脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件

脊柱MRI與腰痛診斷

脊柱MRI與腰痛診斷1概述

一、適應(yīng)證

1椎管內(nèi)各種病變2椎體病變3椎間盤病變

概述一、適應(yīng)證2概述

MRI信號(hào)來(lái)源：椎體骨髓中的水、脂肪、血流產(chǎn)生。信號(hào)強(qiáng)度主要與骨髓內(nèi)脂肪含量有關(guān)。T1WI高信號(hào)；T2WI呈中等信號(hào)并可見低信號(hào)骨小梁。椎體邊緣、附件骨皮質(zhì)T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。隨著年齡增長(zhǎng)，骨髓內(nèi)脂肪含量增多呈局限或彌漫高信號(hào)。概述MRI信號(hào)來(lái)源：椎體3概述

MRI信號(hào)來(lái)源：椎間盤椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成，T1WI呈較低信號(hào)，T2WI除周邊纖維環(huán)外，均呈高信號(hào)，反映其含水量。后縱韌帶T1WI、T2WI均為低信號(hào)，椎間盤上下緣在T1WI和T2WI均為低信號(hào)，代表脊椎終板，主要為透明軟骨不能顯示。

。概述MRI信號(hào)來(lái)源：椎間盤4第一節(jié)概述

MRI信號(hào)來(lái)源：脊髓矢狀位：T1WI與CSF相比呈軟組織樣較高信號(hào)，T2WI呈較低信號(hào)。軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網(wǎng)膜下腔前方較寬，后方較窄，T2WI中央灰質(zhì)呈“H”形高信號(hào)，周圍為低信號(hào)白質(zhì)束環(huán)繞（灰白質(zhì)含水量不一）。第一節(jié)概述MRI信號(hào)來(lái)源：脊髓5

正常的脊柱MR表現(xiàn)形態(tài)T1信號(hào)T2信號(hào)

椎骨:四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣（黑）

椎間盤:光滑梭形均勻灰白中央裂隙（黑）周邊緣（黑）

椎管:光滑有一定間距水(黑)脊髓(灰)水(白)脊髓(灰)脂肪(白)韌帶(黑)脂肪(灰白)韌帶(黑)

脊髓:光滑連續(xù)均勻灰均勻灰

馬尾：矢面為條狀均勻灰均勻灰橫斷近周邊的點(diǎn)或片椎間孔:V形有一定間距神經(jīng)根(灰)脂肪背景神經(jīng)根(灰白)脂肪背景

椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)

附件:(包括小關(guān)節(jié))對(duì)稱光整同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)小關(guān)節(jié)腔間隙水(白

6脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件7脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件8第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)9脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件10椎間盤病變椎間盤變性椎間盤膨出椎間盤突出椎間盤脫出髓核游離許莫氏結(jié)節(jié)椎間盤病變椎間盤變11正常腰椎間盤表現(xiàn)正常腰椎間盤后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。正常腰椎間盤表現(xiàn)正常腰椎間盤后緣不超過(guò)椎體骨性終板12腰椎間盤膨出輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

腰椎間盤膨出輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹13腰椎間盤膨出重度時(shí)間盤明顯向四周均勻增寬，超出上下椎體邊緣，但仍然對(duì)稱，無(wú)局部突出，外形呈橢圓形。嚴(yán)重時(shí)可致硬膜囊受壓。腰椎間盤膨出重度時(shí)間盤明顯向四周均勻增寬，超出上14腰椎間盤突出以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和前側(cè)型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型腰椎間盤突出以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即15腰椎間盤突出中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫腰椎間盤突出中央型椎間盤疝出物位16勞累或外傷史、休息或制動(dòng)后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢超過(guò)正常的活動(dòng)范圍及由此引起的一系列臨腰痛重于腿痛時(shí)應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm（4）脊柱結(jié)核：發(fā)熱、盜汗、乏力、食負(fù)荷情況下，不能保持生理對(duì)合關(guān)系，出現(xiàn)2．

軟骨發(fā)育不全就是目前文獻(xiàn)上提及的諸如機(jī)械性疼痛、靜1．

退變性疼痛持續(xù)時(shí)間，體位改變時(shí)疼痛的變化。失穩(wěn)性疼痛外側(cè)型椎間盤疝出物位于低信號(hào)，T2WI除周邊纖維環(huán)外，均呈高（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環(huán)代謝功能出現(xiàn)異常,如退變、終板損傷或釋放出某些4．

醫(yī)源性椎管狹窄腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎椎體邊緣、附件骨皮質(zhì)T1WI和T2WI行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；腰椎間盤突出外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過(guò)椎間孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫勞累或外傷史、休息或制動(dòng)后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢腰椎間盤17許莫氏結(jié)節(jié)是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)許莫氏結(jié)節(jié)是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎18腰椎間盤脫出腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙引起病癥，是臨床常見疾病之一。腰椎間盤脫出腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環(huán)19腰椎間盤脫出－髓核游離腰椎間盤脫出－髓核游離20椎管狹窄（先天性、繼發(fā)性）是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。

臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：頸椎：小于10mm絕對(duì)狹窄腰椎：小于12mm比較狹窄，小于15mm應(yīng)考慮狹窄側(cè)隱窩：5-7mm，小于3mm為肯定狹窄椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm椎管狹窄（先天性、繼發(fā)性）是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先21分類先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄

1．

特發(fā)性

2．

軟骨發(fā)育不全獲得性腰椎管狹窄

1．

退變性

2．

混合性椎管狹窄

3．

脊椎滑脫(狹部崩裂)4．

醫(yī)源性椎管狹窄

5.創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）分類先天性(發(fā)育性)22MRI表現(xiàn)頸腰段椎管前后徑：相對(duì)狹窄－12～15mm絕對(duì)狹窄－小于10mm

MRI表現(xiàn)頸腰段椎管前后徑：相對(duì)狹窄－12～15mm23橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚(黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚(黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄24矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個(gè)平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓呈搓板樣改變(白箭)矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個(gè)平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓25盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是指一個(gè)或多個(gè)椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常,如退變、終板損傷或釋放出某些因子,刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴神經(jīng)根性癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)。1979年P(guān)ark首提椎間盤源性腰痛概念(discogeniclowbackpain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎間盤內(nèi)破裂為椎間盤源性腰痛主要原因盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是指一個(gè)或多個(gè)椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和26許莫氏結(jié)節(jié)腰椎不穩(wěn)、滑脫鑒別？國(guó)外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)髓核游離行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；Weishaup在1999年提出的根據(jù)CTMRI將腰椎硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎（5）腫瘤：近期體重明顯減輕國(guó)外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)獲得性腰椎管狹窄小關(guān)節(jié)退變2級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和(或)中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕椎間盤源性疼痛考慮為腰椎不穩(wěn)、骶髂關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的問(wèn)題；站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮椎骨:四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣（黑）孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂小關(guān)節(jié)腔間隙水(白椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)T2WI呈中等信號(hào)并可見低信號(hào)骨小輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹病因病理髓核和纖維環(huán)的破裂椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制許莫氏結(jié)節(jié)病因病理27診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛反復(fù)發(fā)作超過(guò)6個(gè)月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過(guò)膝，經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩解。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影陽(yáng)性,即造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)有退變,誘發(fā)痛與平時(shí)疼痛類似或完全一致，有一陰性對(duì)照椎間盤。診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛反復(fù)發(fā)作超過(guò)6個(gè)月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不28影像學(xué)表現(xiàn)退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變（darkdisc），然而間盤信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ姷?，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無(wú)特殊意義。單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時(shí)可在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)（HIZ），然而在部分無(wú)癥狀個(gè)體也可出現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變29腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA）是一種常見的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改變等征象。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA30影像學(xué)診斷分級(jí)

Weishaup在1999年提出的根據(jù)CTMRI將腰椎小關(guān)節(jié)退變程度分為4級(jí)是目前公認(rèn)的小關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級(jí)法。影像學(xué)診斷分級(jí)Weishaup在1999年提出的根據(jù)CT31正常人腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙正常(2mm)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)退變1級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄(＜2mm)，伴有或不伴有關(guān)節(jié)突肥大和(或)輕微骨贅形成腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎33腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)退變2級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和(或)中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎34腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)退變3級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄(＜2mm)，重度關(guān)節(jié)突肥大和(或)巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和(或)軟骨下囊腫可見腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎35腰椎不穩(wěn)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS，2000年）對(duì)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下，不能保持生理對(duì)合關(guān)系，出現(xiàn)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍及由此引起的一系列臨床癥狀。腰椎不穩(wěn)美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS，2000年）對(duì)腰36存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。周邊緣（黑）髓核游離下腔前方較寬，后方較窄，T2WI中央灰站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮對(duì)于其他疾病引起的腰痛，可以通過(guò)詳細(xì)的病史獲悉腰痛原節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改種常見的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān)附件:(包括小關(guān)節(jié))對(duì)稱光整同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)同骨信號(hào)關(guān)節(jié)面(黑)髓核游離椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；質(zhì)呈“H”形高信號(hào)，周圍為低信號(hào)白質(zhì)束臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段腰椎不穩(wěn)、滑脫鑒別？腰痛，應(yīng)考慮神經(jīng)根管狹窄、椎間盤突出、神經(jīng)源性疼痛；和T2WI均為低信號(hào)，代表脊椎終板，主要欲減退、近期體重明顯減輕；站立位時(shí)疼痛重于坐位，應(yīng)考慮下腰椎椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，該病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)比較一致的看法有以下4點(diǎn)：（1）腰腿痛反復(fù)發(fā)作，腰椎活動(dòng)受限，經(jīng)臥床休息或外固定后癥狀緩解；（2）活動(dòng)時(shí)腰部出現(xiàn)“絞鎖”感；（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失調(diào)，如椎間盤、全椎板及小關(guān)節(jié)切除者；（4）腰椎X線檢查動(dòng)力位片示椎體滑移大于3mm，成角＞15°。國(guó)外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片上椎間位移＞3mm，在S1＞5mm或椎間成角＞10°。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，該病診斷37腰椎不穩(wěn)腰椎不穩(wěn)38討論----腰痛原因椎間盤源性疼痛小關(guān)節(jié)突源性疼痛軟組織源性疼痛失穩(wěn)性疼痛神經(jīng)源性疼痛

骨病腫瘤感染

創(chuàng)傷討論----腰痛原因39討論----腰痛診斷無(wú)創(chuàng)檢查詳細(xì)的病史及體格檢查重點(diǎn)內(nèi)容包括疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛發(fā)生的頻率，疼痛持續(xù)時(shí)間，體位改變時(shí)疼痛的變化。也就是目前文獻(xiàn)上提及的諸如機(jī)械性疼痛、靜息性疼痛、姿勢(shì)性疼痛、疲勞性疼痛等等。是否伴有下肢癥狀、以及既往治療情況等。病史中還應(yīng)包括患者的工作、職業(yè)及其他社會(huì)心理因素的評(píng)估討論----腰痛診斷無(wú)創(chuàng)檢查詳細(xì)的病史及體格檢查重點(diǎn)40討論----腰痛診斷體位改變時(shí)疼痛變化對(duì)于解剖學(xué)上鑒別腰痛有重要意義：腰痛重于腿痛時(shí)應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)疼痛或骶髂關(guān)節(jié)痛；站立位時(shí)疼痛重于坐位，應(yīng)考慮下腰椎不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)問(wèn)題；坐位時(shí)疼痛重于站立位，應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛；由站立位到坐位時(shí)疼痛發(fā)生改變，考慮為腰椎不穩(wěn)、骶髂關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的問(wèn)題；如果腿痛重于腰痛，應(yīng)考慮神經(jīng)根管狹窄、椎間盤突出、神經(jīng)源性疼痛；行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮神經(jīng)源性疼痛。討論----腰痛診斷體位改變時(shí)疼痛變化對(duì)于解剖學(xué)上鑒別腰痛有41討論----腰痛診斷因其他病變導(dǎo)致的腰痛（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷等）。對(duì)于其他疾病引起的腰痛，可以通過(guò)詳細(xì)的病史獲悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多種，較為常見的如：（1）狹部裂：勞累或外傷史、休息或制動(dòng)后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢癥狀；（2）壓縮性骨折：外傷史、老齡、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期使用大劑量激素；（3）強(qiáng)直性脊柱炎：患者年輕、腰僵3個(gè)月以上休息后不緩解；（4）脊柱結(jié)核：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退、近期體重明顯減輕；（5）腫瘤：近期體重明顯減輕、年齡>50歲患者、腰痛治療1個(gè)月無(wú)緩解并進(jìn)行性加重、夜間較白天疼痛明顯、體溫升高或降低等。討論----腰痛診斷因其他病變導(dǎo)致的腰痛（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷42提問(wèn)

腰椎不穩(wěn)、滑脫鑒別？提問(wèn)43腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網(wǎng)膜小關(guān)節(jié)退變程度分為4級(jí)是目前公認(rèn)的小關(guān)節(jié)（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失和T2WI均為低信號(hào)，代表脊椎終板，主要?jiǎng)?chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）椎間盤脫出神經(jīng)根性癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常4．

醫(yī)源性椎管狹窄椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常小關(guān)節(jié)腔間隙水(白（HIZ），然而在部分無(wú)癥狀個(gè)體坐位時(shí)疼痛重于站立位，椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)椎旁軟組織對(duì)稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm負(fù)荷情況下，不