對比劑應用指南

對比劑使用指南（第1版）中華醫(yī)學會放射學分會

中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會

概

論一、對比劑概念以醫(yī)學成像為目的將某種特定物質引入人體內(nèi)，以變化機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質稱為“對比劑”(contrastmedium)，也稱之為“造影劑”。二、對比劑分類1．x線對比劑：(1)鋇類對比劑：硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑；(2)碘類對比劑：按在溶液中與否分解為離子，又分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子構造分為單體型對比劑和二聚體型對比劑，按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑；(3)CO2對比劑。2．MRI對比劑：(1)靜脈內(nèi)使用：釓類對比劑、錳類對比劑、鐵類對比劑；(2)胃腸道內(nèi)使用：鐵類對比劑。3．超聲對比劑：用于超聲波檢查碘對比劑使用指南一、使用碘對比劑前的準備工作1．碘過敏試驗：一般無需碘過敏試驗(有多中心研究成果顯示，小劑量碘過敏試驗無助于預測離子型和非離子型碘對比劑與否發(fā)生不良反應[1])，除非產(chǎn)品闡明書注明尤其規(guī)定。2．簽訂知情同意書：使用碘對比劑前，提議與患者或其監(jiān)護人簽訂“碘對比劑使用患者知情同意書”。簽訂知情同意書前，醫(yī)師或護士需要：(1)告知患者或其監(jiān)護人有關對比劑使用的適應證、禁忌證、也許發(fā)生的不良反應和注意事項。(2)問詢患者與否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反應的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風病史及其他與現(xiàn)疾病治療有關的藥物不良反應或過敏史。(3)需要高度關注的有關疾病：①甲狀腺功能亢進，此類患者與否可以注射碘對比劑需要征詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師；②糖尿病腎病，此類患者與否可以注射碘對比劑需要征詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師；③腎功能不全，此類患者使用對比劑需要謹慎和采用必要措施[2]。二、推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容1．既往無使用碘劑發(fā)生不良反應的病史。2．無甲狀腺功能亢進、嚴重腎功能不全、哮喘病史。3．使用碘對比劑，也許出現(xiàn)不一樣程度的不良反應[2]。a.輕度不良反應：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。b.重度不良反應：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預測的不良反應。c.遲發(fā)性不良反應：注射碘對比劑1h至1周內(nèi)也也許出現(xiàn)多種遲發(fā)性不良反應，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4．注射部位也許出現(xiàn)碘對比劑漏出，導致皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5．使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險。6．假如出現(xiàn)上述任何不良反應的癥狀，請及時與有關醫(yī)師聯(lián)絡(注明聯(lián)絡電話)。7．我已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，對醫(yī)護人員的解釋清晰和理解，經(jīng)謹慎考慮，同意做此項檢查。8．簽訂人包括患者或其監(jiān)護人；監(jiān)護人與患者關系；談話醫(yī)護人員。9．簽訂時間。不符合上述條件，又需要使用碘對比劑者，提議簽訂“患者使用碘對比劑知情同意書”時，在上述內(nèi)容基礎上增長針對該患者詳細狀況的有關條款。三、腎功能正常患者血管內(nèi)使用碘對比劑原則1．對比劑使用劑量和適應證：按照產(chǎn)品闡明書中確定的劑量范圍和適應證范圍。注意事項：盡量防止短時間內(nèi)反復使用診斷劑量的碘對比劑。假如確有必要反復使用，提議2次碘對比劑反復使用間隔時間≥7d。2．使用方式：給藥途徑包括靜脈和動脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。對比劑經(jīng)血管外多種通道輸入，有也許被吸取進入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相似的不良反應或過敏反應[3]。3．對比劑處理：碘對比劑寄存條件必須符合產(chǎn)品闡明書規(guī)定，使用前提議加溫至37℃。4．患者水化：提議患者在使用碘對比劑前4h至使用后24h內(nèi)予以水化，補液量最大100ml／h。補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑[4-7]。在特殊狀況下如心力衰竭等，提議征詢有關科室臨床醫(yī)師。四、具有對比劑腎病高危原因患者血．管內(nèi)使用碘對比劑注意事項

1．對比劑腎病概念：對比劑腎病是指排除其他原因的狀況下，血管內(nèi)途徑應用對比劑后3d內(nèi)腎功能與應用對比劑前相比明顯減少。判斷原則為血清肌酐升高至少44μmol／L(5g／L)或超過基礎值25％[8-12]。2．對比劑腎病高危原因[3-6,13-17]：(1)腎功能不全(血清肌酐水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球濾過率(GFR)估算值<60ml/min?1.73/m2，提議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能)[18-19]；(2)糖尿病腎??；(3)血容量局限性；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥物，非甾體類藥物和血管緊張素轉換酶克制劑類藥物；(6)低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；(7)高齡(年齡>70歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥。3．針對具有高危原因患者碘對比劑腎病的防止[4，6-8，16，20-21]：(1)給患者補充足夠的液體，按前述措施給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，合適增長液體攝入量。有關補液量，在特殊狀況下(如心力衰竭等)，提議征詢有關臨床醫(yī)師。(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對比劑。(3)盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查措施或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查措施。(4)防止使用高滲對比劑及離子型對比劑。(5)假如確實需要使用碘對比劑，提議使用能到達診斷目的最小劑量。(6)防止短時間內(nèi)反復使用診斷劑量碘對比劑。假如確有必要反復使用，提議2次使用碘對比劑間隔時間≥7d。(7)防止使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。4．應擇期檢查的狀況[3，11]：(1)具有上述任何1種或多種高危原因的患者；(2)已知血清肌酐水平異常者；(3)需要經(jīng)動脈注射碘對比劑者。對于擇期檢查的患者，應當在檢查前7d內(nèi)檢查血清肌酐。假如血清肌酐升高，必須在檢查前24h內(nèi)采用以上防止腎臟損害的措施。如有也許，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查措施。假如必須使用碘對比劑，應當停用腎毒性藥物至少24h，并且必須給患者補充足夠液體。5．急診檢查[3，11]：在不立即進行檢查就會對患者導致危害的緊急狀況下，可不進行血清肌酐檢查；否則都應當先檢查血清肌酐水平。6．診斷使用碘對比劑提議[3，7，9-10，20-21]：(1)應用非離子型對比劑；(2)使用等滲或低滲對比劑。7．使用碘對比劑與透析的關系[4，6-7]：不推薦和不提議將使用碘對比劑與血液透析和(或)腹膜透析時間關聯(lián)。使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析。8．糖尿病腎病患者使用碘對比劑注意事項：在碘對比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物（二甲雙胍經(jīng)口服進入人體后，很少與血漿蛋白結合，不經(jīng)肝臟代謝，以原型經(jīng)尿排出，重要經(jīng)腎小管分泌。而含碘造影劑通過腎臟排泄，其與二甲雙胍合用可導致患者發(fā)生乳酸酸中毒和急性腎衰竭。因此，應在注射此類造影劑前72小時停用二甲雙胍。）；碘對比劑使用后至少48h后腎功能恢復正?；蚧謴偷交€水平后才能再次使用[3-5，7，14]。五、碘對比劑非腎毒性反應(一)碘對比劑血管外滲1．碘對比劑血管外滲的原因：(1)與技術有關的原因：①使用高壓注射器；②注射流率過高。(2)與患者有關的原因：①不能進行有效溝通配合；②被穿刺血管狀況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；③淋巴和(或)靜脈引流受損。2．防止對比劑血管外滲的措施[2]：靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作；使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管；對穿刺針頭進行恰當固定；與患者溝通，獲得配合。3．碘對比劑血管外滲的處理[2，11]：(1)輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理。但要叮囑患者注意觀測，如外滲加重，應及時就診。對個別疼痛明顯者，局部予以一般冷濕敷。(2)中、重度外滲：這也許導致外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對于中、重度外滲患者的處理：①抬高患肢，促進血液回流。②初期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0．05％的地塞米松局部濕敷。③對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg／次，3次／d，連用3d。④必要時，征詢臨床醫(yī)師用藥。(二)碘對比劑全身不良反應[2,11]有資料顯示，動脈內(nèi)使用碘對比劑發(fā)生不良反應的概率比靜脈內(nèi)使用高，應予注意。1．全身不良反應的危險原因：(1)有使用碘對比劑全身不良反應的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓減少、抽搐、肺水腫等；(2)哮喘病史；(3)與治療現(xiàn)疾病有關藥物引起的過敏反應。2．使用對比劑檢查室必須常備的急救用品：(1)檢查室中必須準備的器械：①裝有復蘇藥物(必須定期更換)和器械的急救車。②血壓計、吸痰設備、簡易呼吸器等。(2)檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。3．針對碘對比劑不良反應處理措施：(1)防止：①提議使用非離子型碘對比劑和不推薦防止性用藥(目前尚無確切的證據(jù)表明，防止性用藥可以減少過敏反應或不良反應的發(fā)生概率，故不推薦防止性用藥[4])。②患者注射對比劑后需留觀30min才能離開檢查室。(2)建立應急通道：建立與急診室或其他臨床有關科室針對碘對比劑不良反應急救的應急迅速支援機制，保證不良反應發(fā)生后，需要的狀況下，臨床醫(yī)師可以及時趕到急救現(xiàn)場進行急救。(3)不良反應的處理措施：①對于輕微的不良反應，根據(jù)狀況給與對癥治療。②對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫(yī)師參與處理。③對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應立即告知臨床醫(yī)師參與急救。臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護人員應判斷患者的意識和呼吸狀況；保證患者呼吸道暢通，必要時，使用球囊通氣；假如患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據(jù)詳細狀況，合適予以急救藥物。六、使用碘對比劑禁忌證[2，11](一)絕對禁忌證有明確嚴重甲狀腺功能亢進體現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。提議：(1)使用碘對比劑前，一定要明確患者與否有甲狀腺功能亢進。(2)甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應征詢內(nèi)分泌科醫(yī)師與否可以使用含碘對比劑。假如內(nèi)分泌科醫(yī)師確承認以使用碘對比劑，提議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要親密觀測患者的狀況。(3)注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應當防止甲狀腺核素碘成像檢查。(二)應慎用碘對比劑的狀況[2，11]1．肺及心臟疾病：肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，提議使用低滲對比劑或等滲碘對比劑，防止大劑量或短期內(nèi)反復使用碘對比劑。2．分泌兒茶酚胺的腫瘤：對分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細胞瘤的患者，提議在靜脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導下口服α及β腎上腺受體阻滯劑；在動脈注射含碘對比劑前，在臨床醫(yī)師指導下口服α及β腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯α受體功能。3．妊娠和哺乳期婦女：孕婦可以使用含碘對比劑，但妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對比劑很少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。4．骨髓瘤和副球蛋白血癥：此類患者使用碘對比劑后輕易發(fā)生腎功能不全。假如必須使用碘對比劑，在使用碘對比劑前、后必須充足補液對患者水化。5．重癥肌無力：碘對比劑也許使重癥肌無力患者癥狀加重。6．高胱氨酸尿：碘對比劑可引起高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應慎用。七、碘對比