胎頭不均傾位

胎頭不均傾位一、病例介紹：1、李某，女，28歲，因孕1產(chǎn)0孕40十周，頭位，規(guī)律性腹痛6小時(shí)入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，預(yù)產(chǎn)期核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤，孕期平順，血壓正常，已見(jiàn)紅兩天，不規(guī)律官縮13小時(shí)，現(xiàn)宮縮5~6分鐘1次，未破水。入院檢查：血壓120/70mmHg，脈搏76次/分，呼吸16次/分，體溫36.2度，一般情況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍110cm，腹壁較松，腹部隆起前突呈尖腹，宮縮規(guī)律，5~6分鐘一次，持續(xù)25秒，羊水量中，胎兒左枕橫位，先露淺入盆，胎心144次/分，估計(jì)胎兒體重3400g。骨盆測(cè)量：骨盆傾斜度較大，產(chǎn)婦平臥位，手拳可通過(guò)其腰骶部與檢查床之間的空隙，骶骨形態(tài)正常，上段無(wú)前傾，DC>11.5cm，中盆及出口前后徑11、10+cm，坐骨棘稍突，切跡容2十指，中骨盆徑10+cm，出口橫徑8+cm。宮頸管消失，宮口開(kāi)大1cm，胎先露于S—2，胎膜存。因骨盆大小正常，胎兒估計(jì)3400g，若產(chǎn)力好，估計(jì)可陰道分娩。故入待產(chǎn)室待產(chǎn)。。因產(chǎn)婦一夜未睡較疲勞，予杜冷丁100mg肌注休息。4小時(shí)后肛查：宮頸擴(kuò)張2cm，胎頭S—2，宮縮4~5分鐘一次，持續(xù)25秒；繼續(xù)觀察，再4小時(shí)后肛查：宮頸擴(kuò)張仍為2+cm，胎頭S—2，因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，潛伏期已13小時(shí)，先露較高，故決定行陰道檢查。內(nèi)診查：宮口擴(kuò)張2cm，先露S—2，胎頭矢縫位于骨盆入口橫徑上，宮頸前唇輕度水腫，骨盆各徑線夠大。予人工破膜羊水量約200mL，色清，觀察半小時(shí)后；它縮仍為4-5分鐘一次，持續(xù)25秒，故給予催產(chǎn)素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮，濃度100:0.5起4小時(shí)后再次陰道檢查，宮頸擴(kuò)長(zhǎng)4cm，先露S—1，但盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，但偏向骶骨岬方向，宮頸前唇明顯水腫，胎頭也有一小產(chǎn)瘤約2+cm，從腹部檢查，恥骨聯(lián)合上方可及胎兒前肩。考慮可能為胎頭前不均傾？.因產(chǎn)婦及家屬?gòu)?qiáng)烈要求陰道分娩，故決定短期觀察；令產(chǎn)婦取坐位，以糾正骨盆傾斜度；2小時(shí)后復(fù)查，宮頸擴(kuò)張仍為4+cm，先露S—1，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑更偏后，盆腔后部空虛，胎頭產(chǎn)瘤3+cm，宮頸水腫明顯，診斷胎頭前不均傾；立即行剖官產(chǎn)分娩，術(shù)中見(jiàn)胎兒前肩位于切口下方，頭側(cè)屈入盆，直接取頭困難，上推前肩后使胎頭松動(dòng)娩出，新生兒生后無(wú)窒息，女?huà)塍w重3500g，于它切口無(wú)延裂，手術(shù)順利，出血不多，產(chǎn)后查新生兒頭部水腫位于右頂骨上的3+cm。2、邢某，女，31歲，因孕2產(chǎn)0孕38十周，頭位，陰道流水3小時(shí)不規(guī)律腹痛入院。平素月經(jīng)規(guī)律，預(yù)產(chǎn)期核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤，孕期平順，血壓正常，3小時(shí)前無(wú)原因突然陰道流水，量較多，隨后有不規(guī)律宮縮。入院檢查：血壓130/80mmHg，脈搏92次/分，呼吸16次/分，體溫36.4度，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢輕度浮腫。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍105cm，宮縮不規(guī)律，羊水量偏少，胎兒LOT（左枕橫位），先露浮，胎心136次/分，估計(jì)胎3300g。骨盆測(cè)量：骶骨上段無(wú)前傾，骶凹形態(tài)好，中骨盆及出口前后徑11、10+cm，坐骨棘不突，切跡容三指，中骨盆橫徑10+cm，出口橫徑9cm。宮頸近消失，宮口未開(kāi)，胎先露S—3，胎膜破。因骨盆各經(jīng)線正常，胎兒估計(jì)3300g，產(chǎn)力好，可陰道分娩。胎膜已破，現(xiàn)宮縮不規(guī)律，故給予催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)加強(qiáng)宮縮.點(diǎn)滴4小時(shí)后查：宮頸消，宮口開(kāi)大1+cm，S—2，繼續(xù)點(diǎn)滴再4小時(shí)后查，宮口開(kāi)大3cm，S—1.5，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，且偏向恥骨聯(lián)合，從腹部觸診為枕橫位，先露淺入盆，考慮可能為胎頭后不均傾？繼續(xù)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，2小時(shí)后查：宮頸擴(kuò)張5cm，先露S—0.5，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上基本居中，胎頭不均傾勢(shì)已基本糾正，有陰道分娩可能，故繼續(xù)觀察產(chǎn)程。2小時(shí)后查，宮頸擴(kuò)張8cm，胎頭S+1，1小時(shí)后宮口開(kāi)全，50分鐘后自然分娩一男嬰，體重3300g，生后無(wú)窒息。檢查新生兒，胎頭水腫小約2cm，位于左頂骨。二、病例分析此為兩側(cè)胎頭不均傾勢(shì)病例。病例1，產(chǎn)前檢查骨盆正常大小，胎兒中等大，無(wú)頭盆不稱(chēng)情況，本可陰道分娩，但產(chǎn)程中觀察官口擴(kuò)張緩慢，這可能與官縮不緊、宮縮乏力有關(guān)，但人工破水，催產(chǎn)素點(diǎn)滴加強(qiáng)它縮后仍進(jìn)展不好，先露不下降，檢查發(fā)現(xiàn)，胎頭矢狀縫位于骨盆人口橫徑偏后，盆腔后部空虛，宮頸前唇水腫，胎頭小產(chǎn)瘤，腹部檢查于恥骨聯(lián)合上方可及胎兒前肩，據(jù)以上現(xiàn)象基本可診斷胎頭前不均傾。可能與產(chǎn)婦骨盆傾斜度大有關(guān)，

前頂骨入盆后于恥骨聯(lián)合下方無(wú)退讓的余地，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，前頂骨只會(huì)側(cè)屈越來(lái)越重，后頂骨更無(wú)法越骶骨岬入盆，致使這種入盆的不均傾勢(shì)無(wú)法糾正，此產(chǎn)婦雖已令其取坐位；以試圖糾正骨盆傾斜度，但似乎為時(shí)已晚，終因活躍期產(chǎn)程停滯而行剖它產(chǎn)術(shù)，手術(shù)較困難，因切開(kāi)子宮切口后，胎肩即位于切口下位，此時(shí)上肢很易從切口脫出，使得術(shù)者取頭困難，但由于術(shù)者有一定經(jīng)驗(yàn)，已做好充分準(zhǔn)備，避免了此問(wèn)題的發(fā)生，使手術(shù)進(jìn)行順利。從此病例總結(jié)：遇有產(chǎn)婦腹壁較松弛，骨盆傾斜度較大者，應(yīng)于臨產(chǎn)早期于糾正骨盆傾斜度，這樣才可能避免前頂骨入盆，防止前不均傾的發(fā)生病例2，是一側(cè)后不均傾病例，產(chǎn)前檢查，骨盆正常，胎兒不大，無(wú)頭骨前面凹陷性的弧度，故前頂骨在恥骨聯(lián)合后無(wú)退讓的余地，即使無(wú)頭盆不稱(chēng)，但額乳突徑也難以通過(guò)骨盆入口致使后頂骨架于骶岬上無(wú)法入盆。如有頭盆不稱(chēng)，困難就更大。以后，隨著產(chǎn)程進(jìn)展胎頭側(cè)屈加重，可使胎頭前耳降至恥聯(lián)后，前肩不但降至恥聯(lián)上，且側(cè)屈的胎頭墊于后肩下，胎頭更無(wú)法入盆，故幾乎均需要以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。盆不稱(chēng)，產(chǎn)程中觀察發(fā)現(xiàn)，胎頭入盆偏向恥骨聯(lián)合，致使?jié)摲诩盎钴S早入盆的后頂骨可在骶凹處向后退讓?zhuān)蔀榫鶅A勢(shì)。胎頭入盆傾勢(shì)不均糾正順利，很快自然分娩完成由此可見(jiàn)，大，則有可能使不均傾勢(shì)得到糾正；三、基本理論知識(shí)（盆不稱(chēng)，產(chǎn)程中觀察發(fā)現(xiàn)，胎頭入盆偏向恥骨聯(lián)合，致使?jié)摲诩盎钴S早入盆的后頂骨可在骶凹處向后退讓?zhuān)蔀榫鶅A勢(shì)。胎頭入盆傾勢(shì)不均糾正順利，很快自然分娩完成由此可見(jiàn)，大，則有可能使不均傾勢(shì)得到糾正；三、基本理論知識(shí)（一） 概念頭位分娩時(shí)，胎頭不論取枕橫位不均傾勢(shì)，但是以枕橫位前不均傾勢(shì)（二） 胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)胎頭以枕橫位入盆.可以取三種時(shí)進(jìn)入骨盆入口，胎頭的矢狀縫大約胎頭取側(cè)屈姿勢(shì).以后頂骨先入盆.胎頭是以額乳突徑通過(guò)產(chǎn)道.此徑線的阻力也大的多。但是.骶骨的前壁方有一較大平面，先入盆的后頂骨一會(huì)，并使前頂骨能從恥骨聯(lián)合后滑下照枕前位完成分娩機(jī)轉(zhuǎn)。第三種胎頭前不均傾勢(shì)，前傾骨下降到恥骨聯(lián)合不均傾，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上且期胎頭下降緩慢。但因后不均傾時(shí)，先而使前項(xiàng)骨從恥骨聯(lián)合后滑下，使胎頭后，因胎兒也不大，故此后產(chǎn)程進(jìn)展較后不均傾勢(shì)入盆時(shí)，如產(chǎn)力好，胎兒不使陰道分娩的過(guò)程順利完成。，枕后位或枕前位通過(guò)產(chǎn)道，均可發(fā)生多見(jiàn)；是頭位分娩的常機(jī)轉(zhuǎn)之一。姿勢(shì).一種為均傾勢(shì).即胎頭雙頂骨同在骨盆入口橫徑的中軸線上。第二種為并滑入骶岬下.稱(chēng)為后不均傾勢(shì).這樣比雙頂徑大得多.通過(guò)骨盆入口面受到是向后凹陷的弧形面.使得骨盆入口下旦通過(guò)骶骨岬，即有向骶凹處退讓的機(jī)，使胎頭成為均傾勢(shì)，再向前旋轉(zhuǎn)，按也是側(cè)屈，但是以前頂骨先入盆，稱(chēng)為后，由于恥骨聯(lián)合后面平直，不具備骶（三） 原因許多研究表明前不均傾位中.頭盆不稱(chēng)者僅占極少數(shù)，說(shuō)明其并非由于頭盆不稱(chēng)引起.亦非扁平骨盆等引起。前不均傾本身就可導(dǎo)致難產(chǎn)。造成前不均傾的原因可能是骨盆傾斜度過(guò)大.懸垂腹或腹壁松弛.使胎兒身體向前傾斜.致使胎頭前頂骨入盆。（四） 診斷主要根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況.腹部及陰道檢查情況考慮。產(chǎn)程進(jìn)展異常主要表現(xiàn)為胎頭遲遲不銜接.即使銜接也難以下降.絕大多數(shù)于宮頸擴(kuò)張至3?5cm時(shí)即停滯不前.或產(chǎn)程延長(zhǎng)。由于前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后.壓迫位于中間的軟組織.產(chǎn)婦較早可表現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)尿時(shí)感覺(jué)阻力較大。陰道檢查時(shí)可有以下各種表現(xiàn)1.胎頭前頂壓迫母體軟組織.使局部血液及淋巴回流受阻.導(dǎo)致宮頸前唇水腫.陰道前壁、小陰唇上部及陰蒂水腫。2、 胎兒頭皮被擠壓過(guò)久.形成頭皮水腫.水腫范圍與宮頸擴(kuò)張停滯時(shí)的宮口大小相等.稱(chēng)為胎頭水腫.一般胎頭水腫范圍約3?5cm，左枕橫位時(shí).胎頭水腫位于右頂骨上.右枕橫位時(shí).水腫位于左頂骨上。3、 肛查或陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭未入盆.前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后.但由于后頂骨架于骶岬上.使盆腔后半部有空虛感.胎頭矢狀縫雖在骨盆橫徑上.但卻偏后。隨著產(chǎn)程進(jìn)展.胎頭側(cè)屈加重.矢狀縫不斷后移，此時(shí)應(yīng)及時(shí)作出診斷。后不均傾合并頭盆不稱(chēng)致使胎頭不能銜接及下降時(shí)，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上但偏向恥骨聯(lián)合。左枕橫位時(shí).胎頭水腫在右頂骨上。前不均傾位腹部檢查時(shí)與枕橫位相似但在臨產(chǎn)早期可在恥骨聯(lián)合上方捫到胎頭前頂骨.圓、硬而隆起。隨著產(chǎn)程進(jìn)展.此隆起逐漸摸不到.但這并

不表示胎頭已入盆.而是由于胎頭側(cè)屈加重.胎頭側(cè)向骨盆后方而無(wú)法由腹部觸及。此時(shí)胎肩可達(dá)恥骨聯(lián)合上位.以致誤認(rèn)為胎頭已入盆。最后確診前不均傾位.應(yīng)在胎兒娩出后查看胎頭小水腫部位。左枕橫位的前不均傾位.胎頭小水腫位于右頂骨上.右枕橫位的前不均傾位.胎頭小水腫部位在右頂骨上。前不均傾位若診斷不及時(shí).延誤處理.將會(huì)對(duì)母兒造成嚴(yán)重?fù)p害.可使產(chǎn)婦膀胱水腫、血尿、產(chǎn)后尿潴留、宮頸前唇水腫及壞死.可致膀胱陰道痿.產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病率升高，胎兒窘迫.新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血率也增加.胎頭過(guò)度測(cè)屈可使臂叢神經(jīng)受傷.前后卡于入口，隨宮縮反復(fù)撞擊入口而鎖骨骨折。故及時(shí)診斷、盡早處理才能減少對(duì)母嬰的損害。處理1、 首先預(yù)防前不均傾位的發(fā)生。凡會(huì)引起前不均傾位的因素.應(yīng)于產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期盡量予以去除。(1)腹壁松弛或懸垂腹者.可加用腹帶糾正胎兒的傾斜姿勢(shì).避免前頂先入盆。(2)骨盆傾斜度過(guò)大，應(yīng)在產(chǎn)程早期予以糾正.方法有兩種：令產(chǎn)婦在第1產(chǎn)程時(shí)取坐位.這樣可縮小骨盆傾斜度.有利胎頭入盆。產(chǎn)婦取半臥位.并將床的中下段抬高.使產(chǎn)婦雙下肢抬高伴膝關(guān)節(jié)屈曲這樣也有利于縮小骨盆傾斜度.避免前頂骨先入盆.防止前不均傾位。2、 一旦前不均傾位已形成.并已確診.除極個(gè)別骨盆偏大、胎兒偏小可以試產(chǎn)外.其余均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。手術(shù)中應(yīng)注意.由于胎頭前頂骨極度側(cè)屈.胎兒前肩位于恥骨聯(lián)合上.切開(kāi)子宮下段時(shí)上肢很容易自切口處脫出，致取頭困難于官切口易撕裂。最后確診，應(yīng)在胎兒娩出后查看胎頭水腫的部位。四、診斷處理經(jīng)驗(yàn)胎頭前不均傾位是一嚴(yán)重的難產(chǎn)，雖發(fā)生率不高，大約為0.57%，但延誤診斷致使產(chǎn)程延長(zhǎng)，將會(huì)對(duì)母嬰造成很大損害，故及早診斷尤為重要。誤診斷致使產(chǎn)程延長(zhǎng)，將會(huì)對(duì)母嬰造成很大損害，故及早診斷尤為重要。前不均傾位常發(fā)生在骨盆傾斜度過(guò)大的情況下，但如有扁平骨盆或頭盆不稱(chēng)則更可促使其發(fā)生。前不均傾位與其頭盆不稱(chēng)可至難產(chǎn)一樣，均會(huì)造成產(chǎn)程進(jìn)展異常，主要表現(xiàn)為活躍早期產(chǎn)程停滯及胎頭下降受阻。此外，還有其特征性的表現(xiàn)，如肛查或陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，但偏向骶骨岬，骨盆后半部感覺(jué)空虛，母體宮頸前唇、陰道前壁、小陰唇及陰蒂水腫，胎兒也有頭皮下水腫，且水腫大小與宮頸擴(kuò)張停滯時(shí)大小相等，腹部檢查臨產(chǎn)早期可在恥骨聯(lián)合上方捫及胎頭前頂骨園、硬而隆起，以后隨產(chǎn)程進(jìn)展則可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎肩。根據(jù)以上特點(diǎn)診斷胎頭前不均傾位應(yīng)不是很難的。腹部查胎肩已抵恥骨聯(lián)合肛查陰道查前頂骨因產(chǎn)程及塑形位置已較低無(wú)經(jīng)驗(yàn)易認(rèn)為胎頭已很低，所以要注意在骨盆中胎頭是否很充實(shí)有無(wú)前方空虛感。前不均傾位一經(jīng)診斷，一般均應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。否則可能會(huì)對(duì)母嬰造成較大損害。如果產(chǎn)程已很長(zhǎng)，將給手術(shù)帶來(lái)困難。因?yàn)檫^(guò)度側(cè)屈的胎頭已使前肩降至恥骨聯(lián)合處，切開(kāi)子官下段后，上肢很容易自切口處脫出，則造成出頭困難。此時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦置于頭低腳高位，切開(kāi)子宮下段時(shí)，助手用力抵住胎肩，并用力將其朝子宮底方向推送，術(shù)者則慢慢將手向下移到胎兒頭頂；兩者配合，待胎頭側(cè)屈得到糾正，術(shù)者才可娩出胎頭。娩頭困難時(shí)，術(shù)者可用食指鉤住胎兒的口，使之轉(zhuǎn)向前方，以枕后位方式娩出胎頭。胎兒娩出后，應(yīng)查看胎頭小水腫部位，這是確診前不均傾位所不可忽視的。對(duì)于胎頭后不均傾勢(shì)入盆，因先入盆