腦出血護(hù)理查房詳解匯編課件

腦出血護(hù)理查房詳解腦出血護(hù)理查房詳解匯報病史22341入院查體病史入院處理病情進(jìn)展與診療匯報病史22341入院查體病史入院處理病情進(jìn)展與診療病史一、基本信息姓名：洪**性別：男年齡：73歲床號：6入院日期：2016-01-18

二、主訴（代訴）因“發(fā)現(xiàn)人事不知2小時余”入院（內(nèi)三科）。三、評估呼之不應(yīng)，肢體活動障礙，小便失禁，無過敏史，無既往史。壓瘡風(fēng)險評分：15生活自理能力評分：20跌倒/墜床風(fēng)險評分：45管道滑脫危險因素評分：6格拉斯哥評分法（GCS）：63

病史一、基本信息3入院查體T:36.6℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg

神志呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射均靈敏，右側(cè)肢體肌張力增強(qiáng)，左側(cè)肌力0級；雙側(cè)巴斯征陰性。輔助檢查：頭顱CT：1、右側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；

2、左側(cè)腦梗死。血液報告：D—二聚體5494.00ng/ml4入院查體T:36.6℃，P：81次/分，R：18次/分，BP入院處理1.吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。2.脫水降顱壓、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液支持藥物治療。3.請神經(jīng)外科會診，行急診手術(shù)準(zhǔn)備。4.向患者家屬交代病情，下達(dá)病危通知書，密切觀察病情變化。入院處理1.吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。病情進(jìn)展與治療1月18日晚急診行雙側(cè)腦室引流+右側(cè)血腫腔引流術(shù)，術(shù)后左側(cè)腦室引流管、右側(cè)顳部、右頂部血腫腔引流管均有血液引出；1月19日白蛋白明顯降低，為26.4g/L，予輸人血白蛋白糾正；患者生化全套提示肌酸激酶4163U/L，心電圖示：1.竇性心率；2.房性早搏；3.左室高電壓；4.提示ST段改變。1月20日最高T38.3℃，氧飽和度頻繁降低，胸部CT示：兩肺炎性變，行氣管切開改善通氣，置入胃管。1月21日復(fù)查頭顱CT提示腦室無明顯擴(kuò)張，右顳葉血腫較前明顯減少。1月22日最高體溫38.6，醫(yī)囑予對癥處理，予停止血藥，停用人血白蛋白，并復(fù)查血常規(guī)及生化全套。1月23日復(fù)查頭顱及胸部CT，醫(yī)囑拔右頂部血腫腔引流管。1月25日復(fù)查頭顱CT，予拔除右顳部血腫腔、左腦室引流管。病情進(jìn)展與治療1月18日晚急診行雙側(cè)腦室引流+右側(cè)血腫腔引護(hù)理體檢1.身體評估：意識、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2、肌力、肌張力，腦膜刺激征、聽診等。

2.護(hù)理評估：壓瘡風(fēng)險評分：15生活自理能力評分：0跌倒/墜床風(fēng)險評分：60管道滑脫危險因素評分：7格拉斯哥評分法（GCS）：4護(hù)理體檢1.身體評估：意識、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2

Glasgowcomascale評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1

Glasgowcomascale評分法睜眼反應(yīng)語言概述911223344

定義發(fā)病機(jī)制治療要點(diǎn)臨床表現(xiàn)概述911223344定義發(fā)病機(jī)制治療要點(diǎn)臨定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅。10定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅發(fā)病機(jī)制高血壓腦血管病變

用力情緒激動血壓升高血管破裂發(fā)病機(jī)制高血壓腦血管病變用力情緒激動血壓升高血管破裂頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運(yùn)動和語言障礙：偏癱、失語嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐眼部癥狀：瞳孔的變化臨床表現(xiàn)頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運(yùn)治療要點(diǎn)13治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)13治療應(yīng)用止血和抗凝藥物防止再出血常用藥物：20%護(hù)理措施1411223344

護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價健康教育護(hù)理措施1411223344護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評P1：顱內(nèi)再出血的危險—與顱內(nèi)壓增高有關(guān)I1：1.嚴(yán)密觀察神志瞳孔及生命體征變化2.遵醫(yī)囑予甘露醇應(yīng)用

3.遵醫(yī)囑予吸氧，抬高床頭15-30度

4.避免不良刺激。O1：患者仍處于昏迷狀態(tài)15P1：顱內(nèi)再出血的危險—與顱內(nèi)壓增高有關(guān)I1：1.嚴(yán)密觀察神P2：清理呼吸道無效—與呼吸道分泌物過多，

病人意識障礙導(dǎo)致不能咳嗽有關(guān)I2：1.氧氣吸入，0.45%NS間斷濕化氣道、霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。

2.Q2H翻身叩背。

3.聞及痰鳴音，立即從氣管切開處予吸痰護(hù)理。

4.注意無菌操作。O2：能自主呼吸，SPO2維持在96%以上。16P2：清理呼吸道無效—與呼吸道分泌物過多，

P3：體溫過高—與肺部感染、抵抗力下降繼發(fā)感染

有關(guān)I3：1.監(jiān)測體溫變化，首選物理降溫。

2.體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑使用降溫藥物。

3.鼻飼者從管中注入適量溫開水，必要時靜脈補(bǔ)充液體。

4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物并觀察效。

5.定時檢測血象，嚴(yán)密監(jiān)測體溫并記錄O3：體溫仍時有發(fā)熱。17P3：體溫過高—與肺部感染、抵抗力下降繼發(fā)感染

P4：有管道滑脫的危險—與固定不當(dāng)、未規(guī)范

操作有關(guān)I4：1.妥善固定，保持管道通暢，班班交接.2.規(guī)范操作，避免意外拔管。

3.加強(qiáng)巡視。O4:未發(fā)生管道滑脫

18P4：有管道滑脫的危險—與固定不當(dāng)、未規(guī)范P5：潛在并發(fā)癥——腦疝、上消化道出血等I5：1.嚴(yán)密觀察病人有無血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大等腦疝先兆表現(xiàn)

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，觀察有無咖啡樣液體，遵醫(yī)囑使用抑酸護(hù)胃藥物。O5：未發(fā)生并發(fā)癥。19P5：潛在并發(fā)癥——腦疝、上消化道出血等I5：1.嚴(yán)密觀察病

P6：有皮膚完整性受損的危險—與長期

臥床有關(guān)

I6：1.保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。2.做好皮膚護(hù)理，減少對皮膚的不良刺激。

3.維持足夠的營養(yǎng)。4.做到六勤。

5.正確翻身。O6：未發(fā)生壓瘡。P6：有皮膚完整性受損的危險—與長期

P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要——與長期鼻飼

營養(yǎng)單一有關(guān)I7:1.監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量。

2.制定飲食計劃。

3.增加攝入食物種類。

4.必要時遵醫(yī)囑增加腸外營養(yǎng)。O7：患者營養(yǎng)狀況一般。21P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要——與長期鼻飼

P8：排便型態(tài)改變:便秘——與長期臥床有關(guān)I8：

1.定時予腹部按摩，2.遵醫(yī)囑予應(yīng)用開塞露等導(dǎo)瀉劑。O8：住院期間大便通暢。22P8：排便型態(tài)改變:便秘——與長期臥床有關(guān)I8：1.定時予P9：有廢用綜合癥的危險—與左側(cè)肢體偏癱

有關(guān)I9:1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。2、早期給予肢體按摩，防止肌肉萎縮。

3、每天溫水擦浴，改善血液循環(huán)。

O9：肢體處于功能位P9：有廢用綜合癥的危險—與左側(cè)肢體偏癱

1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合。5