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文檔簡介
急性腎損傷診療指南解讀KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury,2012KDIGO:KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes2012-KDIGO指南解讀急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫(yī)學界將ARF改為急性腎損傷(AcuteKidneyInjury,AKI)。AKI覆蓋的腎損傷
WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴腎臟損傷的標志物改變GFR開始下降GFR明顯異常AKI的認識過程AboutAKIguidelineADQI:2002,RIFLEAKIN:2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO2012AKI流行病學現(xiàn)狀患病率:1%(社區(qū))~7.1%(醫(yī)院)人群發(fā)病率:486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率:22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率:10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率:>50%需要RRT治療者死亡率:高達80%AKI的人群發(fā)?。▁/100,000)ClinJAmNephrol2008,3:844-861EpidemiologyofAKIintheElderly中國AKI的發(fā)生率和死亡率2008-2012年中國內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關AKI的臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%ICU發(fā)生AKI病因分析23個地區(qū)54個ICU29269個病人發(fā)生AKI1738UchinoS.etal.JAMA294:813–818,2005Kidneyinjurycontinuum指南推薦強度QualityofevidenceA-HighB-ModerateC-LowD-VerylowStrengthofrecommendationLevel1-strongLevel2-weakordiscretionaryGuideline1:AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI:①
48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3
mg/dl);②
Scr
升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內(nèi)發(fā)生;③
尿量<0.5
ml/(kg·h),且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為診斷標準時,除外尿路梗阻及其他導致尿量減少的原因。采用KDIGO推薦的定義和分期標準AKIN分期標準KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)Scr升高>0.3mg/dl或增加50%Scr升高>200-300%Scr升高>300%或Scr>4mg/dl或急性升高>0.5mg/dl尿量<0.5ml/kg/h×6h尿量<0.3ml/kg/h×24hor無尿12h尿量<0.5ml/kg/h×12h1期2期3期AKI的分期標準RiskInjuryFailure
AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN)inAmsterdam2005.09RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjuryAKI分期與RIFLE的區(qū)別
去掉了L和E兩個級別,因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關,屬預后判斷;去掉了GFR的標準,在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的,而血肌酐相對變化可以反映GFR變化;Scr絕對值增加>26.4umol/L(0.3mg/dl)可作為AKI1期的診斷依據(jù)。Guideline2:臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.224小時之內(nèi)進行基本的檢查,包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)Chapter2.2:危險分層暴露因素易感因素膿毒癥脫水或體液丟失危重癥高齡心源性休克女性燒傷黑人外傷CKD外科手術(特別是CPB)慢性疾?。ㄐ摹⒎?、肝)腎毒素(藥物、各種動植物毒素)糖尿病造影劑貧血我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風險進行分級(1B)
根據(jù)患者的易感性和暴露情況進行治療以減少AKI的風險(未分級)通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?;颊咭詸z測AKI(未分級)2.3AKI高?;颊叩脑u估和一般治療迅速對AKI患者進行評估,以確定病因,尤其應當注意可逆因素。(未分級)通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測,并分級。(未分級)根據(jù)分級和病因對AKI患者進行治療。(未分級)發(fā)生AKI后3個月對病情恢復、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進行進行評估:如果患者罹患CKD,應當根據(jù)KDOQICKD指南的詳細內(nèi)容進行治療即使患者未罹患CKD,仍應將其作為CKD的高危患者,并根據(jù)KDOQICKD指南3中有關CKD高危患者的推薦治療進行治療AKD
acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎上,GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月2.4腎臟功能和結構改變腎功能改變腎臟結構改變AKI7天內(nèi)Scr升高50%2天內(nèi)Scr升高0.3mg/dl(265umol/L)少尿無異常CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi),GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKDGFR≥60ml/min/1.73m2無異常AKD:acutekidneydiseasesanddisordersNKD:IndividualswithoutAKI,AKD,orCKDhavenoknownkidneydisease.Guideline3:AKI的預防3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2)心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當補液(1B)HIGHRISK3.1血流動力學監(jiān)測和支持治療在沒有失血性休克的情況下,建議使用等張晶體液而非膠體液(白蛋白或淀粉)作為AKI高?;颊呋駻KI患者擴容治療的初始選擇(2B)。對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?;颊?,推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療(1C)。對于圍手術期高?;颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?,我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學和氧合指標,以防止發(fā)生AKI或導致AKI惡化(2C)。低血容量者:重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液)
密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者:慎用高分子量羥乙基淀粉
補液治療3.2:AKI的治療一般治療(1A)Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI3.3血糖控制與營養(yǎng)支持危重癥患者使用胰島素治療,血糖治療目標值為110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)。任何階段的AKI患者,建議總熱卡20–30kcal/kg/d(2C)。建議不要限制蛋白質攝入,以預防或延遲RRT(2D)。AKI患者建議蛋白攝入量(2D):對于無需透析治療的非分解代謝的患者0.8-1.0g/kg/d;RRT的患者1.0-1.5g/kg/d;連續(xù)腎臟替代治療和高分解代謝的患者應不超過1.7g/kg/d。建議優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)。藥物治療(1B)
目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI多臟器功能衰竭藥代動力學改變(分布容積、清除、與蛋白結合)需要調整藥物劑量3.4袢利尿劑(against)不推薦使用利尿劑來預防AKI。(1B)除用于治療容量超負荷外,不建議使用利尿劑治療AKI(2C)。目前的證據(jù)并不表明速尿可以減少患者的死亡率AKI,且袢利尿劑促進中止RRT的優(yōu)點并不明顯。Effectoffurosemidevs.controlonall-causemortality.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;Effectoffurosemidevs.controlonneedforRRT.ReprintedfromHoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283–293withpermissionfromJohnWileyandSons193;3.5血管擴張藥物3.5.1建議不使用小劑量多巴胺預防或治療AKI.(1A)3.5.2建議不使用非諾多巴預防或治療AKI.(2C)3.5.3建議不使用心房利鈉肽預防(2C)或治療(2B)
AKI.3.6生長激素治療不推薦使用重組人胰島素樣生長因子1(rhIGF-1)預防或治療AKI.(1B)3.7腺苷受體拮抗劑對于圍產(chǎn)期嚴重窒息的AKI高危新生兒,建議給予單一劑量的茶堿。(2B)3.8預防氨基糖苷類和兩性霉素相關AKI推薦不使用氨基糖甙類為處理中的感染,除非沒有其他合適的、腎毒性更小的治療方法可供選擇。(2A)對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者,建議氨基糖甙類藥物應每日給藥一次,而非每日多次給藥。(2B)當氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案,且療程超過24小時,推薦監(jiān)測藥物濃度。(1A)當氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案,且療程超過48小時,建議監(jiān)測藥物濃度。(2C)建議在適當可行時,局部使用(例如呼吸道霧化吸入等)而非靜脈應用氨基糖甙類藥物。(2B)3.8預防氨基糖苷類和兩性霉素相關AKI建議使用脂質體兩性霉素B而非普通兩性霉素B。(2A)
治療全身性真菌或寄生蟲感染時,如果療效相當,推薦使用唑類抗真菌藥物和(或)棘白菌素類藥物,而非普通兩性霉素B。(1A)
建議不要單純因為減少圍手術期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術。(2C)
對于合并低血壓的危重病患者,建議不使用NAC(乙酰半胱氨酸)預防AKI。(2D)
推薦不使用口服或靜脈NAC預防手術后AKI。(1A)評估危險因素評估容量狀態(tài)造影前水化血管內(nèi)使用造影劑后,對AKI進行定義和分級。(未分級)對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者,應當對CI-AKI及AKI的其他可能原因進行評估。(未分級)對于需要血管內(nèi)(靜脈或動脈)使用碘造影劑的所有患者,應當評估CI-AKI的風險,尤其應對既往腎臟功能異常進行篩查。(未分級)ideline4:造影劑腎?。–IA)對于CI-AKI高危患者:應當考慮其他造影方法。(未分級)應當使用最小劑量的造影劑。(未分級)推薦使用等滲或低滲碘造影劑,而非高滲碘造影劑。(1B)推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進行擴容治療。(1A)推薦不單獨使用口服補液。(1C)建議口服N
-乙酰半胱氨酸,聯(lián)合靜脈等張晶體液。(2D)建議不使用茶堿預防CI-AKI。(2C)推薦不使用非諾多巴預防CI-AKI。(1B)建議不預防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑。(2C)Guideline4:造影劑腎?。–IA)Guideline5:醫(yī)療資源合理分配多學科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會診提供??埔庖姾侠淼霓D診方案密切監(jiān)護治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作Whentorequestarenalreferral?遺留腎損害的存活AKI患者應該按照當?shù)谻KD指南進行管理,出院前應制定CKD管理計劃SchifflH,2008Guideline6:RRT模式的選擇建議個體化治療!(1B)Kanagasundaram,2007Guideline7:透析器和透析液的選擇透析器:合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液:首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制Guideline8:血管通路臨時建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的透析導管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負責置管(1A)實時超聲導引有助于置管(1A)對有進展至CKD4-5期風險的患者,盡量避免行鎖骨下靜脈置管,保護患者的血管資源(1D)Guideline8:血管通路保護非優(yōu)勢側的上肢血管(2C)定期更換臨時導管以降低感染的風險(1C)頸內(nèi)靜脈:3周股靜脈:1周>3周:建議用皮下隧道導管導管僅限于RRT治療時使用以預防感染(1D)Guideline9:體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風險(2C)具有出血風險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝,但會引起血流動力學不穩(wěn)定(2C)具有高出血風險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法,但引起超濾量增加,透析效率下降及增加了透析膜破裂的風險(2C)如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙,且未接受全身抗凝治療,推薦在RRT期間使用抗凝(1B)。
對于沒有出血高?;蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者,有以下建議:對于間斷RRT的抗凝,推薦使用普通肝素或低分子量肝素,而不應使用其他抗凝措施(1C)
對于CRRT的抗凝,如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥,建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素(2B)
對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝,建議使用普通肝素或低分子量肝素,而不應使用其他抗凝措施(2C)
Guideline9:抗凝對于出血高?;颊撸绻词褂每鼓委?,推薦CRRT期間采取以下抗凝措施:對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者,建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝,而不應使用其他抗凝措施(2C)
。對于出血高危患者,建議CRRT期間避免使用局部肝素化(2C)。
對于罹患肝素誘導血小板缺乏(HIT)患者,應停用所有肝素,推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達那肝素或達肝癸鈉),而不應使用其他抗凝措施(1A)
。對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者,我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑(2C)。
Guideline9:抗凝Guideline10:RRT處方通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD)或每日(CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT,后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應的上調超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時,必須達到單次透析URR>65%或eKt/V>1.2,或者進行每日透析(1B)Guideline11:RRT開始的時機開始RRT?水電解質代謝狀態(tài)患者出現(xiàn)危及生命的容量、電解質和酸堿平衡改變時,應緊急開始RRT。(未分級)作出開始RRT的決策時,應當全面考慮臨床情況,是否存在能夠被RRT糾正的情況,以及實驗室檢查結果的變化趨勢,而不應僅根據(jù)BUN和肌酐的水平。(未分級)
頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI
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