肛瘺臨床診治指南

肛痿臨床診治指南(2006版)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)，在參考《肛痿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2002年，試行草案)》等基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和專家意見(jiàn)，制訂《肛痿臨床診治指南》，供中國(guó)臨床醫(yī)師參照試行。肛痿是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門(mén)直腸周圍膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。中醫(yī)稱為“肛漏”。湘南學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科鄧革強(qiáng)「診斷」一、臨床表現(xiàn)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛痿肛門(mén)周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)；可大體評(píng)估肛門(mén)括約功能。輔助檢查：探針檢查：初步探查痿道的情況。肛門(mén)直腸鏡檢查：與雙氧水或亞甲藍(lán)(濃度)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。痿道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛痿的診斷有參考價(jià)值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛痿痿管的走向、內(nèi)口、以及判斷痿管與括約肌的關(guān)系。CT或磁共振成像：用于復(fù)雜性肛痿的診斷，能較好地顯示痿管與括約肌的關(guān)系。肛痿的分類：國(guó)內(nèi)分類：A.低位肛痿低位單純性肛痿：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)痿道通過(guò)外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。低位復(fù)雜性肛痿：有兩個(gè)以上內(nèi)口或外口，肛痿痿道在外括約肌皮下部和淺部。B.高位肛痿高位單純性肛痿：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)痿道，走行在外括約肌深層以上。高位復(fù)雜性肛痿：有兩個(gè)以上外口，通過(guò)痿管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上。(2)Parks分類：肛痿的分類取決于痿管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系，分為：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當(dāng)痿管穿越外括約肌的30-50%以上(高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方)，女性前側(cè)痿管，多個(gè)痿管，復(fù)發(fā)性痿管，或伴有肛門(mén)失禁，治療后可能引起肛門(mén)失禁的肛痿均認(rèn)為復(fù)雜性肛痿。二、鑒別診斷肛痿需與結(jié)核性肛痿、炎癥性腸病肛痿、化膿性汗腺炎、肛周皮下囊腫感染、會(huì)陰部尿道痿、骶尾部囊腫或畸胎瘤合并感染膿腫、藏毛竇感染、直腸子宮內(nèi)膜異位癥、巴氏腺囊腫感染等鑒別。另外，不常見(jiàn)的結(jié)核或放線菌等感染亦可表現(xiàn)為特異性肛痿，臨床詳細(xì)的病史和相關(guān)檢查有助于正確診斷?！副孀C」?jié)穸緝?nèi)蘊(yùn)肛周流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門(mén)脹痛，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。正虛邪戀肛周間斷流膿水，膿水稀薄，外口皮色暗淡，痿口時(shí)潰時(shí)愈，肛門(mén)隱隱疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脈濡?；鸲咎N(yùn)結(jié)肛門(mén)周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴惡寒、發(fā)熱，便秘、小便短赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)?！钢委煛挂?、治療原則手術(shù)是治療肛痿的主要手段，基本原則是：去除病灶、通暢引流，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護(hù)肛門(mén)功能。由于肛痿的復(fù)雜性和一些特殊的病理背景，肛痿術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。鑒于高位復(fù)雜性肛痿的特殊病理和生理環(huán)境及肛門(mén)功能的重要性，“帶痿生存”，亦可作為一個(gè)原則加以選擇，不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。中藥治療僅限于患者恢復(fù)期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。二、 非手術(shù)治療中醫(yī)治療分型證治濕毒內(nèi)蘊(yùn)治則：清熱解毒，除濕消腫。例方：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用藥：萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30g(包)、通草6g、金銀花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g.正虛邪戀治則：補(bǔ)益氣血，托里生肌。例方：十全大補(bǔ)湯。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g.火毒蘊(yùn)結(jié)治則：瀉火解毒，祛瘀散結(jié)。例方：五味消毒飲合仙方活命飲加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒(méi)藥各10g、皂刺10g、歸尾10g.中藥外洗清熱解毒、消腫止痛。如：苦參湯、祛毒湯等。粘堵法對(duì)單純非炎癥期肛痿可行纖維蛋白膠粘堵法治療，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)括約肌損傷，不影響肛門(mén)功能，且操作簡(jiǎn)便，但復(fù)發(fā)率較高。三、 手術(shù)治療（一）手術(shù)方式肛痿切開(kāi)（除）術(shù)：適用于單純性肛痿。肛痿切開(kāi)術(shù)較好，肛痿切除術(shù)創(chuàng)面大，愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可發(fā)生肛門(mén)失禁。掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛痿涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線:適用于部分高位肛痿合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。長(zhǎng)期引流掛線：適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛痿患者，以預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成和保持肛門(mén)功能。短期引流掛線：盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛痿有效，完全保留了括約肌，不會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁，但因其復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用需慎重。黏膜瓣推移術(shù)：適用于高位肛痿內(nèi)口明確且不伴嚴(yán)重感染的患者和女性前側(cè)肛痿。臨床也可采用切開(kāi)、曠置、掛線、縫合等方法有機(jī)結(jié)合，減小創(chuàng)傷。（二） 術(shù)后并發(fā)癥尤其是高位復(fù)雜性肛痿術(shù)后可能發(fā)生肛門(mén)移位、黏膜外翻、肛管缺損、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減小創(chuàng)面，必要時(shí)可行肛門(mén)括約肌修補(bǔ)或皮瓣整形術(shù)。（三） 特殊患者的處理克羅恩病肛痿在全身治療的同時(shí)盡量以保守治療為主。無(wú)癥狀的克羅恩病肛痿：無(wú)需手術(shù)治療；低位克羅恩病肛痿：采用痿管切開(kāi)術(shù)；復(fù)雜性克羅恩病肛痿：可長(zhǎng)期掛線引泫作姑息性治療。如真腸粘膜肉眼大體正?？刹捎猛埔起つ?/p>