膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后康復(fù)

高的診斷敏感度。⑵前抽屜試驗(yàn)：患者平臥，膝屈曲90。,屈瓠90。,雙足平置于床上，保持放松。檢查者坐在床上，抵住患者雙足使之固定，雙手握住膝關(guān)節(jié)的脛骨端向前方拉小腿，如出現(xiàn)脛骨前移比健側(cè)大5mm為陽(yáng)性，為前直向不穩(wěn)定。影像學(xué)檢查⑴普通X線平片：患者主動(dòng)收縮股四頭肌將膝關(guān)節(jié)達(dá)到最大伸直位拍攝雙膝X線片，用課間窩頂點(diǎn)線的延長(zhǎng)線和脛骨平臺(tái)相交點(diǎn)到脛骨平臺(tái)前緣的距離表示脛骨前移的距離。同時(shí)采用頂-平臺(tái)相交率，即髒間窩頂點(diǎn)線的延長(zhǎng)線和脛骨平臺(tái)相交點(diǎn)B到脛骨平臺(tái)前緣A的距離AB,和脛骨平臺(tái)的前后長(zhǎng)度AC的比值的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示脛骨相對(duì)于脛骨向前移位的程度。拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位X線片，以及離骨軸位片可顯示ACL韌帶在脛骨隆突部附著區(qū)或側(cè)副韌帶上的撕脫骨折塊。(2)MRI:診斷ACL斷裂準(zhǔn)確性達(dá)95%以上。在矢狀位上完整的影像，應(yīng)將下肢外旋15?！?0。,早期MRl檢查對(duì)獲得明確診斷有價(jià)值。⑶超聲檢查：髙分辨超聲對(duì)急性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂有診斷價(jià)值，指征分為直接征象和間接征象，準(zhǔn)確率達(dá)到88%—95%,但對(duì)部分纖維束斷裂則準(zhǔn)確性較差。檢查時(shí)患者仰臥位，屈膝90。,屈襯45。,足中立位，探頭置于離腱前方并向外側(cè)旋轉(zhuǎn)20。—30。,沿ACL走行方向進(jìn)行縱斷面掃描。正常ACL在縱斷面掃描時(shí)呈均勻低回聲狀態(tài)，雙側(cè)形態(tài)、厚度相同，在胭窩處橫切時(shí)，股骨外側(cè)髒ACL起始處滑膜呈光滑線狀回聲.滑膜周圍無(wú)異?；芈?。如果膝關(guān)節(jié)ACL出現(xiàn)腫脹、回聲不均、連續(xù)回聲中斷及低或無(wú)回聲暗區(qū)等聲像圖改變，提示ACL損傷?！究祻?fù)評(píng)定】韌帶損傷程度分類法1968年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)將韌帶損傷分為3種不同程度的損傷：I度（輕度）：限于極少韌帶纖維撕裂，局部疼痛；II度（中度）：有多數(shù)韌帶纖維的撕裂，較多功能喪失和明顯關(guān)節(jié)反應(yīng)；III度（重度）：為韌帶完全撕裂，伴明顯不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)不穩(wěn)定程度分類不穩(wěn)定（+）：關(guān)節(jié)面分離V5mm；不穩(wěn)定（++）:關(guān)節(jié)面分離5—10mnI；不穩(wěn)定（+++）：關(guān)節(jié)面分離10mm或〉10mmOLySh0Im膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表主要用于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評(píng)測(cè)。主要內(nèi)容有8個(gè)方面（共100分）：①跛行（0—5分），②負(fù)重（0—5分），③是否有絞鎖（0—15分），④關(guān)節(jié)不穩(wěn)（0—25分），⑤疼痛（0—25分），⑥腫脹（0—25分），⑦上下階梯（0—10分），⑧下蹲（0—5分）。關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x評(píng)定可采用專門的關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x進(jìn)行，以通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)在某角度下脛骨相對(duì)于股骨的移動(dòng)距離，從而判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性。下肢周徑測(cè)定：大腿周徑測(cè)量：卷尺距離骨上緣以上15CM處平行繞大腿一圈；小腿周徑測(cè)量：卷尺距離骨下緣以下IOCM處平行繞小腿一圈首次測(cè)量時(shí)，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下緣劃約ICnl的標(biāo)志線，之后測(cè)量時(shí)皮尺均在兩條標(biāo)志線中間通過(guò)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)評(píng)定膝關(guān)節(jié)屈曲145°,伸展0。內(nèi)旋0—30°,外旋0—40°肌力評(píng)定LOVett分級(jí)法分級(jí)表現(xiàn)0無(wú)可見或可感覺到的肌肉收縮 產(chǎn)r、一t-r-trtlt?—F—/Jrt?r.,上? /i——廠」、F rr-、t*一r1可捫及肌肉輕微收縮，但旦無(wú)大節(jié)活動(dòng)▲、—!-*■ 一\ —rr▲ ..人戶.、—一\2二消除里刀姿勢(shì)下能全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍rA? 、 ?— r // A 一^ 亠rrr▲ —— > > 、」 亠片 > 」 r ? 、 n? r3A能抗重刀作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的厶匕豐亠亍|千J寸丁r 戶―厶厶口M動(dòng)，但不能抗阻力4L能抗重力和一定的、 厶"丄亠二1^ 「、FLtT—/1r/Lt_阻力運(yùn)動(dòng)5能抗重力和充分阻力的運(yùn)動(dòng)

（一）百分?jǐn)?shù)分級(jí)法：這一方法按照抗重力運(yùn)動(dòng)幅度和抗阻力運(yùn)動(dòng)幅度為依據(jù)，將肌力從（Tloo%加以分級(jí)，同時(shí)在平定中還加入了受試者存在的疲勞因素。（二）MRC分級(jí)法：這一方法在LOVett分級(jí)法的基礎(chǔ)上運(yùn)動(dòng)幅度的程度和施加阻力的程度等進(jìn)一步細(xì)分，若被測(cè)肌力比某級(jí)稍強(qiáng)時(shí)，可在此級(jí)右上角加'+”，稍差則在右上角加“-“，以彌補(bǔ)LoVett分級(jí)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的不足。級(jí)別英文間寫特征5N能對(duì)抗和正常相應(yīng)肌肉相同的阻力，且能作全范圍的活動(dòng)5AN-能對(duì)抗和5級(jí)相同的阻力，但活動(dòng)范圍50%?100%之間1［在4+G+在活動(dòng)的初、中期能對(duì)抗的阻力和4級(jí)相同，但在末期能對(duì)抗5級(jí)阻力__人k▲ ._tt_、? r 1r 人,▲__.\ a 孑r▲、》f__pp 、— >>—— ―?4G能對(duì)抗阻力，且能完成全范圍的活動(dòng)，，力達(dá)不到5級(jí)水平但阻4'G-能對(duì)抗的阻力和4級(jí)同，但活動(dòng)范〕（JrlOO%之間圍在503+F+情況和3級(jí)相仿，但在運(yùn)動(dòng)末期能對(duì)抗定的阻力3F能對(duì)抗重力運(yùn)動(dòng)，且能完成全范圍的活動(dòng)，但不能對(duì)抗任何阻力3"F-能對(duì)抗重力運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)范圍在50%100%之間厶—rr.L一、，F(xiàn)、一一L/一、一一I_-H-亠\-I—ICC,2+LJ冃匕對(duì)抗重力運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)范圍小于亠50%2P不能抗重力，但在消除重力影響后能作全

范圍運(yùn)動(dòng)2-P'消除重力影響時(shí)能活動(dòng)，但活動(dòng)范圍在50%100%之間1cT觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不引起任何關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)I"r-r*/rrT口n1/1rArOZ無(wú)任何肌肉收縮膝關(guān)節(jié)周圍肌群徒手肌力評(píng)定:運(yùn)動(dòng)主動(dòng)肌神經(jīng)支配屈曲股二頭肌半腱肌半膜肌坐骨神經(jīng)，L5,S1-2伸展股四頭肌股神經(jīng)，L3-45、4級(jí)俯臥位，屈膝，阻力施于小腿遠(yuǎn)端仰臥或坐位，小腿在床緣外下垂，伸膝，阻力施于小腿遠(yuǎn)端檢查及評(píng)定體位同左，無(wú)阻力下可做全范圍屈膝體位同左，無(wú)阻力下可做全范圍伸膝【康復(fù)治療】1.原則⑴保守的康復(fù)治療：術(shù)后通過(guò)限制膝關(guān)節(jié)伸直和避免早期膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)股四頭肌主動(dòng)收縮來(lái)保護(hù)新移植的韌帶；待移植韌帶基本成熟后，再采用開鏈訓(xùn)練來(lái)加大肌力訓(xùn)練的效率。移植自體或同種異體韌帶需要12-18個(gè)月才能恢復(fù)到正常的張力，運(yùn)動(dòng)員6個(gè)月可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而普通患者則需要更長(zhǎng)的時(shí)間逐漸恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)。這種方法能夠獲得膝關(guān)節(jié)較好的穩(wěn)定性，但易產(chǎn)生膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)伸直受限、股四頭肌無(wú)力、膝僵直等問(wèn)題。⑵積極的康復(fù)治療：術(shù)后即使術(shù)膝保持和正常膝一致的伸直，或過(guò)伸5。,并要求早期膝屈曲訓(xùn)練，1周達(dá)到90。，3周達(dá)到120。o為避免加重對(duì)修復(fù)的ACL應(yīng)力，建議以閉鏈訓(xùn)練代替開鏈訓(xùn)練。在12周即開始等速肌力測(cè)定，積極的康復(fù)計(jì)劃能夠預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸直并發(fā)癥。保護(hù)性支具要求穿戴3個(gè)月。可以將積極的康復(fù)方法用于常規(guī)的ACL重建術(shù)后，而保守的康復(fù)方法用于復(fù)雜的或復(fù)合性損傷的病例。2.具體方法⑴鏡下ACL重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（積極）1）手術(shù)后0—3d：①配帶保護(hù)性支具，完全被動(dòng)伸直，且和未受累肢體對(duì)稱；②冰敷，15—20nIir1/次，3 5次/d;③穿壓力套或者彈力襪，幫助消腫；④用助行器或拐杖作步行訓(xùn)練，逐漸負(fù)重，第1天患側(cè)下肢可以負(fù)重25%-50%（同時(shí)進(jìn)行半月板縫合術(shù)者除外）；⑤早期運(yùn)動(dòng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)收縮、直腿抬髙、離骨活動(dòng)、滑板運(yùn)動(dòng)。2） 第1—2周：閉鏈運(yùn)動(dòng)，伸、屈0°—100°o3） 第3—4周：①開鏈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到一定的肌力、膝關(guān)節(jié)可以完全伸展和屈曲，并有較好的步態(tài)；②借助電刺激、生物反饋進(jìn)行肌力訓(xùn)練。4） 第4—12周：①固定腳踏車、上下階梯訓(xùn)練；②繼續(xù)保持完全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、柔韌性訓(xùn)練、水療；③閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，屈曲>100。05） 第6周：本體感覺的訓(xùn)練。6） 第8周：加強(qiáng)開鏈運(yùn)動(dòng)。7） 第12周：等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，伸展限制在15°,增加微蹲的動(dòng)作。完全伸展和屈曲、無(wú)伸展遲滯，14周開始抗阻力強(qiáng)化訓(xùn)練。8） 第16周：增加跑步的動(dòng)作（向前、向后和突然停止）。9） 第20周：可以做一些膝關(guān)節(jié)有旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，繼續(xù)平衡功能訓(xùn)練。術(shù)后早期訓(xùn)練基本動(dòng)作，每項(xiàng)15次；每周遞加運(yùn)動(dòng)量，每個(gè)動(dòng)作20次、25次、30次，3次/d?？棺枇τ?xùn)練期進(jìn)度取決于患者恢復(fù)程度，即每個(gè)動(dòng)作20或30次，重復(fù)3次。術(shù)后3月保持全R0M,100%負(fù)重，恢復(fù)正常步態(tài)。⑵鏡下ACL重建術(shù)后康復(fù)（保守）1）手術(shù)后第1—4周：強(qiáng)調(diào)ACL在受保護(hù)的情況下盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重和肌力訓(xùn)練，配帶保護(hù)性支具，防止脛骨前移和膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)。①術(shù)后第1天：開始踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬髙、離骨活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。②第1周支:具鎖在伸展和屈曲為30。/30°,以后每周逐漸擴(kuò)大范圍。單純ACL損傷第1周開始以負(fù)重體重的25%（第3—4周達(dá)到100