耐甲氧西林金葡菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）醫(yī)院感染

預(yù)防和控制方案（試行）

一、MRSA診斷報(bào)告程序MRSA診斷報(bào)告需要微生物室及臨床科室的密切協(xié)作。微生物室對(duì)于預(yù)防病原菌的暴發(fā)流行起著不可輕忽的重要作用。微生物室及時(shí)進(jìn)行病原菌的鑒定及耐藥譜分析，使臨床醫(yī)生了解醫(yī)院中流行的主要病原菌及其耐藥譜，特別是一些特殊的病原菌的相關(guān)信息。微生物室在細(xì)菌培育結(jié)果肯定后當(dāng)即電話報(bào)告臨床科室，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行必要的解釋，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，除向臨床反饋外，也要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)院感染管理辦公室，以便第一時(shí)間采取預(yù)防和控制辦法，阻斷傳播。臨床科室肯定為MRSA為醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，并電話告之感染辦。二、 周密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)排查MRSA很容易在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生和流行。因此，建議對(duì)進(jìn)入ICU，具有感染MRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當(dāng)天當(dāng)即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)MRSA，以肯定轉(zhuǎn)入前細(xì)菌的種類。凡可疑或明確有感染者，需隔日持續(xù)3次做查驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)后當(dāng)即分析感染或定植細(xì)菌，按照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果決定用藥，做到早診斷、早隔離、早醫(yī)治。對(duì)于年老體弱及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者，接受侵入性檢查醫(yī)治如氣管切開(kāi)患者,住院時(shí)間長(zhǎng)和接受過(guò)抗生素醫(yī)治的患者要高度關(guān)注。要正確收集標(biāo)本，及時(shí)送檢標(biāo)本，提高實(shí)驗(yàn)室對(duì)MRSA的分辨率。搜集MRSA標(biāo)本的部位一般是鼻腔和會(huì)陰部，有時(shí)也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處搜集標(biāo)本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。對(duì)可疑感染者要周密監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)住在大病室的患者帶有MRSA，則要對(duì)鄰床的患者和該房間的易感患者進(jìn)行MRSA檢測(cè)。從外院轉(zhuǎn)入的患者常規(guī)檢測(cè)是不是攜帶有MRSA。對(duì)長(zhǎng)期住院的患者適時(shí)進(jìn)行MRSA檢測(cè)。三、 合理利用抗菌藥物流行病學(xué)調(diào)查表明，利用抗生素的種類、總劑量及療程均與MRSA的檢出率呈正相關(guān)。隨著抗生素利用種類的增多，感染的危險(xiǎn)性增大，聯(lián)合用藥或頻繁改換抗生素易致使耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)務(wù)人員合理利用抗生素的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，依照分級(jí)利用權(quán)限開(kāi)處方，原則上盡可能選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用藥和利用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必需嚴(yán)格掌握用藥指征。做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，正確選用抗菌藥，選擇最佳給藥途徑，利用適當(dāng)劑量，肯定適宜療程，避免由于抗生素的濫用而致使耐藥菌的產(chǎn)生。ICU的危重病人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、管飼營(yíng)養(yǎng)或其他途徑來(lái)保證營(yíng)養(yǎng)的供給，提高其機(jī)體抵抗力。萬(wàn)古霉素屬于阻礙細(xì)胞壁合成的殺菌藥，靜脈給藥，生物利費(fèi)用高，屬于時(shí)間依賴性抗生素。故護(hù)士在用藥進(jìn)程中要自覺(jué)按規(guī)按時(shí)間給藥，同時(shí)認(rèn)真觀察療效及不良反映，及時(shí)向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的利用效果，縮短用藥時(shí)間°MRSA經(jīng)驗(yàn)醫(yī)治的指征一、 具有MRSA感染的危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期住院；年齡＞65歲；導(dǎo)管介入相關(guān)醫(yī)治；前期利用多種抗菌藥；機(jī)體免疫力低下。二、 對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行拯救性醫(yī)治。三、 所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MRSA的流行率高。四、 留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒(méi)有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果。五、 所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血液感染由G+引發(fā)。六、 患者接受抗G-的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)治無(wú)效。美國(guó)FDA準(zhǔn)予萬(wàn)古霉素作為MRSA的經(jīng)驗(yàn)性用藥?？蛇x為MRSA的經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)治的藥物包括替考拉寧、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，但必需有藥敏依據(jù)。英國(guó)醫(yī)治指南（下摘）按照各部位感染風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，推薦相應(yīng)的醫(yī)治方案。在由敏感MRSA所致泌尿系感染中，可選擇甲氧芐氨嘧啶或呋喃妥因醫(yī)治。在皮膚、軟組織感染，利用利福平和梭鏈孢酸。在骨關(guān)節(jié)感染推薦利用利福平和氟喹諾酮類抗生素。氨基糖苷類抗生素可用于以下情況的經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)治:⑴血管內(nèi)置導(dǎo)管感染。⑵在以MRSA為常見(jiàn)致病菌病房?jī)?nèi)的燒傷病人。（3）嚴(yán)重的與導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥，導(dǎo)管不能拔除及血流動(dòng)力學(xué)紊亂者。（4）修復(fù)瓣膜所致的心內(nèi)膜炎。（5）病因不明的術(shù)后腦膜炎。以下情況不利用氨基糖苷類的抗生素:⑴難治梭狀芽胞桿菌屬所致大腸炎。⑵對(duì)青霉素過(guò)敏且有高度風(fēng)險(xiǎn)患心內(nèi)膜炎的預(yù)防。（3）對(duì)在腹膜透析（CAPD）、血液透析或其他靜脈插管的預(yù)防。（4）中性粒細(xì)胞減少性發(fā)燒96h內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)治。（5）單次培育出凝固酶陰性的葡萄球菌屬。指南還建議在菌血癥病例，氨基糖苷類抗生素或利奈唑胺至少應(yīng)利用10d，這個(gè)療程在歸并或有高風(fēng)險(xiǎn)患心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)更長(zhǎng)，因?yàn)樾膬?nèi)膜炎時(shí)心內(nèi)膜外形轉(zhuǎn)變十分重要。指南建議一旦確認(rèn)對(duì)抗生素敏感，就要把氨基糖苷類抗生素和利奈唑胺降為氟氯西林。四、消毒隔離辦法 衛(wèi)生部培訓(xùn)特殊耐藥菌感染病人的隔離辦法隔離措施耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐萬(wàn)古腸球菌（VRE）病人安置單間或同室隔離單間隔離人員限制減少人員出入專人診療護(hù)理

手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后洗手進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒面部防護(hù)接觸病人戴口罩入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染時(shí)穿隔離衣必須穿一次性隔離衣儀器設(shè)備固定使用，用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌’專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌物體表面擦拭消毒擦拭消毒，抹布專用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性五、消毒隔離方式MRSA普遍存在于醫(yī)院內(nèi)，不僅病人及醫(yī)務(wù)人員是MRSA的重要宿主，而且病區(qū)的各類物品均成為MRSA定植部位。因此應(yīng)做好"肖毒隔離工作。首先對(duì)病房進(jìn)行封鎖"肖毒，對(duì)MRSA感染或定植攜帶者別離進(jìn)行單人房距離離或床邊隔離，同時(shí)注明感染標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手，操作時(shí)戴一次性手套，操作后及出手套后用快速手消毒劑消毒雙手。配備一套專用查體用具（扣診錘、聽(tīng)診器、手電筒、血壓計(jì)袖帶），天天用500mg/l”84”消毒液擦拭。出院后進(jìn)行終末消毒。病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時(shí)均要進(jìn)行清潔、"肖毒、再滅菌后方可利用。桌面、窗臺(tái)、床架天天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，用后完全消毒。病房、醫(yī)治室、處置室、洗手間、走廊和值班室拖把分開(kāi)利用。房間天天通風(fēng)換氣3次，每次很多于30min。護(hù)士長(zhǎng)天天檢查消毒隔離辦法落實(shí)情況。六、開(kāi)展MRSA醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握致使MRSA感染的原因及特點(diǎn)，及時(shí)控制其感染的發(fā)病和流行，感染管理專職人員在取得相關(guān)信息后，要當(dāng)即到病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染MRS