早產(chǎn)兒液體療法課件

早產(chǎn)兒液體療法早產(chǎn)兒液體療法1一、正常新生兒及早產(chǎn)兒

水代謝的特點(diǎn)

一、正常新生兒及早產(chǎn)兒

水代謝的特點(diǎn)2一)體液的分區(qū)

細(xì)胞內(nèi)液(ICF)血管內(nèi)液(IVF)體液(TBW)間質(zhì)液(ISF) 跨細(xì)胞液細(xì)胞外液(ECF) 淋巴液一)體液的分區(qū)

3體液的組成隨生長(zhǎng)發(fā)育而呈動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,早在1877年,Fehling就發(fā)現(xiàn)胎兒的含水量隨著胎齡的成熟而減少。體液的這些動(dòng)態(tài)變化對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的意義。體液的組成隨生長(zhǎng)發(fā)育而呈動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,早在4不同胎齡胎兒體液不同胎齡胎兒體液5不同日齡新生兒體液分布不同日齡新生兒體液分布6不同成熟度新生兒正常體液量不同成熟度新生兒正常體液量7二〕影響體液流動(dòng)的因素

水在細(xì)胞內(nèi)區(qū)和間質(zhì)區(qū)之間的流動(dòng)取決于滲透壓的平衡而非水的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)的水平衡取決于細(xì)胞本身的代謝和外界的滲透壓。鈉泵是維持細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)的正常濃度的重要組成部分。細(xì)胞外滲透壓則對(duì)細(xì)胞內(nèi)多少溶質(zhì)應(yīng)該伴有多少水起決定作用。二〕影響體液流動(dòng)的因素

水在細(xì)胞內(nèi)區(qū)和間質(zhì)區(qū)之間8ICF與ECF的主要滲透性物質(zhì)（mOsm/L)ICF與ECF的主要滲透性物質(zhì)（mOsm/L)9細(xì)胞外液在間質(zhì)區(qū)和血管內(nèi)區(qū)的流動(dòng)取決于：1〕

毛細(xì)血管靜水壓2〕

膠體滲透壓（COP）3〕

間質(zhì)靜水壓（IHP）4〕

淋巴系統(tǒng)（統(tǒng)稱為Starling定律）細(xì)胞外液在間質(zhì)區(qū)和血管內(nèi)區(qū)的流動(dòng)取決于：10三〕出生后體液的變化

新生兒期機(jī)體組成營(yíng)養(yǎng)、腎臟發(fā)育和功能外界環(huán)境變化、生長(zhǎng)需要各種疾病的影響體液分布常常出現(xiàn)以下幾方面的變化：三〕出生后體液的變化

新生兒期111）體液組成的變化生理性體重下降胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后早期新生兒要經(jīng)歷體液收縮和排出過(guò)多的電解質(zhì)（主要是鈉）的過(guò)程。在體液攝入適當(dāng)時(shí)，極低出生體重兒在生后8～10天內(nèi)平均體重下降10～15％，而足月兒僅在頭72小時(shí)下降2～4％。除極低出生體重兒外，大多數(shù)新生兒在7～10天時(shí)恢復(fù)至出生體重。1）體液組成的變化生理性體重下降122）出生后營(yíng)養(yǎng)的變化內(nèi)生水

營(yíng)養(yǎng)素（如水、熱能、電解質(zhì)）的組成變化可以影響水平衡。較高熱能的配方乳可增加內(nèi)生水，一般來(lái)說(shuō)每消耗100kcal的能量可產(chǎn)生12ml水。2）出生后營(yíng)養(yǎng)的變化內(nèi)生水133）腎臟發(fā)育和功能的變化出生時(shí)足月新生兒的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）僅為成人的25％，早產(chǎn)兒更低。出生早期腎臟尿液的濃縮和稀釋功能均較差，但隨生長(zhǎng)逐步成熟。3）腎臟發(fā)育和功能的變化出生時(shí)足月新生兒的腎小球?yàn)V過(guò)率（G144）外界環(huán)境所致的變化

外界環(huán)境溫度、濕度、氣流、風(fēng)速等的變化，可影響不顯性失水量。4）外界環(huán)境所致的變化外界環(huán)境溫度、濕度、氣流155）水平衡出入水量的動(dòng)態(tài)平衡。入量包括：腸道外液體的攝入、藥物和輸液、血液制品、口服攝入、內(nèi)生水等出量包括：不顯性失水、尿量、大便、胃腸道丟失、出汗，化驗(yàn)抽血、意外失血、生長(zhǎng)所需水量等5）水平衡出入水量的動(dòng)態(tài)平衡。16四〕新生兒生理需水量

新生兒生理需要的水量是保持機(jī)體水平衡所必需的，是正常和患病新生兒所共同需要的。在疾病情況下則另有不同的需要。四〕新生兒生理需水量新生兒生理需要的水量是保持17新生兒生理需水量包括不顯性失水排尿糞便失水生長(zhǎng)需要所需水量，并扣除氧化代謝的內(nèi)生水量，以保證出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生長(zhǎng)發(fā)育中的新生兒呈正平衡，因?yàn)樯尚陆M織需要保留水和其它物質(zhì)。新生兒生理需水量包括181．不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚和呼吸道表面而蒸發(fā)丟失的水量。新生兒代謝旺盛，所需熱量相對(duì)較多，而且體表面積與體重的比值大，不顯性失水量相對(duì)較多。在一般室溫、濕度和基礎(chǔ)情況下，為42～48ml·（418kj）-1（418kj＝100kca1，下同），其中通過(guò)肺和皮膚蒸發(fā)的水量分別為1／3和2/3。1．不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚和呼吸道表面而191．不顯性失水（IWL）若按單位體重計(jì)算，因?yàn)樗锜崃坎煌瑒t不同胎齡體重新生兒之間差異很大。不顯性失水中不含鹽，可喂哺白開(kāi)水或靜滴糖補(bǔ)充。1．不顯性失水（IWL）若按單位體重計(jì)算，因?yàn)樗锜崃坎煌?0影響不顯性失水量的一些因素：

（1）胎齡：胎齡、出生體重愈小，按體重計(jì)算不顯形失水愈多。（2）呼吸：呼吸增快可增加20～30%甚至更多。（3）體溫：每升高1度約增加12%或0.5ml/kg/h（4）環(huán)境溫度:環(huán)境溫度高于適中溫度，可增加數(shù)倍。影響不顯性失水量的一些因素：（1）胎齡：胎齡、出生體重愈小21（5）光療或輻射臺(tái)應(yīng)用：可增加40～190%（6）活動(dòng)：可增加30%以上。（7）環(huán)境濕度：濕度愈大，IWL愈小。（8）呼吸機(jī)治療：呼吸機(jī)治療時(shí)，IWL減少，可為零。（5）光療或輻射臺(tái)應(yīng)用：可增加40～190%22單層壁暖箱中性溫度下IWL體重（g）IWL（ml/Kg.d）≤100064±41000-125056±71251-150038±71501-175022±61751-200017±3單層壁暖箱中性溫度下IWL體重（g）IWL（ml/Kg.d）23輻射加熱器下IWL體重（g）IWL（ml/Kg.h）1001-15002.66±0.201501-20000.52±0.01790-13102.43±0.243240±9701.49±0.40<15002.45±0.40輻射加熱器下IWL體重（g）IWL（ml/Kg.h）1001242、糞便失水

新生兒消化道的液體交換快，在腹瀉時(shí)，體液丟失迅速，比兒童更容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。一般情況下，新生兒排便量為8～10ml.2、糞便失水新生兒消化道的液體交換快，在腹瀉時(shí)，體液丟失迅253、生長(zhǎng)保留水量

生成新組織1克約需水0.85ml,足月兒每日平均增長(zhǎng)約為10克，早產(chǎn)兒約為15克。可以根據(jù)每日實(shí)際測(cè)得得體重增長(zhǎng)進(jìn)行估算。3、生長(zhǎng)保留水量

生成新組織1克約需水0.85264、內(nèi)生水量

機(jī)體氧化代謝的內(nèi)生水量約為12ml/(418kj),需要從計(jì)算的生理需水量中扣除。4、內(nèi)生水量

機(jī)體氧化代謝的內(nèi)生水量約為12m275、腎溶質(zhì)負(fù)荷、實(shí)際排尿供水量和尿滲透濃度

正常成人可稀釋尿液達(dá)50～1400mOsm/L,新生兒出生一周后可達(dá)成人水平。但腎小球?yàn)V過(guò)率低排水能力仍有限。5、腎溶質(zhì)負(fù)荷、實(shí)際排尿供水量和尿滲透濃度28新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達(dá)600～700mOsm/L,早產(chǎn)兒僅達(dá)550mOsm/L。因此排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人為多。入水不足或失水過(guò)多，易于超過(guò)腎臟濃縮能力，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達(dá)600～700mOsm/L29尿滲透濃度達(dá)等滲時(shí)（300mOsm/L,相對(duì)密度1.010），腎臟濃縮所做的功最少。1歲以內(nèi)嬰兒以維持尿滲透濃度150～400mOsm/L（相對(duì)密度1.008～1.012）較為適宜，以后可放寬至600mOsm/L。

尿滲透濃度達(dá)等滲時(shí)（300mOsm/L,相對(duì)密度1.01030排尿所需水量隨腎溶質(zhì)負(fù)荷的多少而增減。母乳喂養(yǎng)兒腎溶質(zhì)負(fù)荷約10mOsm/L,液療兒約20mOsm/L，牛奶喂養(yǎng)兒約30mOsm/L。根據(jù)不同的喂養(yǎng)方式和新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷和腎臟稀釋濃縮能力可估算出排尿所需水量。當(dāng)腎溶質(zhì)負(fù)荷為10、20、30mOsm/L時(shí)，排尿供水量分別為60，75，90ml/418kj，尿滲透濃度約可維持上述適宜水平，亦可不論何種喂養(yǎng)都給予80ml/418kj。排尿所需水量隨腎溶質(zhì)負(fù)荷的多少而增減。母乳喂31不同日齡尿量（ml）日齡（d）尿量均值12022133646551036125714710190不同日齡尿量（ml）日齡（d）尿量均值12022133646326、生理需水總量的計(jì)算

新生兒生理需水量（l/418kj）失水途徑失水量（ml）不顯性失水

肺

14皮膚28糞便8尿50～80合計(jì)100～130注：扣除內(nèi)生水量[12ml/418kj]，實(shí)際排尿供水量=尿量+12=60～90[ml/418kj]總量的低、高值分別用于母乳及牛奶喂養(yǎng)兒。6、生理需水總量的計(jì)算新生兒生理需水量（l/418kj）失33五〕體液平衡的臨床監(jiān)測(cè)和評(píng)估指標(biāo)

1〕體重的變化初生第一周，任何體重的變化都代表液體的變化。體液占體重的百分比隨新生兒的成熟而變化。2〕紅細(xì)胞壓積3〕血清滲透壓、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)濃度4〕尿流率、尿滲透壓、尿比重、尿電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。5)心血管評(píng)估監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心輸出量等6〕臨床體征五〕體液平衡的臨床監(jiān)測(cè)和評(píng)估指標(biāo)

1〕體重的變化34不同日齡的水維持量（ml/kg.d）<10001000-15001501-2500>25001d70-10070-10060-8060-802d60-10080-12080-11080-1103-7d80-120100-120100-120100-1202-4W100-150120-150110-150110-120不同日齡的水維持量（ml/kg.d）<10001000-1535熱能、水、電解質(zhì)需要量熱量Kj（kcal）/Kg.d水ml/kg.dNa+mmol/kg.dK+mmol/kg.d早產(chǎn)兒520.1(120)120-1802-31-2足月兒520.1(120)100-1601-21-2熱能、水、電解質(zhì)需要量熱量水Na+K+早產(chǎn)兒520.1(1236一、早產(chǎn)兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理一、早產(chǎn)兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理37一）鈉

每天每公斤體重生理需要量約為2～3mEq。血清鈉低于130mmol/L,為低鈉血癥，高于150mmol/L為高鈉血癥。早產(chǎn)兒由于腎臟發(fā)育和功能的不成熟，既易出現(xiàn)低鈉血癥，又易出現(xiàn)高鈉血癥。一）鈉每天每公斤體重生理需要量約為2～3mEq38新生兒在不同溶質(zhì)負(fù)荷下排尿量不同，說(shuō)明抗利尿激素在新生兒期能起作用。新生兒在不同的鈉鹽攝入量情況下可維持血鈉正常，說(shuō)明醛固酮在新生兒期也有作用，但在早產(chǎn)兒不敏感。心鈉素在新生兒的水鈉平衡中也起重要的作用。新生兒在不同溶質(zhì)負(fù)荷下排尿量不同，說(shuō)明抗利尿激素在新生兒期能391、低鈉血癥

1、低鈉血癥

401〕常見(jiàn)導(dǎo)致低鈉血癥原因：

（1）母親低血鈉母親分娩時(shí)應(yīng)用大量的低鹽溶液，或?yàn)E用利尿劑或?qū)a劑等（2）生后早期低血鈉可偶發(fā)于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥。（3）腎臟對(duì)鈉的重吸收功能不成熟1〕常見(jiàn)導(dǎo)致低鈉血癥原因：

（1）母親低血鈉母親分娩時(shí)41（4）攝入不足如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足（5）胃腸道丟失過(guò)多或反復(fù)腰穿（6）補(bǔ)液過(guò)多（7）ADH增多致水潴留注意區(qū)分是由于壓力感受器刺激所致ADH增多還是ADH分泌異常綜合征（SIADH）（4）攝入不足如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足422〕低鈉血癥的后果低鈉血癥和水負(fù)荷增加可增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。低鈉血癥最嚴(yán)重的后果是可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于血清鈉下降的速度、幅度和時(shí)間。急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫。2〕低鈉血癥的后果低鈉血癥和水負(fù)荷增加可433〕處理（1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液量?？梢痼@厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/L）可通過(guò)輸注3％氯化鈉在4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L，然后在24～48小時(shí)內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。慢性低鈉血癥應(yīng)緩慢糾正，需48～72小時(shí)。3〕處理（1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液44（2）如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強(qiáng)心肌收縮的藥物或擴(kuò)容以糾正低血壓，對(duì)真正的SIADH應(yīng)以限制入液量為主，除非Sna<120mmol/L,或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)才用3％的氯化鈉，并同時(shí)應(yīng)用速尿治療。（2）如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強(qiáng)4532周以下的早產(chǎn)兒，可通過(guò)增加鈉鹽攝入（每天4～6mmol/Kg）來(lái)預(yù)防慢性低鈉血癥，同時(shí)補(bǔ)充額外丟失的鈉鹽，喂哺強(qiáng)化的母乳，或應(yīng)用含鈉較高的早產(chǎn)兒配方奶。32周以下的早產(chǎn)兒，可通過(guò)增加鈉鹽攝入（每天46近年來(lái)，學(xué)者越來(lái)越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過(guò)快時(shí)，可以出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征。近年來(lái)，學(xué)者越來(lái)越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的472、高鈉血癥

2、高鈉血癥

481〕

高鈉血癥原因

（1）

單純水缺乏在新生兒較為常見(jiàn)，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經(jīng)皮膚和消化道的不顯性失水，當(dāng)水?dāng)z入不足時(shí)可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養(yǎng)兒的高鈉血癥亦有報(bào)道。1〕

高鈉血癥原因

（1）

單純水缺乏49（2）

單純鈉過(guò)多或鹽中毒較為少見(jiàn)，見(jiàn)于喂以稀釋不當(dāng)?shù)目诜a(bǔ)液鹽或配方奶時(shí)，或由于復(fù)蘇時(shí)碳酸氫鈉應(yīng)用過(guò)多。（2）

單純鈉過(guò)多或鹽中毒50（3）

低張液體丟失過(guò)多或補(bǔ)液不夠?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)的原因，此時(shí)體內(nèi)總鈉量減少，但總水量減少更多。常見(jiàn)于腹瀉補(bǔ)液不足或存在嘔吐、甘露醇、高血糖等滲透性利尿時(shí)。（3）

低張液體丟失過(guò)多或補(bǔ)液不夠512〕高鈉血癥后果

由于鈉不能自主通過(guò)細(xì)胞膜，高鈉血癥時(shí)不易發(fā)生休克。血鈉大于160mmol/L時(shí)可引起腦細(xì)胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現(xiàn)激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。2〕高鈉血癥后果

由于鈉不能自主通過(guò)細(xì)胞膜523）處理（1）嚴(yán)重脫水和休克時(shí)，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴(kuò)容，一旦灌流恢復(fù)，給予0.45%氯化鈉、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予0.2%氯化鈉、5％葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時(shí)內(nèi)緩慢正常。3）處理（1）嚴(yán)重脫水和休克時(shí)，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴(kuò)53（2）糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過(guò)分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細(xì)胞水腫和永久性的CNS后后遺癥。因此降低血鈉的最大安全速率為每小時(shí)降低0.5~1mmol/L。嚴(yán)重的鹽中毒和血鈉大于200mmol/L時(shí)需用7.5%葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進(jìn)行急救。（2）糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過(guò)分迅速的水化54二）鉀

新生兒生后10天內(nèi)，血鉀可高達(dá)5～7mmol/L，故傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是生后兩天進(jìn)行液療可不補(bǔ)鉀。新生兒鉀生理需要量為1～2mmol/Kg/d。二）鉀新生兒生后10天內(nèi)，血鉀可高達(dá)5～7m55新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補(bǔ)充較難掌握。一方面由于新生兒對(duì)鉀的負(fù)荷反應(yīng)遠(yuǎn)不如成人，容易引起高血鉀。另一方面很多因素如內(nèi)分泌（醛固酮、前列腺素等）的影響，利尿劑的作用等，又可使血鉀下降，特別是在某些疾病如腹瀉時(shí)，很容易引起低血鉀。新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補(bǔ)充較難掌握。561、低鉀血癥

1、低鉀血癥571）病因（1）鉀攝入不足（2）

鉀丟失過(guò)多a.經(jīng)腎臟丟失b.經(jīng)消化道丟失（3）

鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常a.堿中毒：持續(xù)嘔吐致大量胃酸丟失致代謝性堿中毒；通氣過(guò)度致呼吸性堿中毒；b.胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導(dǎo)致細(xì)胞攝取鉀增加而致低血鉀。1）病因（1）鉀攝入不足582）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟癥狀。2）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟癥狀。593）心電圖表現(xiàn)T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波，同一導(dǎo)聯(lián)中U波大于或等于T波。Q－T間期延長(zhǎng)，S－T下降，后期P波增高。房性或室性早搏，室速、室撲或室顫、阿－斯綜合征，以致發(fā)生心臟停搏。3）心電圖表現(xiàn)T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波604）處理（1）治療原發(fā)?。?）糾正堿中毒（3）補(bǔ)充鉀鹽a.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀b.10％kcl2～3ml/kg/d,緩慢靜滴。濃度不超過(guò)0.3%。c.因細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，需持續(xù)補(bǔ)給4～6天。4）處理（1）治療原發(fā)病612、高鉀血癥

新生兒出生3～7天后，血清鉀大于5.5mmol/L為高鉀血癥。2、高鉀血癥新生兒出生3～7天后，血清鉀大于5.5mmol621）病因（1）鉀攝入過(guò)多交換輸血時(shí)使用ACD（儲(chǔ)血穩(wěn)定劑）血；大劑量青霉素鉀鹽靜脈注射。（2）腎臟排鉀功能障礙急性腎功衰、血容量減少引起脫水和休克、21羥化酶缺乏、潴鉀利尿劑應(yīng)用等。（3）鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常酸中毒、組織分解代謝亢進(jìn)、嚴(yán)重組織損傷、壞死、胰島素缺乏等。1）病因（1）鉀攝入過(guò)多交換輸血時(shí)使用ACD（儲(chǔ)血穩(wěn)定632)臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉、心臟癥狀。神經(jīng)肌肉興奮性降低、精神萎靡、嗜睡、軀干及四肢肌肉無(wú)力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈遲緩性癱瘓。惡心、嘔吐、腹脹。心肌收縮乏力，心音低鈍，血壓下降。2)臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉、心臟癥狀。神經(jīng)肌肉興奮性降低643〕

心電圖表現(xiàn)

帳篷樣T波，P波低平、增寬、最終消失。P－R間期延長(zhǎng)。S－T段降低，R波變低，S波增深。當(dāng)血鉀大于10mmol/L時(shí)，QRS波明顯增寬，S波與T波呈現(xiàn)直接正鉉樣波形。室速、室撲、室顫最終心跳停止?？沙霈F(xiàn)阿－斯綜合征導(dǎo)致猝死。3〕

心電圖表現(xiàn)

帳篷樣T波，P波低平、增654〕

處理

（1）排除標(biāo)本溶血（2）

新生兒生后10天有生理性高血鉀現(xiàn)象，可不處理。(3)輕癥：血清鉀6.0~6.5mmol/L，如心電圖正?？赏Ｓ免泟?、潴鉀利尿劑，禁用庫(kù)存血，減少哺乳，并進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。4〕

處理

（1）排除標(biāo)本溶血66（4）重癥：血清鉀6.6~7.0mmol/L，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmol/L伴有或不伴有心電圖表現(xiàn)，除以上處理外，需立即采取以下措施：a.10％葡萄糖酸鈣：1～2ml/kg，緩慢靜推。b5%碳酸氫鈉。2～4ml/kg，碳酸氫鈉1mmol/kg可降低血清鉀1mmol/L.（4）重癥：血清鉀6.6~7.0mmol/L，伴有心電圖改變67c.胰島素和糖：首劑胰島素0.05IU/kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持續(xù)靜滴：10％葡萄糖2～4ml/kg/h和胰島素（配制成10IU＋100ml）1ml/kg/h。需密切監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生醫(yī)源性低血糖。c.胰島素和糖：68d排鉀利尿劑。f陽(yáng)離子交換樹(shù)脂。g雙倍容量換血。h腹膜透析。d排鉀利尿劑。69此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。

此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯70三、幾種特殊情況下的早產(chǎn)兒液體療法三、幾種特殊情況下的早產(chǎn)兒液體療法711、極低出生體重兒

1〕

VLBW由于調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征等疾病因素，使之在水平衡與水過(guò)多或水不足之間的安全范圍相當(dāng)狹窄。在生后頭幾天特別容易發(fā)生失水，從而導(dǎo)致以高血鈉、高血糖、高血鉀和少尿?yàn)樘卣鞯囊环N綜合征。1、極低出生體重兒

1〕

VLBW由于調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟、環(huán)722〕

另一方面，VLBW有較高的尿鈉排泄分?jǐn)?shù)，在低氧或RDS恢復(fù)期的利尿階段（生后第一周末或第二周初）又容易發(fā)生低鈉血癥。2〕

另一方面，VLBW有較高的尿鈉排泄分?jǐn)?shù)，在低氧或RD73因此，VLBW液體療法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1）應(yīng)防止輸注過(guò)多的液體和葡萄糖。以免使高血糖和低鈉血癥問(wèn)題復(fù)雜化。輸糖速度一般4～5mg/kg/min.因此，VLBW液體療法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1）應(yīng)防止輸注過(guò)多的742）應(yīng)防止過(guò)多IWL的丟失?？捎秒p層壁暖箱，適度濕化等。體液丟失除IWL外，還包括尿量，應(yīng)維持尿液在3～4ml/kg/h。2）應(yīng)防止過(guò)多IWL的丟失?？捎秒p層壁暖箱，適度濕化等。體752、NRDS

2、NRDS761）NRDS患兒體液特點(diǎn)（1）

NRDS常有液體潴留，疾病嚴(yán)重階段肺液增加，肺對(duì)液體的清除能力降低，疾病的第2～4天可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，利尿后肺功能改善，肺血管阻力下降可產(chǎn)生癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA），疾病后階段可并發(fā)BPD，如液療不當(dāng)可在上述基礎(chǔ)上產(chǎn)生心功能不全，過(guò)多給液又易并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎及腦室出血等。1）NRDS患兒體液特點(diǎn)（1）

NRDS常有液體潴留，77（2）

除疾病本身外，尚應(yīng)考慮早產(chǎn)兒的生理特征如體表面積大，不顯性失水多，腎臟濃縮功能差等易致體液失衡的因素。（3）

NRDS本身的低氧血癥及混合性酸中毒，可使之出現(xiàn)心肌收縮力下降，心排出量減少，影響腎功能，導(dǎo)致尿量減少，進(jìn)一步增加肺液造成肺功能進(jìn)一步受損。（2）

除疾病本身外，尚應(yīng)考慮早產(chǎn)兒的生理特征如體表面積78（4）

早產(chǎn)兒低蛋白血癥及低氧酸中毒導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，使組織間隙液量增加，影響有效循環(huán)量而出現(xiàn)低容量狀態(tài)。（5）

NRDS低氧、應(yīng)激、心功能不全、正壓機(jī)械通氣刺激可使抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致水潴留及稀釋性低血鈉。（4）

早產(chǎn)兒低蛋白血癥及低氧酸中毒導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增79針對(duì)以上特點(diǎn)，NRDS液療應(yīng)采取略為保守的方案，注意以下幾點(diǎn)：

（1）

疾病進(jìn)行性加劇階段，液體治療應(yīng)提供生理所需的液體及電解質(zhì)，防止脫水及高滲狀態(tài)，維持血糖于正常水平，以不擴(kuò)張細(xì)胞外液為原則進(jìn)行治療。針對(duì)以上特點(diǎn)，NRDS液療應(yīng)采取略為保守的方案，注意以下幾點(diǎn)80（2）

VLBW發(fā)生NRDS第一天液體量給10％葡萄糖60～70ml/kg，以后按每天10～20ml/kg增加直至100～120ml/kg/d。供糖速度應(yīng)為4～5ml/kg/min。不能維持正常血糖水平者，需增加輸液速率，以提高血糖濃度為原則。（2）

VLBW發(fā)生NRDS第一天液體量給10％葡萄糖681出生第一天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應(yīng)液量過(guò)多。出生后應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重，如每天體重減少不足2％，表示液量過(guò)多，如每天體重下降超過(guò)5％時(shí)需增加液量。出生第一天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應(yīng)液量過(guò)多。出生后應(yīng)每日監(jiān)82（3）

發(fā)生利尿期后如任何8小時(shí)排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出腎臟疾病或藥物等因素影響后應(yīng)增加輸液量。（4）行光療、有皮膚損傷或置輻射下者應(yīng)增加不顯性失水液量。（3）

發(fā)生利尿期后如任何8小時(shí)排尿量低于0.5ml/k83（5）

出現(xiàn)利尿后，體重按生理標(biāo)準(zhǔn)下降者，測(cè)得血鈉正?；蛐∮?30mmol/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)鈉，每天1～3mmol/kg。限制液體時(shí)短期內(nèi)維持鈉于輕度負(fù)平衡狀態(tài)。當(dāng)體重下降超過(guò)生理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血鈉如低應(yīng)增加鈉量，如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過(guò)度所致的稀釋性低血鈉，此時(shí)液療應(yīng)以限制水入量為主。（5）

出現(xiàn)利尿后，體重按生理標(biāo)準(zhǔn)下降者，測(cè)得血鈉正?；?4（6）尿排出后應(yīng)補(bǔ)鉀，2mmol/kg。第二天開(kāi)始應(yīng)加鈣，每天100～200mg/kg。（7）應(yīng)注意熱量及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，每天熱卡60kcal/kg。（8）如有低血容量時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)容。（6）尿排出后應(yīng)補(bǔ)鉀，2mmol/kg。第二天開(kāi)始應(yīng)加鈣，每85（9）并發(fā)PDA時(shí)應(yīng)限制液體入量，一般每天不超過(guò)100ml/kg，短期內(nèi)使處于輕度脫水狀態(tài)。必要時(shí)應(yīng)用速尿和消炎痛。（10）應(yīng)用利尿劑應(yīng)慎重，應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下短期應(yīng)用。（9）并發(fā)PDA時(shí)應(yīng)限制液體入量，一般每天不超過(guò)100ml863、早產(chǎn)兒寒冷損傷綜合征液療

3、早產(chǎn)兒寒冷損傷綜合征液療

87新生兒寒冷損傷綜合征液體代謝特點(diǎn)

（1）

液體攝入不足，進(jìn)食嘔吐可致體液丟失。（2）

低溫時(shí)血漿容量減少（3）

酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒新生兒寒冷損傷綜合征液體代謝特點(diǎn)（1）

液體攝入不足，進(jìn)食88（4）

電解質(zhì)血鉀低，血鈉、血鈣、血氯可無(wú)顯著變化。如有高血鉀多提示嚴(yán)重的組織循環(huán)障礙，低氧血癥，預(yù)后不良。（5）

易出現(xiàn)低血糖（4）

電解質(zhì)血鉀低，血鈉、血鈣、血氯可無(wú)顯著變化。如有高血89（6）

復(fù)溫治療時(shí)體溫接近正常時(shí)易出現(xiàn)肺出血，研究發(fā)現(xiàn)是由于復(fù)溫接近正常時(shí)，大量組織間隙液體回流至循環(huán)血管，引起回心血量顯著增加，導(dǎo)致左心功能不全所致。（6）

復(fù)溫治療時(shí)體溫接近正常時(shí)易出現(xiàn)肺出血，研究發(fā)現(xiàn)是90根據(jù)以上特點(diǎn)，液療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）

避免輸入過(guò)多液體，一般不擴(kuò)容。（2）

在復(fù)溫接近正常時(shí)，應(yīng)限制液量，密切注意肺出血的發(fā)生。（3）

進(jìn)食易引起NEC，應(yīng)采取靜脈輸注，24小時(shí)均勻輸入。根據(jù)以上特點(diǎn)，液療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）

避免輸入過(guò)91（4）

輸入液體量在體溫達(dá)正常時(shí)如有尿，用常規(guī)補(bǔ)液量的70％為宜。如無(wú)尿，應(yīng)按不顯性失水加尿量給予。必要時(shí)應(yīng)用速尿。（5）

可用小劑量多巴胺增加腸系膜及腎血流量。待體溫完全正常后逐漸恢復(fù)至正常補(bǔ)液量。（6）

由于低溫時(shí)酸堿平衡特點(diǎn)，可適度保持血PH偏堿，及時(shí)糾正酸中毒。（4）

輸入液體量在體溫達(dá)正常時(shí)如有尿，用常規(guī)補(bǔ)液量的792腹膜透析（入液）腹膜透析（入液）93腹膜透析（出液）腹膜透析（出液）94腹膜透析示意腹膜透析示意95早產(chǎn)兒液體療法課件96早產(chǎn)兒液體療法課件97連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacement

Therapy連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalRepl98CRRT

連續(xù)性腎臟替代治療(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)包括連續(xù)性血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、緩慢連續(xù)超濾等多種技術(shù),是近年發(fā)展的一項(xiàng)新的生命支持療法,其應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟病的范疇,已越來(lái)越多的用于兒科危重疾病的救治。CRRT連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous99一、CRRT工作原理及物質(zhì)清除方式一、CRRT工作原理及物質(zhì)清除方式100流出流入

置換液

濾過(guò)器毒物代謝廢物

濾出液

CRRT工作原理圖CRRT工作原理圖101從體內(nèi)引流出的靜脈血流經(jīng)濾過(guò)器的中空纖維半透膜時(shí)，部分中小分子代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及水分被濾出，成為濾出液排除體外。1.模擬腎小球的濾過(guò)從體內(nèi)引流出的靜脈血流經(jīng)濾過(guò)器的中空纖維半透膜時(shí)，部1022.模擬腎小管的重吸收

未濾出的血液成分與補(bǔ)充的置換液被泵回體內(nèi)。2.模擬腎小管的重吸收未濾出的血液成分與補(bǔ)充的置換103通過(guò)數(shù)小時(shí)或24小時(shí)連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代謝廢物及多余水分被清除，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)及治療藥物被輸入體內(nèi)，以替代衰竭的腎臟功能。通過(guò)數(shù)小時(shí)或24小時(shí)連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代謝廢物及多104CRRT物質(zhì)清除方式CRRT物質(zhì)清除方式1051．對(duì)流：是CVVH溶質(zhì)清除的主要方式。血漿水在跨膜壓作用下通過(guò)半透膜從血液中濾出。其中溶質(zhì)包括各種極小分子(離子)、小分子(Cr,BUN)、中分子(多肽)到大分子物質(zhì)。溶劑是血漿水。哺乳動(dòng)物的腎小球是對(duì)流超濾的極好模型。

血半濾出液透液

膜對(duì)流超濾示意圖流1．對(duì)流：是CVVH溶質(zhì)清除的主要方式。血漿水在跨膜壓作用下1062．彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)跨過(guò)半透膜進(jìn)入濃度低的一側(cè)，其動(dòng)力是半透膜兩側(cè)該物質(zhì)的濃度差，是HD溶質(zhì)清除的主要方式。K+6mmol0mmol

半

血

5mmolGlu10mmol透

液

透

析

側(cè)

Cr600umol0ummol

液

膜1.5mmolCa+23mmol

彌散作用原理圖

2．彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)跨過(guò)半透膜進(jìn)入濃度低的一側(cè)，其動(dòng)107二、CRRT的作用及優(yōu)點(diǎn)二、CRRT的作用及優(yōu)點(diǎn)108

CRRT濾過(guò)膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得多，理論上講，分子量小于50,000D（由濾孔大小決定）、呈游離狀態(tài)的單體物質(zhì)均有可能被濾出.CRRT濾過(guò)膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得1091.清除炎癥介質(zhì)a.清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8);b.清除部分補(bǔ)體成分;c.清除內(nèi)毒素;d.清除心肌抑制因子;e.吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化。1.清除炎癥介質(zhì)a.清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-110a.CRRT血清細(xì)胞因子濃度a.CRRT血清細(xì)胞因子濃度111b.清除部分補(bǔ)體成分有臨床觀察發(fā)現(xiàn)敗血癥患者經(jīng)CRRT治療后其血漿中炎性介質(zhì)減少，并在濾出液中檢測(cè)到了TNFa、C3a、C5a[注]。[注]HoffmannJN,WerdanK,HartlWH,etal.Hemofiltratefrompatientswithseveresepsisanddepressedleftventricularcontractilitycontainscardiotoxiccompounds.Shock,1999,12:174-80

b.清除部分補(bǔ)體成分有臨床觀察發(fā)現(xiàn)敗血癥患者經(jīng)CRRT治療后112c.清除細(xì)菌內(nèi)毒素YndgaardS等[注]給20例行CPB心臟手術(shù)的患兒行改良超濾治療發(fā)現(xiàn)：內(nèi)毒素在術(shù)前為1.3ng，術(shù)中迅速升至24.2ng，行改良超濾后降至9.0ng，濾過(guò)液中內(nèi)毒素達(dá)11.9ng。

[注]

YndgaardS,AndersenLW,AndersenC,Theeffectofmodifiedultrafiltrationontheamountofcirculatingendotoxinsinchildrenundergoingcardiopulmonarybypass.JCardiothoracVascAnesth,2000,14:399-401

c.清除細(xì)菌內(nèi)毒素YndgaardS113d.清除心肌抑制因子Coraim等[注]發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)心臟(CPB)手術(shù)后患兒的CRRT濾出液中存在一種抑制豚鼠心肌收縮的物質(zhì)，即MDS，并證實(shí)MDS只可由CRRT清除，而難以通過(guò)HD的透析膜。[注]CoraimF,TrubelW,EbermannR,atal.Isolationoflowmolecularweightpeptidesinhemofiltratedpatientswithcardiogenicshock:anewaspectofmyocardialdepressantsubstances.ContribNephrol，1991,93:237-40

d.清除心肌抑制因子Coraim等[注]發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)心臟(1142.清除中分子物質(zhì)WizemannV等[注]前瞻性地觀察了2年23例長(zhǎng)期CRRT患者，治療6個(gè)月時(shí)血漿β2-mG濃度即降到18mg/L，并長(zhǎng)期穩(wěn)定在此水平，骨關(guān)節(jié)病變等癥狀減輕，而HD組波動(dòng)在32-43mg/L之間。[注]WizemannV,LotzC,TechertF,etal.On-linehaemodiafiltrationversuslow-fluxhaemodialysis.Aprospectiverandomizedstudy.NephrolDialTransplant,2000,15Suppl1:43-48

2.清除中分子物質(zhì)WizemannV等[注]前瞻性地觀察了115WeissLG等[注]發(fā)現(xiàn)CRRT能明顯降低PTH、β因多芬(β-Endorphine)、C肽及某些多肽激素等大分子物質(zhì)的血濃度，并在濾出液中發(fā)現(xiàn)了這些大分子物質(zhì)。[注]WeissLG,DanielsonBG,JuppnerH,etal.Parathyroidhormoneandosteocalcinlevelsinplasmaultrafiltrateduringhemofiltration.ScandJUrolNephrol,1993,27:109-14

WeissLG等[注]發(fā)現(xiàn)CRRT能明顯降低PTH、β因多1163.水的超濾HD先彌散清除溶質(zhì)，血漿滲透壓即降低，透析液滲透壓增高，水分被“滲透”出血漿。但間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)清除較慢，滲透壓仍高，水分反滲胞內(nèi)，可加重細(xì)胞、間質(zhì)水腫。CRRT以血漿水的方式與溶質(zhì)一起將水分超濾出去，血漿滲透壓不降低。3.水的超濾HD先彌散清除溶質(zhì)，血漿滲透壓即降低，透析液滲透117CRRT的優(yōu)點(diǎn)

CRRT濾過(guò)膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得多，理論上講，分子量小于50,000D（由濾孔大小決定）、呈游離狀態(tài)的單體物質(zhì)均有可能被濾出，具有以下特點(diǎn)：CRRT的優(yōu)點(diǎn)CRRT濾過(guò)膜的通透性比血液透析(HD1181．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

CRRT是以超濾、對(duì)流方式濾出水及中小分子溶質(zhì)，而白蛋白等大分子物質(zhì)不清除，血漿滲透壓不降低，脫水時(shí)在血漿滲透壓的作用下，間質(zhì)水分不停地滲入血管內(nèi)，使血容量變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。1．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT是以超濾、對(duì)流方式濾1192．清除中、大分子物質(zhì)效果好

體積小于濾孔直徑、呈游離狀態(tài)的溶質(zhì)均有可能被濾出，如小分子的尿素氮、肌酐；中、大分子的β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素、C3a、C5a、IL－10，TNF、淋巴因子、內(nèi)毒素等。特別是對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除是其它治療方法無(wú)法替代的。2．清除中、大分子物質(zhì)效果好體積小于濾孔直徑、呈1203．允許輸入大量液體

由于CRRT每天需輸入十幾、數(shù)十升置換液，生成數(shù)升超濾液，機(jī)體所需的電解質(zhì)、酸堿性物質(zhì)、能量及各種治療藥物、液體均允許輸入，極大的方便了需要限制入液量的腎功能衰竭等疾病的治療。3．允許輸入大量液體由于CRRT每天需輸入十幾、數(shù)十升置121CRRT的優(yōu)越性更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持CRRT的優(yōu)越性更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性122三、CRRT設(shè)備三、CRRT設(shè)備1231.雙腔血液透析插管：6～12Fr粗細(xì),適用于新生兒至成人．血流量達(dá)30～500ml。1.雙腔血液透析插管：6～12Fr粗細(xì),適用于新生兒至成人．124a.血液循環(huán)管路：分成人、兒童兩種，預(yù)充量25ml～100ml;b.濾過(guò)液管路—置換液管路：兒童、成人相同。2.循環(huán)管道系統(tǒng)a.血液循環(huán)管路：分成人、兒童兩種，預(yù)充量25ml～100m1253.濾過(guò)器從預(yù)充量14ml的MFp至83ml的PSHF1200，膜表面積0.07m2__1.25m2。3.濾過(guò)器從預(yù)充量14ml的MFp至83ml的P126由厚40～75um的半透膜組成直徑200～300um的中空纖維，10多根至數(shù)百根中空纖維組成濾過(guò)器。濾過(guò)膜由厚40～75um的半透膜組成直徑200～300um的中空纖127動(dòng)力裝置：血泵、濾過(guò)液泵、置換液泵流量控制裝置;監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置。4.CRRT機(jī)：動(dòng)力裝置：血泵、濾過(guò)液泵、置換液泵4.CRRT機(jī)：128工作中的CRRT機(jī)工作中的CRRT機(jī)129四、CRRT工作模式四、CRRT工作模式130CRRT置換液方式1.前稀釋血液不易凝固，抗凝劑用量小；溶質(zhì)清除效果較差，需置換液量大。2.后稀釋溶質(zhì)清除效果較好，需置換液量較小；血液易凝固。3.透析小分子物質(zhì)清除效果好。CRRT置換液方式1.前稀釋131CRRT方式置換液濾出液動(dòng)脈端靜脈端CRRT方式置換液濾出液動(dòng)脈端靜脈端132CRRT工作模式CRRT工作模式1331．連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）不需血泵，利用人體動(dòng)靜脈壓差驅(qū)動(dòng)血液直接通過(guò)一個(gè)高效、低阻的濾器，以對(duì)流超濾的方式清除溶質(zhì)及水分。

CAVH示意圖CAVH示意圖置換液V端

濾過(guò)器

A端濾出液

1．連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）不需血泵，利用人體動(dòng)靜脈壓134優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)便，床邊進(jìn)行。缺點(diǎn)：血壓不穩(wěn)不可做，溶質(zhì)清除差，超濾量小。條件：a.高通量濾器；b.補(bǔ)充置換液；c.Qb=50-100ml/M、Qf=8-12ml/M。適應(yīng)：血壓穩(wěn)定、僅需脫水的病人。優(yōu)點(diǎn)：不需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)便，床邊進(jìn)行。135

1984年ClaudioRonco報(bào)導(dǎo)的世界第一例新生兒CAVH,于1986年在KidneyInternational上報(bào)導(dǎo)4例.1984年ClaudioRonco報(bào)導(dǎo)的世界第1362．連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）血泵作為動(dòng)力驅(qū)動(dòng)血液通過(guò)濾器，以對(duì)流超濾的方式清除溶質(zhì)及水分。是CRRT的標(biāo)準(zhǔn)模式。

CVVH示意圖

CVVH示意圖

置換液V端濾過(guò)器血泵V端濾出液濾出液2．連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）血泵作為動(dòng)力驅(qū)動(dòng)血液通過(guò)濾137優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血壓要求不高，超濾量大。條件：a.高通量濾器、置換液；b.血泵；c.Qb=50-200ml/M、Qf=10-20ml/M。適應(yīng)：需清除溶質(zhì)、脫水的病人，血壓不穩(wěn)定也可做。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血壓要求不高，超濾量大。138CVVH或血漿置換示意圖CVVH或血漿置換示意圖1393.連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF、CVVHDF）在CAVH、CVVH上加用HD，除對(duì)流外，多了彌散作用，對(duì)中、小分子清除濾提高。CAVHDF或CVVHDF示意圖

置換液V端透析液

濾過(guò)器

血泵A或V端

濾出液3.連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)（CAVHDF、CVVHDF140優(yōu)點(diǎn)：對(duì)小分子清除作用加強(qiáng)條件：a.高通量濾器、置換液、血泵；b.透析液逆向輸入；c.Qb=50-200ml/MQf=8-15ml/MQd=10-40ml/M適應(yīng)：需脫水，中、小分子溶質(zhì)均較多的患者。血壓不穩(wěn)也可做。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)小分子清除作用加強(qiáng)141CVVHDF或CAVHDF示意圖CVVHDF或CAVHDF示意圖1424.連續(xù)動(dòng)(靜)靜脈血液透析(CAVHD、CVVHD)將CAVH、CVVHd的高通量濾器改為低通量濾器，不要置換液，透析液逆向流入。CAVHD/CVVHD示意圖

透析液透析液V端V端

濾過(guò)器

示意圖血泵濾出液濾出液A或V端A端4.連續(xù)動(dòng)(靜)靜脈血液透析(CAVHD、CVVHD)將CA143優(yōu)點(diǎn)：小分子物質(zhì)清除好，不需置換液；缺點(diǎn)：中、大分子物質(zhì)清除差；條件：a.低通量濾器、血泵；b.透析液逆向輸入；c.Qb=50-200ml/MQf=1-5ml/MQd=10-30ml。適應(yīng)：Cr,BUN等小分子物質(zhì)多并需要脫水的患者。優(yōu)點(diǎn)：小分子物質(zhì)清除好，不需置換液；144CVVHD或CAVHD示意圖CVVHD或CAVHD示意圖145

5．緩慢連續(xù)超濾（SCUF）A-VSCUF

不要血泵，不加置換液，利用A-V壓差連續(xù)超濾。

條件：a.低通量濾器;b.Qb=50-100ml/M、Qf=2-6ml/M。適應(yīng)：血壓穩(wěn)定、僅需脫水的患者。

V端

濾過(guò)器

超濾液

A端A—VSCUF示意圖5．緩慢連續(xù)超濾（SCUF）A-VSCUF1465．緩慢連續(xù)超濾（SCUF）

V-VSCUF

不加置換液，血泵驅(qū)動(dòng)連續(xù)超濾。條件：低通量濾器;Qb=50-200ml/MQf=2-8ml/M。適應(yīng)：僅需脫水的血壓不穩(wěn)患者。V-VSCUF示意圖V端濾過(guò)器血泵超濾液V端器V—VSCUF示意圖超濾液5．緩慢連續(xù)超濾（SCUF）V-VSCUFV-VSCU1476．連續(xù)高流量透析（CHFD）

較CVVH清除溶質(zhì)好，較HD清除中分子物質(zhì)多。條件：高通量濾過(guò)器；不用置換液，透析液逆向輸入；Qb=50-200ml/min;Qd=50-200ml/min;Qf=2-8ml.6．連續(xù)高流量透析（CHFD）較CVVH清除溶質(zhì)好，148

7．高容量血液濾過(guò)（HVHF）置換液流量>3-4l/H，或50l/Day。7．高容量血液濾過(guò)（HVHF）置換液流量>3-4l/H，149

8.連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）血漿經(jīng)過(guò)活性碳或樹(shù)脂吸附裝置后回到體內(nèi)，可去除毒物、藥物、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和活化的補(bǔ)體成分。

CPFA示意圖碳泵血泵

靜脈動(dòng)脈端V端碳泵血泵

A端CPFA示意圖8.連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）血漿經(jīng)過(guò)活性碳或樹(shù)脂吸附150五、適應(yīng)癥由于CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，作用迅速、平穩(wěn)，對(duì)血壓不穩(wěn)、年老體