耳鼻喉科急癥手術的麻醉選擇

文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.耳鼻喉科急癥手術的麻醉選擇【關鍵詞】耳鼻咽喉科手術麻醉耳鼻咽喉科急癥疾病本身，如感染、損傷和異物等均可累及氣道，造成氣道創(chuàng)傷、出血、水腫、膿腫形成或局部受壓，引起不同程度的氣道阻塞。嚴重氣道阻塞若得不到及時救治，病人常因嚴重缺氧而死亡。而手術操作也多在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進行，麻醉與手術共同合用同一氣道，麻醉醫(yī)師不能接近氣道，此時既要保證病人安全，又要不影響手術操作。麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關鍵問題。（一）局部麻醉局麻適用于手術時間較短、操作較簡單、呼吸道通暢而又合作的病人。局部麻醉的優(yōu)點是：對全身干擾少，嘔吐誤吸可能性小；局麻藥中加少量腎上腺素可減少術野滲血，有利于手術操作；術中病人意識存在，術者可隨時了解喉手術中的聲帶活動；若復合全身麻醉可以減少全麻藥的用量，并獲得一定的術后鎮(zhèn)痛效果。但對于手術范圍大、精細手術、要求病人頭部長時間固定在特定位置的手術、小兒和精神緊張病人，單純局麻常難以完成，不宜選用。耳鼻咽喉科手術局麻多由術者自行操作，要求術者熟悉和掌握有關神經(jīng)的解剖關系以及各種神經(jīng)阻滯操作法。耳廓及外耳道手術，可用1%利多卡因局部浸潤。乳突區(qū)、耳道和中耳手術可選用浸潤局麻、表面局麻和全麻相互配合。鼻腔內(nèi)手術可直接用浸有l(wèi)%丁卡因和1：100000腎上腺素混合液的棉片留置于黏膜表面，分別阻滯蝶腭神經(jīng)、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。外鼻手術須做鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。喉部手術時可在舌根部涂噴1%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液，以及在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布塊留置l-2min以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支，病情允許時亦可做環(huán)甲膜穿刺，氣管內(nèi)注入2%利多卡因1-2mL。頭面部血運豐富，局麻時若用藥量過大，或操作不當注人血管，易導致中毒反應，氣管內(nèi)表面麻醉尤易發(fā)生，應密切觀察，防止中毒反應發(fā)生，利多卡因最大安全量是4mg/kg。（二）全身麻醉全身麻醉的優(yōu)點在于不受手術時間和手術范圍的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道防止血液及分泌物等誤吸入肺；對不合作病人及小兒能長時間保持固定頭位，便于手術操作，且能消除或減弱喉頭反射和迷走神經(jīng)反射對心血管系統(tǒng)的不良影響。但全麻過程中無法獲得病人的配合；某些病人常因解剖異常和鼻、咽、喉部病變使氣管插管變得困難；麻醉與手術共經(jīng)同一氣道，相互干擾，前者影響手術視野清晰，后者妨礙氣管導管的固定與通暢；全麻下并用腎上腺素還有誘發(fā)心律失常之慮。以上問題麻醉者術前即應加以考慮，并制定切實可行的麻醉方案。1.麻醉誘導采用何種誘導方法取決于術前對病人情況的全面了解以及對氣管插管難易程度的正確估計。預計氣管插管無困難者，可采用靜脈快速誘導麻醉，但在低血容量病人，誘導藥用量應酌減并緩慢注射，以防血壓急劇下降。休克病人可用氯胺酮與肌松藥合用作快速誘導，但在嚴重休克病人，氯胺酮可抑制心肌，加重心肌缺氧，導致文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.心律失常、低血壓、室顫或心臟停搏，應慎用或禁用。2.麻醉維持合理選擇藥物耳鼻咽喉科手術多數(shù)無需深麻醉，全麻時若鎮(zhèn)痛不全可加用局麻藥或鎮(zhèn)痛藥。全麻維持常用氟烷、安氟醚或異氟醚，或用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術輔吸氧化亞氮或間斷靜注芬太尼，亦可靜脈滴注普魯卡因混合液或異丙酚。氟烷與安氟醚對氣道無刺激性，術后氣道保護性反射恢復快，且氟烷有一定支氣管擴張作用，但氟烷可降低腎上腺素的室顫閾值，術中應嚴格控制腎上腺素的用量和濃度。芬太尼全身麻醉在通氣量足夠時，對循環(huán)干擾小，但用量大易出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，病人有時雖完全清醒仍可能遺忘呼吸，故應嚴格掌握拔管條件。耳鼻喉手術很少需要肌肉松弛，但麻醉維持中應用肌松藥，可避免以深麻醉抑制咽喉反射對病人的影響，能在淺全麻下防止屏氣、嗆咳和嘔吐所造成的術野出血增多。(2)呼吸管理耳鼻咽喉科手術區(qū)在頭頸部，氣管插管覆蓋在無菌巾下，而麻醉醫(yī)師又遠離病人頭部，影響對病人的觀察，增大了呼吸管理的困難。手術操作常易使氣管導管移位、脫出，故一旦插管成功，必須牢固固定導管，必要時可用縫線固定于皮膚。術中密切觀察皮膚、黏膜色澤，聽診兩肺呼吸音是否對稱，除監(jiān)測血壓、脈搏、脈搏氧飽和度外，有條件者應行呼末二氧化碳監(jiān)測。動脈血氣分析對估計呼吸功能和體液酸堿變化有重要價值。術畢應充分吸凈血液和分泌物，拔管前應用喉鏡明視下檢查咽喉部，防止脫落組織落入氣管。(3)維持血流動力學穩(wěn)定耳鼻咽喉科手術本身出血較多，為減少術中出血，除局部應用腎上腺素和保持頭高15°體位外，若病人情況允文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.許，還可施行控制性降壓，如加深麻醉或靜脈滴注硝酸甘油等。扁桃體切除術后出血、喉外傷的病人術前就可能存在低血容量、休克。部分病人可因血液咽人胃內(nèi)，影響對失血量的估計。應根據(jù)血壓、心率和中心靜脈壓監(jiān)測正確判斷病人的失血情況，及時補充血容量。術中刺激頸動脈竇可引起頸動脈竇反射，出現(xiàn)血壓急劇下降和心動過緩。術中應嚴密觀察，一旦發(fā)生頸動脈竇反射應暫停手術，靜注阿托品或以局麻藥阻滯頸動脈分叉部。3.麻醉后氣道管理耳鼻喉手術后可因舌后墜、咽喉部腫脹、滲液或出血、血腫壓迫等致上呼吸道急性梗阻。扁桃體切除術后出血、鼻出血的病人術后填塞鼻咽腔也影響氣道通暢。氣管插管的病人應在完全清醒后再拔管，拔管時除麻醉醫(yī)師外，應有外科醫(yī)師和護士在場，密切合作，隨時準備行氣管切開。總之，應嚴格掌握清醒的質(zhì)量與各項指標。參考文獻張文斌.小兒支氣管異物取出術麻醉體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,2000,4(22).張茹英.小兒支氣管異