損傷標志物檢測肌鈣蛋白I0.047ng/ml↑肺栓塞病情匯報31245左右肺動脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動脈及冠狀動脈硬化。胸椎退行性改變。胸部CT檢查、肺動脈血管成像示雙肺類慢性支氣管炎樣改變；主動脈增寬；心影輕度增大，主動脈型；胸椎側(cè)彎、退行性變。甲功全套、糖化血紅蛋白均無明顯異常胸片B型鈉尿肽380.00pg/ml↑B型鈉尿肽血小板12210e9/L↓、白細胞8.3310e9/L、紅細胞4.1310e12/L、中性粒細胞比率78.9%↑、C反應(yīng)蛋白.6.06mg/L，血常規(guī)雙下肢股、腘動脈粥樣變。血氣(動脈血):酸堿度(PH)7.487↑、二氧化碳分壓(pCO2)27.5mmHg↓、二氧化碳分壓(pCO2)3.66Kpa↓床旁下肢血管彩超示病人的健康指導(dǎo)PATIENTHEALTHGUIDANCEPart07降低血液凝固度適當增加液體攝入防止血液濃縮PART05防止血液淤滯對存在發(fā)生DVT危險因素的人，避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立等。PART04抗凝治療需要6個