體外診斷試劑分析性能評(píng)估系列指導(dǎo)原則參考值參考區(qū)間

附件10：體外診斷試劑分析性能評(píng)估指導(dǎo)原則——參考值（參考區(qū)間）（征求意見(jiàn)稿）一、概述參考值（參考區(qū)間）是體外診斷試劑的重要指標(biāo)之一，也是臨床使用中判斷被檢測(cè)樣本是否正常的重要依據(jù)。參考值（參考區(qū)間）評(píng)估資料是評(píng)價(jià)擬上市產(chǎn)品有效性的重要依據(jù)，也是產(chǎn)品注冊(cè)所需的重要申報(bào)資料之一。本指南基于國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的有關(guān)要求，參考CLSI有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參考值（參考區(qū)間）的有關(guān)定義、實(shí)驗(yàn)所需材料、實(shí)驗(yàn)過(guò)程及實(shí)驗(yàn)結(jié)果處理進(jìn)行了原則性要求，包括建立參考區(qū)間的方法學(xué)和程序。其目的是為生產(chǎn)企業(yè)對(duì)定量檢測(cè)和確定健康相關(guān)的參考值（參考區(qū)間）進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備參考值（參考區(qū)間）評(píng)估資料提供原則性指導(dǎo)，也為注冊(cè)管理部門(mén)審核參考值（參考區(qū)間）評(píng)估資料提供技術(shù)參考。同時(shí)，本指南亦可指導(dǎo)臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行參考值（參考區(qū)間）的確定或轉(zhuǎn)移。由于體外診斷試劑產(chǎn)品發(fā)展速度快、專(zhuān)業(yè)跨度大，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局將根據(jù)體外診斷試劑發(fā)展的需要，適時(shí)對(duì)本指南進(jìn)行修訂。二、定義1.參考個(gè)體：根據(jù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)篩選出進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的個(gè)體（確定一個(gè)人的健康狀況通常是非常重要的）。2.參考人群：由參考個(gè)體組成的群體。（參考人群的數(shù)量通常是未知的，因此它是一個(gè)假定的實(shí)體。參考人群也可以由一個(gè)人組成，例如為自身或其他人做參考。主題特異性參考個(gè)體在本指導(dǎo)文件中不包含在內(nèi)。）3.參考樣品組：選出適當(dāng)數(shù)量的個(gè)體以代表參考人群。4.參考值：經(jīng)過(guò)對(duì)一定數(shù)量參考個(gè)體的測(cè)量和觀查，所獲得的檢測(cè)結(jié)果。（對(duì)參考個(gè)體的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，參考值源于參考樣品組）5.參考值分布：一組參考值的分布。6.參考樣本組的參考值分布：通過(guò)測(cè)定，并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理。7.參考人群的參考值分布：評(píng)估參考樣本組的參考值分布，并用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理。圖-1采樣調(diào)查問(wèn)卷（接上表）2.分析前和分析中需考慮的因素2.1項(xiàng)目準(zhǔn)備：對(duì)所有的分析前條件，包括項(xiàng)目準(zhǔn)備、樣品收集和處理、分析方法、儀器，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格限定，限定條件應(yīng)可同時(shí)應(yīng)用于參考個(gè)體和患者人群。一般情況下，分析前應(yīng)考慮兩個(gè)因素，即生物學(xué)因素和方法學(xué)因素。生物學(xué)因素包括代謝和血液動(dòng)力學(xué)，方法學(xué)因素包括樣品收集和處置等。見(jiàn)表-3和表-4表-3關(guān)鍵因素總結(jié)生物學(xué)因素方法學(xué)因素可變性和標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)源代謝樣本收集特殊因素（采樣時(shí)的體位等）血液動(dòng)力學(xué)樣本轉(zhuǎn)移多重因素（見(jiàn)表-2）酶感應(yīng)樣本處置細(xì)胞破裂表-4需考慮的預(yù)分析因素項(xiàng)目準(zhǔn)備樣本收集樣本處置前期食物采樣時(shí)環(huán)境條件運(yùn)輸禁食與非禁食時(shí)間血液凝結(jié)停止用藥體位血清或血漿的分離攝取藥物樣本種類(lèi)貯存按照生物節(jié)奏取樣采樣部位分析準(zhǔn)備物質(zhì)活性部位準(zhǔn)備采樣前休息的時(shí)間血流量緊張度設(shè)備/技術(shù)2.2樣本的種類(lèi)、收集、處置和貯存實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有樣品收集、處置和貯存的標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)。選擇適宜的采血管，采血管不能引入外源性干擾。確定樣本是否可在厭氧條件下貯存。不應(yīng)使用溶血、脂血、黃疸的血清或血漿樣本。2.2.1血樣如果選擇的樣本為血樣，應(yīng)確定需要的是動(dòng)脈血、靜脈血還是毛細(xì)血管血。樣本需要抗凝時(shí)，應(yīng)選擇抗凝劑，應(yīng)明確樣本的采集方法。2.2.2其它體液樣本其它的體液樣本包括尿液、腦脊液、胸膜積液、腹腔積液、心包積液、關(guān)節(jié)內(nèi)滑液、羊水和唾液等。應(yīng)注意體液收集的時(shí)間段。2.2.3溫度應(yīng)明確樣本收集和貯存的溫度。通常情況下，樣本在采集后，應(yīng)盡快進(jìn)行處置和檢測(cè)，盡量減少放置時(shí)間。2.3分析方法特征實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)所用檢測(cè)方法進(jìn)行細(xì)致的描述和規(guī)定，應(yīng)建立不精密度、不準(zhǔn)確性、最小檢測(cè)限、線性、回收率、干擾特征的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。四、參考值（參考區(qū)間）評(píng)估的方法和結(jié)果報(bào)告1.新的分析物質(zhì)或分析方法1.1方法描述此方法適用于新分析物、新分析方法及以前的分析物參考值的建立。健康人群某分析物質(zhì)參考值的產(chǎn)生和參考區(qū)間的估計(jì)，應(yīng)根據(jù)一個(gè)詳細(xì)限定條件的方法進(jìn)行，這些條件限定包括以下幾點(diǎn)。（1）根據(jù)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，建立適宜的生物變異和分析干擾的項(xiàng)目列表。（2）建立選擇、排除及分組標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)適宜的調(diào)查問(wèn)卷，以揭示潛在參考個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)。（3）參加參考區(qū)間實(shí)驗(yàn)的參考個(gè)體應(yīng)簽署書(shū)面同意協(xié)議，并完成調(diào)查問(wèn)卷。（4）按照問(wèn)卷結(jié)果及其它適宜的健康分析結(jié)果，對(duì)潛在的參考個(gè)體進(jìn)行分類(lèi)。（5）根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)或體檢結(jié)果，從參考樣品組排除不符合要求的參考個(gè)體。（6）根據(jù)所需要的參考限，決定適宜的參考個(gè)體的數(shù)目。（7）用被分析物檢測(cè)的常規(guī)方法，對(duì)被選擇的參考個(gè)體進(jìn)行采樣。（8）按照常規(guī)方法對(duì)樣本進(jìn)行收集和處理。（9）按照被評(píng)價(jià)方法分析樣品，收集數(shù)據(jù)。整個(gè)過(guò)程與常規(guī)的操作保持一致。（10）檢測(cè)數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)圖表，以評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)分布。（11）識(shí)別可能的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。（12）選擇估計(jì)方法、估計(jì)參考限和參考區(qū)間，對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行分析。（13）對(duì)以上的步驟進(jìn)行證明。1.2結(jié)果分析參考區(qū)間包括兩個(gè)值，即參考上限和參考下限。對(duì)于大多數(shù)分析物，以2.5%為低限，以97.5%為高限，通常確定范圍在2.5%～97.5%的測(cè)定值為參考值。有時(shí)，只有參考上限具臨床意義。對(duì)于單側(cè)指標(biāo)，可以確定第5百分位數(shù)或第95百分位數(shù)為參考值。1.2.1所需最少的參考個(gè)體數(shù)：120個(gè)觀測(cè)值可以滿(mǎn)足90%的置信限，153個(gè)觀測(cè)值可以滿(mǎn)足95%的置信限，198個(gè)觀測(cè)值可以滿(mǎn)足99%的置信限。作為通行標(biāo)準(zhǔn)，推薦一個(gè)分析項(xiàng)目至少需要120個(gè)參考個(gè)體數(shù)。如果實(shí)驗(yàn)分組，每一組至少需要120個(gè)參考個(gè)體數(shù)。如果這120個(gè)參考值中，有不符合健康條件的值，將其排除后，應(yīng)補(bǔ)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)的值，最終總體參考值不少于120個(gè)。1.2.2離群值的處理：設(shè)定比值D/R，其中D=最大值-次大值，或D=最小值-次小值，R為所有觀測(cè)值的極差。如果D≥1/3R，則極值應(yīng)被刪除。當(dāng)兩三個(gè)離群值處在數(shù)據(jù)分布的一側(cè)時(shí)，D≥1/3R規(guī)律常常不能識(shí)別出極值是否是具有顯著水平的異常值。這種情況下，1/3規(guī)律應(yīng)將最小的極值認(rèn)定為離群值。1.2.3參考值分組：對(duì)不同性別、不同年齡之間參考區(qū)間的差異應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，每一組至少應(yīng)選擇120個(gè)參考個(gè)體。一般情況下，如果兩組數(shù)據(jù)具有顯著性差異，則參考區(qū)間應(yīng)分別報(bào)告。兩組之間平均值差異應(yīng)用z檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。第一步，每組先檢測(cè)60個(gè)個(gè)體。每一組平均值的顯著性差別應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)檢驗(yàn)。Z=其中：X1和XS12和n1和nZ檢驗(yàn)是非參數(shù)檢驗(yàn)，無(wú)論原始數(shù)據(jù)是否高斯分布，均可應(yīng)用Z檢驗(yàn)。但如果原始數(shù)據(jù)分布的偏倚十分明顯，則應(yīng)進(jìn)行l(wèi)og轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)分布盡可能接近高斯分布，然后再應(yīng)用Z檢驗(yàn)，對(duì)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。Z的臨界值Z*Z另外，應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)偏差較大者，如S2，是否大于1.5S1?；蛘逽2例如，如果在取樣的第一階段，參考值的平均數(shù)量為60，則Z*如果參考值的平均數(shù)量達(dá)到了120，則Z如果參考值的平均數(shù)量達(dá)到了500，則Z在各情況下，如果z值超過(guò)了對(duì)應(yīng)的Z*2.已有的分析物質(zhì)或分析方法2.1方法描述此方法適用于將已知的有效參考值（參考區(qū)間）從供給實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)移到接收實(shí)驗(yàn)室。在適宜的情況下，如果檢測(cè)主體、方法學(xué)、取樣方法均具有兼容性，參考值（參考區(qū)間）的轉(zhuǎn)移是可行的。測(cè)量系統(tǒng)之間的可比性可以通過(guò)相應(yīng)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。2.2參考值（參考區(qū)間）的轉(zhuǎn)移參考值（參考區(qū)間）的轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，為了使參考值具有可接收性，需要滿(mǎn)足一定的條件?？山邮盏霓D(zhuǎn)移條件應(yīng)視具體情況而定：2.2.1使用相同的分析系統(tǒng)（方法和儀器）：（1）在相同的實(shí)驗(yàn)室里；（2）從一個(gè)實(shí)驗(yàn)室到另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室；=1\*GB3①檢測(cè)主體來(lái)自相同的地區(qū)或相同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)總體；=2\*GB3②檢測(cè)主體來(lái)自不同的地區(qū)或不同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)總體；2.2.2使用不同的分析系統(tǒng)（不同的方法和不同的儀器）：（1）在相同的實(shí)驗(yàn)室里；（2）從一個(gè)實(shí)驗(yàn)室到另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室；=1\*GB3①檢測(cè)主體來(lái)自相同的地區(qū)或相同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)總體；=2\*GB3②檢測(cè)主體來(lái)自不同的地區(qū)或不同的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)總體；如果首次參考值（參考區(qū)間）的測(cè)定已經(jīng)完成，則不同參考值（參考區(qū)間）的轉(zhuǎn)移應(yīng)著重注意兩個(gè)事項(xiàng)：即分析系統(tǒng)的結(jié)果可比性和樣本總體的可比性。整個(gè)的分析前過(guò)程及分析過(guò)程，均應(yīng)與首次參考值（參考區(qū)間）確立過(guò)程保持一致。2.3參考值（參考區(qū)間）確認(rèn)：有三種方法可用于參考值（參考區(qū)間）轉(zhuǎn)移可接收性的評(píng)價(jià)。2.3.1參考值（參考區(qū)間）轉(zhuǎn)移可接收性可以通過(guò)對(duì)首次適宜參考值研究的相關(guān)要素的檢查來(lái)進(jìn)行評(píng)估，包括參考總體的地區(qū)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，分析前和分析程序，分析操作，參考值（參考區(qū)間）的描述和調(diào)整，估計(jì)參考值（參考區(qū)間）的方法等。如果初始參考值（參考區(qū)間）的研究資料詳細(xì)，接收實(shí)驗(yàn)室的上述條件均與初始參考值（參考區(qū)間）研究相同，參考值（參考區(qū)間）可以直接進(jìn)行轉(zhuǎn)移，不需要進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。2.3.2如果用戶(hù)或接收實(shí)驗(yàn)室希望對(duì)廠家或其它實(shí)驗(yàn)室所報(bào)告的參考值（參考區(qū)間）進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)對(duì)較少數(shù)量的參考個(gè)體（n=20）進(jìn)行參考值（參考區(qū)間）實(shí)驗(yàn)，并將結(jié)果與首次研究結(jié)果進(jìn)行比較。在此研究中，整個(gè)過(guò)程應(yīng)與首次研究保持一致。這20個(gè)參考個(gè)體應(yīng)具有接收實(shí)驗(yàn)室健康人群的代表性，并滿(mǎn)足排除和分組標(biāo)準(zhǔn)。如果接收實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)主體的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與首次研究的檢驗(yàn)主體不具有同質(zhì)性，即存在明顯差別時(shí)，參考值（參考區(qū)間）不可進(jìn)行轉(zhuǎn)移。如果20個(gè)檢驗(yàn)主體中有2個(gè)以下的值落在首次研究的95%參考限之外，則首次參考值（參考區(qū)間）可被轉(zhuǎn)移。如果3個(gè)以上檢驗(yàn)主體的值落在95%參考限之外，則用戶(hù)應(yīng)重新檢查分析程序，檢查兩個(gè)參考總體人群是否具有同質(zhì)性，是否需要按照規(guī)模性實(shí)驗(yàn)指南建立適合自己實(shí)驗(yàn)室的參考值（參考區(qū)間）。此方法介紹接收實(shí)驗(yàn)室按照廠家或權(quán)威實(shí)驗(yàn)室提供的方法，檢測(cè)20個(gè)參考個(gè)體，如果只有兩個(gè)以下參考個(gè)體的值落在首次參考限以外，則應(yīng)接收廠家或權(quán)威實(shí)驗(yàn)室提供的參考值（參考區(qū)間）。2.3.3用戶(hù)或接收實(shí)驗(yàn)室希望對(duì)廠家或其它實(shí)驗(yàn)室所報(bào)告的參考值（參考區(qū)間）的轉(zhuǎn)移進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，也可以對(duì)60個(gè)參考個(gè)體進(jìn)行參考值（參考區(qū)間）實(shí)驗(yàn)，將測(cè)定結(jié)果與所提供的首次參考值（參考區(qū)間）進(jìn)行比較。在此研究中，整個(gè)過(guò)程應(yīng)與首次研究保持一致。如果接收實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)主體的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與首次研究的檢驗(yàn)主體不具有同質(zhì)性，即存在明顯差別時(shí)，參考值（參考區(qū)間）不可進(jìn)行轉(zhuǎn)移。參考個(gè)體的選擇，參考值（參考區(qū)間）的獲得應(yīng)與首次參考值（參考區(qū)間）研究相一致，數(shù)據(jù)經(jīng)檢查和離群值的排除之后，將小樣本的參考值（參考區(qū)間）數(shù)據(jù)與首次大樣本的參考值（參考區(qū)間）數(shù)據(jù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，如果檢驗(yàn)結(jié)果不存在顯著性差異，則接收所提供的首次參考值（參考區(qū)間）。如果存在顯著性差異，應(yīng)進(jìn)一步取樣，進(jìn)一步比較，或者進(jìn)行全規(guī)模的參考值（參考區(qū)間）研究。2.4參考值（參考區(qū)間）的報(bào)告：試劑生產(chǎn)企業(yè)如果提供參考值（參考區(qū)間）研究，則應(yīng)提供實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)、參考值（參考區(qū)間）覆蓋范圍，參考人群的選擇等具體的參考值（參考區(qū)間）