絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素治療臨床應(yīng)用指南(2009年版)

絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指（2009年）前言絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療HormoneRepaemntTherapy,HRT）已經(jīng)歷了幾十年的歷程其發(fā)展及人們對(duì)其受益和危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了極其崎嶇的過程從2001年后由于一些研究對(duì)心血管疾病的負(fù)面結(jié)果使HRT在全球范圍內(nèi)陷入了前所未有的低潮但隨之而來的為防治骨質(zhì)疏松的高昂醫(yī)療成本中老年女性生活質(zhì)量的下降促使專家們本著科學(xué)的態(tài)度對(duì)這些研究的結(jié)果進(jìn)行了深入的探討和再分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)人群的差異是至關(guān)重要的女性在絕經(jīng)的第2個(gè)10年中或之后，約50以上合并心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀根據(jù)這些研究的結(jié)果和再分析結(jié)果一項(xiàng)被稱“雌激素應(yīng)用窗口的理論逐漸形成本著為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更新知識(shí)與國(guó)際接軌的需要，國(guó)內(nèi)絕經(jīng)領(lǐng)域的各位專家在參考了國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)和亞太絕經(jīng)協(xié)會(huì)的最新HRT指南后結(jié)合我國(guó)的具體情況在我國(guó)的2006年指南的基礎(chǔ)上形成了這篇新版激素補(bǔ)充治療指南，希望不僅能夠反映HRT領(lǐng)域的最新進(jìn)展，更重要的是它的實(shí)用和可操作性中國(guó)婦女由于傳統(tǒng)上對(duì)于激素類藥物致癌的恐懼心了T的行T必遵循格避免。關(guān)于絕經(jīng)期管理的決策應(yīng)根據(jù)HRT的應(yīng)證，有需要婦女提供HRT的相關(guān)信息特別是HRT始T治。行T，。HRT案?jìng)€(gè)；避。推薦絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)期的健康生活方式和身體鍛煉是；參加任何育活動(dòng)久坐要規(guī)律運(yùn)可以降總的死率和由血管疾病引起死亡率；經(jīng)常參加動(dòng)者的體代謝情平肉力量認(rèn)知以生活質(zhì)更好，并且心臟良事件卒中、折以及腺癌的生率可著降低；在鍛煉中盡量避肌肉關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的佳方為每至少3次，每次少30分鐘，度達(dá)等。外，每周增加2次額外抗阻練習(xí)得到多的處；保持正的體非常要肥胖[體重指（I>25kg/m2)]對(duì)身體康造成顯的響在經(jīng)婦中肥已為個(gè)益嚴(yán)的題體若輕狀況；推薦的健飲食基組成包每日食水和蔬菜少于250全物纖周2于/每過g當(dāng)。提倡戒煙；積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動(dòng)和腦力活動(dòng)。HRT的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況適應(yīng)證HRT是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相始用HT，：.HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法A級(jí)推薦1)尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；2)改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動(dòng)、煩燥；焦慮、緊張或心境低落等。2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急A級(jí)推薦3.HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥A級(jí)推薦禁忌證1.已知或懷疑妊娠；2.原因不的道出；3.已知或疑患乳腺；4.已知或懷疑患性激素依性惡性腫；5.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）；6.嚴(yán)重腎功障；7.血卟啉、硬化；8.腦膜瘤禁用激素；慎用情況慎用情況并非禁忌證是可以應(yīng)用激素補(bǔ)充治療的但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過程中，應(yīng)該咨詢相應(yīng)科室的醫(yī)生，共同確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。1.子宮肌瘤；2.子宮內(nèi)膜異位癥；3.子宮內(nèi)膜增生史；4.尚未控制的尿病及重高血；5.有血栓形成傾向；6.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.乳腺良性疾病；9.乳腺癌家族史。絕經(jīng)期婦女的初評(píng)內(nèi)容：對(duì)衛(wèi)生保健專業(yè)人士和絕經(jīng)后婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)期管（包括HRT知識(shí)的教育。對(duì)患者初評(píng)的目的是判斷有無適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。詳細(xì)詢問病史，包括：癥狀、一般病史、婦科病史、家族(尤其是乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤)、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素。算（BM）。實(shí)驗(yàn)室檢查。輔盆腔B厚有房B或鉬況定。絕經(jīng)期婦女隨訪及管理內(nèi)容：對(duì)HRT的女進(jìn)行訪管理目的是估HRT的效和可出現(xiàn)的不反應(yīng)，并再評(píng)估適證、禁證和慎情況。開始HRT后于1～3為3～61隨為6～2復(fù)。每次復(fù)診須仔細(xì)詢問病史，及其他相關(guān)問題。推薦每年1次體格檢查：如血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查等。推薦每年1腔B房B每5查。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后婦女HRT的常用藥物及用法HRT用藥量持續(xù)間1.應(yīng)用HRT時(shí)應(yīng)個(gè)體化用藥且應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)性的前提下，使用能達(dá)到治療目標(biāo)的最低有效劑量；2.沒有必要限制HRT的期限應(yīng)用HRT應(yīng)至少每年進(jìn)行一次個(gè)體化危/受益評(píng)估，應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長(zhǎng)短，并決定是否長(zhǎng)期應(yīng)用，只要在益處大于害處時(shí)，可繼續(xù)給予HRT；3.應(yīng)考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量，比如每日口服0.3～0.45mg結(jié)合雌激素或0.5~1mg戊酸雌二醇替勃龍1.25m放5g7?。添加孕激素的原則1.對(duì)于有子宮的婦女，給予雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性，雌激素的致癌危險(xiǎn)隨劑量加大和治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加；2.絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜；3.對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；4.在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于10～14天；5.使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器或證實(shí)不添加孕激素的超低劑量雌激素治療的安全性資料尚不充分。常用藥物及其特點(diǎn)1.雌激素的選用是激素補(bǔ)充療法的中心。國(guó)內(nèi)目前用于HRT的常用雌激素藥物有：1）口服途徑天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625m）；戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，每片1mg）。合成：尼爾雌醇片（國(guó)產(chǎn)，維尼安，每片1mg、2mg和5mg）。推薦應(yīng)用天然雌激素。2）非腸道途徑經(jīng)皮用：雌二醇皮貼（松奇貼，每日釋放17β雌二醇50μg，每周更換一次，推薦使用1/2貼）。雌二醇凝膠（每日經(jīng)皮涂抹1.25g，含17β-雌二醇0.75m）。經(jīng)陰道：結(jié)合雌激素軟膏（進(jìn)口：倍美力軟膏；國(guó)產(chǎn)：葆麗軟膏；每克含結(jié)合雌激素0.625m）。普羅雌烯陰道膠囊（更寶芬膠囊，每粒含普羅雌烯10mg）；普羅雌烯乳膏（更寶芬乳膏，每克含普羅雌烯10mg）；烯g氯多g。醇g。.：1/粒；馬0/產(chǎn)。2：孕酮和17α羥孕酮衍生產(chǎn)物有較強(qiáng)的抗雌激素作用無明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(達(dá)芙通，每片10mg)；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國(guó)產(chǎn)安宮黃體酮每片2mg)甲地孕（國(guó)產(chǎn)婦寧片，每片1m）。研究提示微?；S體酮或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成少4至8年降。.復(fù)：盒28片，素0g和酮1g品由1（/和0雌（/（/由4片7醇（/和4片7（/（/復(fù)。.-酮/維處。HRT的常用方法1.單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。2.單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女。3.聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。1素0～14素5～7用。2每日均聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素亦分為周期（每周期停用藥5～7日）和連續(xù)性（每日都用，不停頓）。該方但是在實(shí)施早期可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血通常發(fā)生在用藥的6。劑量和具體用法：原則上選用最低的有效劑量。素g～2/醇g～/。素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/用1～8后0～4體酮g～/酮/丸g～/停藥2～7。素g～/醇g～./隔丸

2用2酮g～/酮/g～/?！具B續(xù)聯(lián)合】例如：連續(xù)應(yīng)用倍美羅；或結(jié)合雌激素0.3～0.45mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日加用安宮黃體酮1mg～3mg/日或地屈孕酮5mg/日或微?；S體酮膠丸100mg/日?！咎娌垺恳话阌梅?.25mg~2.5mg/日，連續(xù)應(yīng)用。絕經(jīng)過渡期HRT的應(yīng)用1.絕經(jīng)過渡期是指開始出現(xiàn)卵巢功能衰退的表現(xiàn)到最后一次月經(jīng)的一段時(shí)間，此期婦女易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。2.絕經(jīng)過渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波動(dòng)性下降。3.絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療以孕激素補(bǔ)充為主可周期使用每月10～14天，如每日微?；S體酮200m～300m、地屈孕酮10m～20mg或醋酸甲羥孕酮4m～6m如果絕經(jīng)癥狀仍不能緩解可根據(jù)患者雌激素缺乏癥狀的嚴(yán)重程度和補(bǔ)充雌激素后的反應(yīng)，在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個(gè)體化添加最低有效劑量雌激素，一般用雌孕激素周期序貫方案；如果有避孕需求，且無禁忌證，亦可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥。4.絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能。非激素制劑的應(yīng)用1.對(duì)于不愿意應(yīng)用HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經(jīng)癥狀。2.這些制劑包括：黑升麻異丙醇萃取物（進(jìn)口，商品名莉芙敏）、升麻乙醇萃取性-（Ss、性-羥胺去上素再取制（SIs（cle）（gabaenin）等輔助和替代藥物。3.現(xiàn)有的資料表明，這些治療對(duì)緩解絕經(jīng)癥狀有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同。4.目前缺乏這些治療的安全性和療效的長(zhǎng)期資料。局部雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)后婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等生殖泌尿道萎縮的癥狀十分常見約12%～15的50歲以上的婦女有以上癥狀陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯的改善生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀。適應(yīng)證1.善；.他癌后。用法經(jīng)陰道用，每日一次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥2~3次。注意事項(xiàng)：1．不用表明短期（3個(gè)月之內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素治療泌尿生殖道萎縮時(shí)如結(jié)合雌激素軟膏0.5（0.625mg活性成分/g和雌三醇乳膏0.5（1mg活性成分/g期局素1年，。2．對(duì)于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道出血癥狀時(shí)，需要在密監(jiān)護(hù)下用孕激。3．需要關(guān)注的幾個(gè)問題心血管疾病1.在中國(guó)，肥胖、糖尿病和高血壓的發(fā)生率正在明顯增加，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也隨之增加絕經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)的心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生負(fù)面影響，包括脂肪分布從女性型向男性型轉(zhuǎn)變，糖耐量降低，血脂異常，血壓增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張，血管內(nèi)皮功能障礙及血管炎性反應(yīng)等；2.與男性相比，女性的動(dòng)脈壓增高和糖尿病是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而且女性冠心病的癥狀常不典型，發(fā)生心梗后預(yù)后更差；3.心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施包括：戒煙酒，飲食控制，減輕體重，降低血壓，控制血糖及血脂；4.不推薦僅預(yù)防心管疾病用HRT；5.絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持激素治療對(duì)降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有益HRT通過改善胰島素抵抗能夠明顯降低糖尿病的危險(xiǎn)，其對(duì)心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素，如脂蛋白譜和代謝綜合征，可能也有作用；6.隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)已患有冠狀動(dòng)脈疾病或有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的老年女性中在開始激素治療的第一年中冠狀動(dòng)脈事件增（被稱“早期危害”）。因此激素治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防；7.有證據(jù)表明于60歲時(shí)始HRT不生0歲續(xù)HRT則險(xiǎn)-分；.單用雌激素可能對(duì)冠狀動(dòng)脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能選用對(duì)心血管系統(tǒng)無不良作用的孕激螺。.有靜脈栓栓塞的婦應(yīng)用HRT脈用HT對(duì)的T。乳腺癌1. 雌激/孕激療達(dá)3～5年會(huì)加終癌危；2. 現(xiàn)有HRT用的證醫(yī)數(shù)據(jù)明，HRT治療5年以上者，乳癌的發(fā)生危是不定的不同獻(xiàn)報(bào)的結(jié)并不致，即增加其危年%。過2相；3. 對(duì)于使用不同種類和通過不同途徑給予雌激素、孕激素、以及雄激素可能對(duì)乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)有不同影響，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)；4. WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會(huì)增加乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)甚至稍有下降；5.目前的證據(jù)明，乳癌仍然是HRT的禁忌癥。骨質(zhì)疏松1.預(yù)防過早絕經(jīng)繼發(fā)性閉患者的骨失是HRT的指征；2.對(duì)于有骨質(zhì)松癥相關(guān)折危險(xiǎn)的60歲以下絕經(jīng)婦女，推薦HRT；3.對(duì)于僅以防骨為目的60歲以上婦女不推開始用HRT；對(duì)于那些已持續(xù)用HRT的婦女要根個(gè)體慮其藥方和劑并與其它確認(rèn)療法權(quán)衡；4.采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用??；5.停止HRT后，會(huì)再次出現(xiàn)骨量丟失，存在骨折危險(xiǎn)的婦女應(yīng)該接受其他已經(jīng)證實(shí)有效的骨保護(hù)作用的藥物治療。泌尿系統(tǒng)1.在絕經(jīng)后婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見；2.生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對(duì)雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；3.單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；4.對(duì)于合并有急