淺析醫(yī)療安全-PPT幻燈片

淺析醫(yī)療安全路橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅懷勝2005年黑龍江省醫(yī)院南崗分院醫(yī)鬧事件深圳山廈醫(yī)院鋼盔事件影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務(wù)人員言行不當(dāng)給患者造成不安全感和不安全結(jié)果）醫(yī)療技術(shù)藥源性因素院內(nèi)因素設(shè)備器材組織管理因素發(fā)生醫(yī)療安全事故的原因一是責(zé)任心不強;二是技術(shù)水平低，臨床經(jīng)驗不足;三是規(guī)章制度不健全，或無章可循，或有章不循;四是違反診療操作常規(guī)，有規(guī)程不正規(guī)、不完善，操作不規(guī)范、不準確。五個“意識”珍惜生命、一絲不茍的意識精益求精、質(zhì)量一流的意識不斷進取、努力提高的意識換位思考、心靈溝通的意識責(zé)任重大、使命神圣的意識案例一

2006年6月，馬薩諸塞州密爾福德地區(qū)醫(yī)療中心也發(fā)生了一起不可思議的醫(yī)療事故：一位84歲的老太太本打算摘除膽囊，但該院的外科醫(yī)生卻將其右側(cè)的腎給摘除了！責(zé)任心嚴重缺失案例二患者男性，72歲，因胸悶半天于夜間11時來診，接診醫(yī)生囑護士接心電監(jiān)護，攝胸片，檢CT均無特別發(fā)現(xiàn)，等待住院過程中突發(fā)病情惡化，出現(xiàn)急性左心衰癥狀，搶救無效死亡，死亡診斷考慮急性心肌梗死（生前血清肌鈣蛋白增高）。分析明顯的醫(yī)師經(jīng)驗不足高年病人除非是神經(jīng)衰弱者，半夜來診病痛必重。心電監(jiān)護不可代替常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷思路跟著患者走：胸悶－攝胸片－肺門陰影－CT－陰性－不知所措“危急值”報告制度1、“危急值”是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢查異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就有可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2、出現(xiàn)“危急值”后，各醫(yī)技科室對檢查結(jié)果進行核對，確認無誤后，立即報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并填寫“危急值”報告登記表。3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況，采取相應(yīng)措施。需會診、轉(zhuǎn)診者，及時上報科主任或院領(lǐng)導(dǎo)。事后，須將處置措施記錄在門診病歷中，并填寫“危急值”接收登記表。超聲檢查“危急值”報告范圍（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）大面積心肌壞死；（8）大量心包積液合并心包填塞。心電檢查“危急值”報告范圍1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：（1）心室撲動、顫動；（2）室性心動過速；（3）多源性、RonT型室性早搏；（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；（5）預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；（6）心室率大于180次/分的心動過速；（7）二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯；（8）心室率小于40次／分的心動過緩；（9）大于2秒的心室停搏 。檢驗“危急值”報告項目和警戒值檢驗項目 單位 <生命警戒低值 >生命警戒高值血清肌酐 μmol/L —— 880成人空腹血糖mmol/L2.8 25新生兒空腹血糖 mmol/1.7 ——血清鉀 mmol/L 2.7 6.0血清鈉 mmol/L 120 160血清鈣 mmol/L 1.7 3.3血氣 酸堿度（PH）7.0 7.6二氧化碳分壓（PCO2）mmHg2070

檢驗項目 單位 <生命警戒低值 >生命警戒高值氧分壓（PO2）mmHg 50 ——血紅蛋白含量 g/L 50——白細胞計數(shù)（血液病、放化療患者）109/L0.540.0白細胞計數(shù)（其他患者） 109/L 1.040.0血小板計數(shù)（血液病、放化療患者） 109/L10——血小板計數(shù)（其他患者） 109/L 301000凝血酶原時間PT S —— >35活化部分凝血活酶時間APTTS —— 100INR(口服華法林) S —— >3.5案例三患者男性，38歲，右拇指玻璃劃傷2小時來診。2小時前飲酒時情緒激動下，手持啤酒杯砸于桌子，杯碎，右拇指出血疼痛。接診醫(yī)師與之有一面之交，清創(chuàng)縫合前曾口頭提議傷指攝X片，患者認為沒事，不值小題大做，拒絕。遂行清創(chuàng)縫合，12天拆線，14天時因疼痛仍明顯，攝片發(fā)現(xiàn)拇指軟組織內(nèi)玻璃留存，手術(shù)取出1.5*0.3cm大小玻璃碎片一枚。分析因為相識，放棄了制度和原則超過真皮層的裂傷，清創(chuàng)前應(yīng)常規(guī)攝片不熟悉的人，你會怎么樣呢侵權(quán)責(zé)任法第六十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療常規(guī)實施不必要的檢查。案例四葉某，男，52歲，于2011年5月29日、30日兩次去路橋區(qū)某衛(wèi)生室就診，于5月31日凌晨1時許在住處被家屬發(fā)現(xiàn)死亡。公安部門初步排除刑案可能后，由我局委托市尸解小組進行病理解剖，結(jié)論為“本例死亡原因應(yīng)考慮為冠心病，死亡機制為急性心力衰竭”?，F(xiàn)死者家屬認為死亡同衛(wèi)生室“誤診誤治”有關(guān)，要求進一步進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并同時提出賠償。調(diào)查背景該衛(wèi)生室持有有效《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，法定代表人為我區(qū)某醫(yī)院前任院長（院長已更換，許可證上未及時變更）。經(jīng)治醫(yī)師為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)類別臨床，執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科，執(zhí)業(yè)地點為以上衛(wèi)生室。注射護士不能提供相關(guān)執(zhí)業(yè)資格。

護士管理條例案例五羅某，男，68歲，2011年2月21日上午突發(fā)腹痛、腹脹，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療后有所緩解，加重后又在橫街某醫(yī)院診治，院方建議到上級醫(yī)院進一步診治。于2月22日下午在路橋某院診治，診斷“急性胃腸炎”、“胃潰瘍不能排除”，門診輸液治療后有所緩解。至2月23日8時許，家人發(fā)現(xiàn)羅某神志不清，約半小時后送回路橋某院急診，心跳已停止，搶救無效，放棄院方考慮“猝死”，雙方無爭議。

羅某家屬約一周后返回路橋某院，就羅某死亡事件發(fā)生糾紛，并提出三點意見：1、醫(yī)方未履行尸解告知義務(wù)，導(dǎo)致死者家屬未能及時申請尸解，查清死因，侵犯了死者家屬的知情同意選擇權(quán)；2、2月22日門診醫(yī)師為血液、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)，為羅某診治消化專業(yè)，屬于超范圍執(zhí)業(yè)；3、2月23日急診醫(yī)師為中醫(yī)類別醫(yī)師，采用西醫(yī)方法搶救治療，屬于非法行醫(yī)。第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。醫(yī)療事故處理條例第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

侵權(quán)責(zé)任法

醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：①在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；②按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)行為相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；③從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體；在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，下列診療活動進行前也應(yīng)當(dāng)現(xiàn)行告知、在征得患者或患者家屬的同意后進行，如：■

會使患者感到痛苦的檢查項目；■使用藥物的毒副作用和個體差異；■需要患者暴露隱私部位；■從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動的；■需要對患者實施行為限制的……。

用藥的特殊副作用、自費藥、醫(yī)保不給報銷內(nèi)容;醫(yī)療物品需要自費部分;患者有權(quán)選擇治療與否、詳細告知拒絕轉(zhuǎn)院治療后果;具有合法代理身份的人簽字;死亡時告知解剖查死因；解剖時告知解剖部位和解剖器官如何處理家屬授權(quán)。

規(guī)范病歷管理和病歷書寫問題案例1：腫瘤門診患者骨肉瘤6年術(shù)后復(fù)查，投訴醫(yī)生亂檢查及沒寫病志。檢查正確，但沒寫病歷。案例2：手外科患者右手拇指感染急診就診，對醫(yī)生只拍X光片，沒寫病歷，沒及時處理病指，不滿而投訴。案例3：先心病患者心臟手術(shù)后當(dāng)天死亡，搶救時開胸直視下心臟按摩，病歷中未作記錄。警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故第三十七條當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。醫(yī)療事故處理條例案例六

患者王某,男,19歲,2014年2月5日19時左右因急性酒精中毒半小時（勁酒十余瓶）抬到我中心就診，查體：體溫36.8℃,呼吸20次/分,心率110次/分，血壓110/72mmhg，眼結(jié)膜充血明顯，顏面潮紅，口齒不清,神志欠清?？紤]到當(dāng)時對急性酒精中毒有良好效果的藥物納洛酮針的斷貨，值班醫(yī)生立即建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。患者醉父知情后趕到，一腳踢破急診室大門，隨手拿著一疊錢砸在醫(yī)生辦公桌上，氣勢洶洶地說：“為什么缺藥？缺什么藥拿錢去買！”...經(jīng)值班醫(yī)生耐心解釋與溝通，告知不轉(zhuǎn)診存在的風(fēng)險后才同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。調(diào)查顯示：?

美國著名學(xué)府普林斯頓大學(xué)對1萬份人事檔案進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：智慧、專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗只占成功因素的25%，75%決定于良好的人際溝通。?哈費大學(xué)就業(yè)指導(dǎo)小組1995年調(diào)查結(jié)果顯示，在500名被解職的男女中，因人際溝通不良而導(dǎo)致工作不稱職者占82%。醫(yī)患溝通技能要素的構(gòu)成（1）人文素養(yǎng)（2）禮儀習(xí)慣（3）語言技巧（4）善解人意（5）大方寬容（6）社會閱歷（7）醫(yī)學(xué)知識（8）通俗表達

(9)媒體合作二、醫(yī)務(wù)人員的行為舉止溝通技巧目光接觸面部表情身體姿勢副語言“一只腳在醫(yī)院內(nèi)，一只腳在法院內(nèi)”是醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險的真實寫照！醫(yī)生的位置第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任

侵權(quán)責(zé)任法

醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié)●易發(fā)科室：急診科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室●易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費●易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實習(xí)進修人員●易發(fā)時間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間●★易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗、責(zé)任心不強要有愛心，懂得理解關(guān)懷緊密團結(jié)相互支持要與同事合拍當(dāng)然,環(huán)境再惡劣也要懂得享受壓力再大，也要笑口常開CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT但不要太放松自己

愛心!

依法做好醫(yī)療糾紛處理工作

?發(fā)生醫(yī)療缺陷、隱患、糾紛或醫(yī)療事故處理程序：?一是層層報告：當(dāng)事人→科主任→協(xié)調(diào)辦公室