胰島素治療糖尿病的不良反應(yīng)及處理方法

胰島素治療糖尿病的不良反應(yīng)及處理方法摘要】目的討論胰島素治療糖尿病的不良反應(yīng)及處理。方法查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論低血糖是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，多見于1型糖尿病患者，亦可見于2型糖尿病患者。若發(fā)生過敏者可采用脫敏療法即正規(guī)胰島素4U溶于40ml生理鹽水中，再稀釋至400ml，這樣0.1ml鹽水中含有0.001U胰島素，開始皮下注射0.1ml生理鹽水，若無反應(yīng)每15?30min加倍注射，直至需要量。若發(fā)生過敏性休克，立即皮下注射腎上腺素0.25?1.0mg，繼以氫化可的松100?300mg溶于5%葡萄糖液200?500ml中靜滴?！娟P(guān)鍵詞】胰島素治療糖尿病不良反應(yīng)處理（一）低血糖（血糖水平＜2.8mmol/L，對(duì)糖尿病患者而言＜3.9mmol/L）低血糖是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，多見于1型糖尿病患者，亦可見于2型糖尿病患者。常由于降血糖藥物劑量過大、進(jìn)食過少，或不按時(shí)進(jìn)食，或由于運(yùn)動(dòng)及體力活動(dòng)過多，或洗澡后，或由于糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變（可致胃輕癱或癱瘓，食物在胃內(nèi)滯留等）和腎臟病變（主要胰島素滅活、清除減少，胃腸道癥狀進(jìn)食少等），偶可因并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退、腺垂體前葉功能減退等，極個(gè)別可因伴發(fā)胰島B細(xì)胞瘤所致。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)低血糖的發(fā)生率高于常規(guī)治療。低血糖的癥狀包括兩大組：一組由兒茶酚胺分泌增多所致，常較早出現(xiàn)，包括有饑餓感、頭暈、軟弱無力、冷汗、心悸、手抖、臉色蒼白及心跳加速等；一組表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀，出現(xiàn)相對(duì)較晚，包括煩躁不安、定向障礙、行為反常、語無倫次、哭笑無常，嚴(yán)重者可致驚厥（狀似癲癇）、昏迷，甚至死亡，少數(shù)可表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性定位體征如單癱或偏癱。低血糖癥狀與血糖下降的程度、下降速度、患者年齡和有無植物神經(jīng)病變等因素有關(guān)：血糖越低，癥狀越重；血糖下降越快，則來自交感腎上腺素能代償性活性增強(qiáng)的癥狀越明顯，若血糖下降緩慢，則常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀；一些患者常對(duì)低血糖反應(yīng)不明顯，交感神經(jīng)興奮的臨床表現(xiàn)輕，甚至缺如。需特別注意如反復(fù)發(fā)生低血糖者、老年患者、伴明顯心臟植物神經(jīng)病變及合并應(yīng)用8受體阻滯劑如心得安的患者。降血糖口服藥物及胰島素治療的開始及過程中應(yīng)教會(huì)病人熟知低血糖反應(yīng)并隨時(shí)提高警惕，一旦出現(xiàn)典型低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)，有條件者及時(shí)查血糖加以證實(shí)，根據(jù)病情輕重和病因不同及時(shí)采取措施。對(duì)懷疑為低血糖者，在抽取血標(biāo)本之后便開始治療。輕癥或患者神志尚清楚并能進(jìn)食時(shí)，立即服用下列任何一種可快速升高血糖的食品：①飲1杯含葡萄糖15?20g的糖水或吞服相應(yīng)量的葡萄糖片；②飲1杯含糖飲料，如果汁或可樂；③吃1?2湯匙蜂蜜或葡萄干；④吃6顆硬糖。多數(shù)患者服用上述食物后可迅速改善癥狀，10?15min后重復(fù)測(cè)血糖一次，如血糖仍未上升，再服上述糖類一次，如血糖有上升，隔15?20min進(jìn)食一些含淀粉和肉類的食物。重癥或意識(shí)障礙者應(yīng)急診送醫(yī)院搶救，即刻注射50%葡萄糖40?60ml，多數(shù)病人在5?10min后可以醒轉(zhuǎn)，但一些患者如伴胰島素分泌量大的胰島素瘤、聯(lián)合口服磺酰脲類藥物（尤其是優(yōu)降糖）、注射大量胰島素（尤其是長(zhǎng)效制劑）以及升糖激素嚴(yán)重缺乏的病人（垂體前葉功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退者）等，上述情況僅靜脈注射葡萄糖可能不足以糾正低血糖，注射葡萄糖后應(yīng)持續(xù)靜脈滴注10%的葡萄糖液，間以50%的葡萄糖靜脈注射。如果仍不能使血糖維持在5.56mmol/L（100mg/dl）以上，應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注（100?200mg加入500ml液體中）?；颊咔逍押鬄榉乐乖俣瘸霈F(xiàn)低血糖，需要觀察12?48h,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)低血糖昏迷者，如不能及時(shí)注射葡萄糖，可肌注胰升糖素（注：磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰升糖素）或腎上腺素1mg，可有助于升高血糖。國(guó)外有報(bào)告鼻腔噴吸胰升糖素可緩解兒童1型糖尿病患者的低血糖癥狀和升高血糖。另外，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦水腫，使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇。（二） 過敏反應(yīng)臨床可表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、紫瘢，罕見有過敏性休克，多由于胰島素制劑不純（含有雜質(zhì)）所致。現(xiàn)用于臨床的單組分動(dòng)物胰島素和人胰島素已幾乎無過敏反應(yīng)。若發(fā)生過敏者可采用脫敏療法即正規(guī)胰島素4U溶于40ml生理鹽水中，再稀釋至400ml，這樣0.1ml鹽水中含有0.001U胰島素，開始皮下注射0.1ml生理鹽水，若無反應(yīng)每15?30min加倍注射，直至需要量。若發(fā)生過敏性休克，立即皮下注射腎上腺素0.25?1.0mg，繼以氫化可的松100?300mg溶于5%葡萄糖液200?500ml中靜滴。這些過敏反應(yīng)患者亦常有對(duì)其他藥物過敏的病史。（三） 注射部位的萎縮或增生注射部位皮下脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，主要見于不純的動(dòng)物胰島素，常發(fā)生于女性青年及小兒大腿、腹壁等注射部位，常出現(xiàn)在胰島素治療的第一年，此后可逐漸緩解。提高純度或人胰島素注射于受累部位，可改善之。注射部位組織增生形成硬結(jié)，多見于男性臂部等注射部位，有時(shí)呈麻木刺痛，可影響吸收，需經(jīng)常更換胰島素注射部位。（四） 胰島素性水腫糖尿病未控制前常有水鈉丟失、細(xì)胞外液減少、細(xì)胞內(nèi)葡萄糖減少，給予胰島素控制后4?6d可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管重吸收水鈉有關(guān)。一般在1個(gè)月內(nèi)可自行緩解，嚴(yán)重時(shí)可短期適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。（五） 屈光失常胰島素治療中有時(shí)病人出現(xiàn)視物模糊，尤多見于初用胰島素治療的患者，主要由于胰島素治療使血糖迅速下降，影響晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光下降，發(fā)生遠(yuǎn)視所致。一般屬暫時(shí)性，隨血糖恢復(fù)正常后可迅速消失，不致發(fā)生永久性變化，無需配鏡矯正。（六） 免疫性胰島素抵抗胰島素治療的病人發(fā)生針對(duì)胰島素明顯的免疫性胰島素抵抗，胰島素需要量>200U/d的發(fā)生率僅約0.01%，乃由于高滴度的胰島素抗體中和而結(jié)合了大量胰島素所致，主要見于?；蜇i等動(dòng)物胰島素（牛胰島素與人胰島素相差3個(gè)氨基酸，豬胰島素與人胰島素相差1個(gè)氨基酸），應(yīng)用人胰島素治療產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)很小。處理：更換人胰島素治療；口服強(qiáng)的松10?20mg，1日3次。約75%的病人在1?2周內(nèi)胰島素用量明顯減少，獲得快速減量，強(qiáng)的松減至5?10mg維持，待胰島素減至最小量時(shí)停用強(qiáng)的松，加用口服抗糖尿病藥物如二甲雙胍或胰島素增敏劑如羅格列酮等，可減少胰島素用量。（七） 高胰島素血癥和體重增加皮下給予胰島素的吸收、分布和代謝直接進(jìn)入血液循環(huán)，可造成外周循環(huán)高胰島素血癥。若不加以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，易致體重增加或發(fā)生肥胖，且持續(xù)的高胰島素血癥亦是大血管病變的危險(xiǎn)因素之一，且外源性胰島素治療可抑制內(nèi)源性胰島素原分泌，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和脂質(zhì)代謝，減輕炎癥反應(yīng)等，從而對(duì)心血管產(chǎn)生有益作用。（八） 體重增加應(yīng)用胰島素治療的患者，血糖獲得控制，若放松飲食控制和運(yùn)動(dòng)，易致體重增加或發(fā)生肥胖，多數(shù)在3kg作用，一般是可以接受的，主要與血糖控制后，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得到充分利用，患者進(jìn)食量增雖，運(yùn)動(dòng)量未增加低血糖引起進(jìn)食過多和胰島素的促脂肪合成作用等有關(guān)。因此在胰島素治療的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極的飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，使體重保持正常，并有利于血糖控制和減少胰島素用量。（九） 低血鉀胰島素治療的早期，隨著血糖的降低，細(xì)胞利用葡萄糖增加，細(xì)胞外鉀隨之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加，使血鉀水平降低，甚至致低血鉀，多