一例腸梗阻病例分析課件

一例腸梗阻病例分析一例腸梗阻病例分析1疾病簡介病例分析小結(jié)小結(jié)123Contents疾病簡介病例分析小結(jié)小結(jié)123Contents2疾病簡介

部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動并順利通過腸道。是常見的急腹癥之一

90%發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻

死亡率10%疾病簡介部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動并順利通過腸道3分類按發(fā)生的基本原因機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻分類按發(fā)生的基本原因按梗阻的部位4病因糞石腫瘤嵌頓粘連腸套疊扭轉(zhuǎn)病因糞石腫瘤嵌頓粘連腸套疊扭轉(zhuǎn)5病理生理變化腸蠕動改變腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運障礙體液喪失感染和中毒休克呼吸循環(huán)功能障礙局部全身病理生理變化腸蠕動改變體液喪失局部全身6臨床表現(xiàn)陣發(fā)性絞痛“氣塊”竄動

持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇

警惕絞窄性腸梗阻持續(xù)性脹痛麻痹性腸梗阻痛初期為反射性嘔吐，以后為腸內(nèi)容逆流入胃嘔吐。

部位越高嘔吐越早且頻繁

回盲瓣有阻止結(jié)腸內(nèi)容物逆流入小腸的功能，因此結(jié)腸梗阻時嘔吐較輕或無嘔吐。

程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻：腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻：腹脹明顯，遍及全腹完全性腸梗阻：停止排便排氣高位腸梗阻：梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻：可排出血性或果醬樣便吐脹閉臨床表現(xiàn)陣發(fā)性絞痛“氣塊”竄動痛初期為反射性嘔吐，以7治療糾正水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡紊亂胃腸減壓控制感染和毒血癥解除梗阻、恢復(fù)腸道功能1.非手術(shù)治療（1）中藥：復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯（2）油類：液體石蠟、生豆油、菜油200-300ml2.手術(shù)治療治療糾正水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡紊亂8病例分析患者信息：男性，20歲，體重33kg主

訴：間歇性腹脹伴消瘦3個月?，F(xiàn)病史：緣于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進食后加重，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣物，近來1個月上述癥狀加重，同時伴有大便干稀癥狀交替出現(xiàn)，腹脹逐漸加重，曾就診于武警醫(yī)院門診行超聲胃腸鏡檢查提示淺表性胃炎、胃下垂、結(jié)腸炎。給予抗炎、補液等對癥治療后，腹脹癥狀未見好轉(zhuǎn)，同時伴有排氣減少、間斷發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40℃，近期體重降低約30斤。

既往史：平素健康查體：生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)差，惡意質(zhì)狀態(tài)，貧血貌，神志清楚，應(yīng)答正確，查體配合，皮膚及鞏膜輕度黃染，結(jié)膜蒼白，心肺聽診未及明顯異常，全腹部膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音減弱，雙下肢無浮腫。病例分析患者信息：男性，20歲，體重33kg9輔助檢查：血氣分析：pH7.469，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽27.0mmol/L，鈉131mmol/L，氯94mmol/L，鈣1.04mmol/L，鉀2.7mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余3.2mmol/L。血液分析：白細(xì)胞33.810^9/L，中性粒細(xì)胞百分比84.5%，紅細(xì)胞3.8410^12/L，紅細(xì)胞壓積29.7%，血紅蛋白103g/L。凝血：血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物8.06ug/ml，活化部分凝血活酶時間41.6秒，凝血酶原時間15.9秒。肝功：血清直接膽紅素測定6.6umol/L，血清白蛋白測定25.6g/L，超敏C反應(yīng)蛋白測定169.37mg/L，血清尿酸測定496umol/L，血清鈣測定1.86mmol/L，血清鐵測定2.00umol/L。初步診斷：不完全腸梗阻離子紊亂代謝性堿中毒低血鉀缺鐵性貧血輔助檢查：離子紊亂10初始藥物治療抑酸：注射用埃索美拉唑鈉40mg靜脈輸液

2/日；抗感染：0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針

0.5g

靜脈輸液1/8小時；補液、營養(yǎng)支持：

10%葡萄糖注射液500ml，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml，復(fù)方氨基酸注射液250ml，注射用組合維生素1盒，氯化鉀注射液20ML，中/長鏈脂肪乳注射液250ML，50%葡萄糖注射液60ml

靜脈續(xù)滴1/日；氯化鉀注射液40ML保留灌腸。

0.9%氯化鈉注射液100ml+蔗糖鐵注射液100mg,靜滴監(jiān)護要點：1.患者使用抗菌級別較高的美羅培南，需密切監(jiān)測血象，若好轉(zhuǎn)需酌情降階梯調(diào)整抗菌藥2.患者使用100mg蔗糖鐵注射液補鐵，需注意滴速宜慢,至少15分鐘，以防低血壓。3.患者自訴靜脈補充營養(yǎng)時疼痛，應(yīng)繼續(xù)觀察并注意減慢滴速，密切監(jiān)測血鉀，鉀恢復(fù)正常水平時停止靜脈補鉀初始藥物治療抑酸：注射用埃索美拉唑鈉40mg靜脈輸液211入院第四天今日復(fù)查：白細(xì)胞3.910^9/L，血紅蛋白108g/L。離子正常。復(fù)查立位腹平片：考慮不完全腸梗阻。CT結(jié)果回報：1.小腸腸壁廣泛性增厚，腸周少量積液，建議進一步檢查；2.脂肪肝；患者病情較入院明顯改善，但立位腹平片仍有左腹氣液平，故繼續(xù)禁食水，胃腸減壓及灌腸治療。用藥調(diào)整：停用美羅培南

改用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢他啶1g2/日入院第四天今日復(fù)查：白細(xì)胞3.910^9/L，血紅蛋白12入院第九天患者進流食，腹瀉，排白色粘液便3-5次，無便血。復(fù)查血紅蛋白104g/L；便酵母樣菌++/hpf；

革蘭氏陰性桿菌40%，革蘭氏陽性球菌60%；霉菌孢子+。

（正常球桿比1:10）患者完善腸鏡檢查：未見結(jié)腸粘膜異常。進一步行全消化道鋇透提示：未見器質(zhì)性病變。入院第九天患者進流食，腹瀉，排白色粘液便3-5次，無便血。13抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉。臨床表現(xiàn)：1.急性腹瀉≥3次/24小時2.大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜)3.可伴有發(fā)熱≥38℃或腹痛4.周圍血白細(xì)胞升高5.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。易引起AAD的抗生素：林可霉素氯林可霉素廣譜青霉素類

頭孢菌素（第二、第三代）氨基糖甙類

喹諾酮類等

由于大量使用頭孢菌素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，頭孢菌素抑制了腸道中的革蘭氏陰性桿菌，而腸球菌屬（屎腸球菌、糞腸球菌）對頭孢菌素天然耐藥，所以導(dǎo)致腸球菌無限制的繁殖，使糞便涂片革蘭氏染色常見到大量的革蘭氏陽性球菌。用藥調(diào)整：停用頭孢他定

加用地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g口服3/日抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起14入院第11天患者今日下午自覺腹脹，無腹痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，急查立位腹平片提示：腸梗阻給予禁食水、胃腸減壓、生理鹽水灌腸等對癥治療?；颊吒姑浬跃徑?。入院第11天患者今日下午自覺腹脹，無腹痛，無惡心、嘔吐，無畏15入院第16天患者進全流食，進食后有腹脹，排氣后可緩解，無腹痛，無惡心、嘔吐，無腹痛，無畏寒、發(fā)熱。查體：營養(yǎng)差?；颊呓?jīng)心理門診會診，存在焦慮。用藥調(diào)整：加用復(fù)方消化酶膠囊1?？诜?/日

枸櫞酸莫沙必利片5mg口服3/日；根據(jù)心理門診建議：

加用鹽酸舍曲林片50mg口服1/日早飯后；

舒肝解郁膠囊0.72g口服3/日

不良反應(yīng)：胃腸道：腹瀉/稀便、口干、消化不良和惡心、厭食精神：失眠生殖系統(tǒng)及乳腺：性功能障礙（主要為男性射精延遲）。皮膚及皮下組織：多汗

入院第16天患者進全流食，進食后有腹脹，排氣后可緩解，無腹痛16入院第26天患者近日一般情況可，進食后偶有腹脹，無腹痛，自行按摩腹部排氣后，可緩解?；颊甙Y狀較前稍緩解，但仍有明顯胃腸功能異常CT提示小腸壁異常，建議其完善小腸鏡檢查?；颊呒凹覍倬芙^小腸鏡檢查，要求診斷性治療炎癥性腸病用藥調(diào)整：加用美沙拉秦緩釋顆粒劑

1000mg口服4/日。增加營養(yǎng)支持，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)粉補充蛋白等營養(yǎng)成分主要成分：5-氨基水楊酸急性期：4g/天

緩解期：1.5g/天入院第26天患者近日一般情況可，進食后偶有腹脹，無腹痛，自行17監(jiān)護要點：

1.整粒吞服，絕不可嚼服或壓碎。2.治療開始時可能會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

3.若出現(xiàn)急性胰腺炎、白細(xì)胞減少癥，必須停藥5-氨基水楊酸進入上消化道后被很快吸收，不能以有效濃度到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸。本藥的緩釋劑型能保護5-氨基水楊酸，避免在上消化道的吸收，確保5-氨基水楊酸足量到達(dá)遠(yuǎn)端病變腸管。通過緩慢、持續(xù)釋放5-氨基水楊酸，達(dá)到抗炎作用。本藥是微小顆粒，能夠廣泛地分布于遠(yuǎn)端腸道，擴大與病變粘膜內(nèi)接觸，增強局部治療效果。監(jiān)護要點：1.整粒吞服，絕不可嚼服或壓碎。5-氨基水楊酸進18入院33天患者自行進食土豆后再次出現(xiàn)腹脹，偶有腹痛，有少量排氣，經(jīng)胃腸減壓后腹脹緩解。入院36天患者一般情況較前進一步好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清白蛋白測定33.0g/L；血清前白蛋白179mg/L；較前恢復(fù)。血常規(guī)未見貧血?；颊卟∏槠椒€(wěn)，要求出院。入院33天患者自行進食土豆后再次出現(xiàn)腹脹，偶有腹痛，有少量排19出院醫(yī)囑1、注意休息，繼續(xù)以流食為主，注意增加營養(yǎng)攝入；2、根據(jù)病