充血性心衰課件

第四節(jié)充血性心力衰竭

第四節(jié)充血性心力衰竭1左心衰2右心衰3急性心衰1左心衰2右心衰3急性心衰33心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異流行病學(xué)資料流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。流行病學(xué)資料流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)1071左心衰2右心衰3急性心衰1左心衰2右心衰3急性心衰病因

（一）前負(fù)荷過(guò)重。

（二）后負(fù)荷過(guò)重。

（三）心肌收縮力的減弱。

（四）心室收縮不協(xié)調(diào)。

（五）心室順應(yīng)性減低病因（一）前負(fù)荷過(guò)重。

（二）后負(fù)誘發(fā)因素（一）感染:病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)誘因。（二）治療不當(dāng)、心律失常。（三）過(guò)重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。（四）妊娠分娩。（五）輸液（或輸血過(guò)快或過(guò)量）。（六）嚴(yán)重貧血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。誘發(fā)因素（一）感染:病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)的變化(CO↓、左心室舒張末期壓↑)心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)

心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)血液動(dòng)力學(xué)的變化心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)心室重塑心衰發(fā)生發(fā)展心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變

(橫徑增加→球狀)Colucciws1998心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液機(jī)制心肌重構(gòu)病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變——心臟前負(fù)荷增加使心臟舒張末容積增加，心排血量增加。

特點(diǎn)：心臟自身調(diào)節(jié)，速度快神經(jīng)激素參與后強(qiáng)度↑、時(shí)間↑不利：心臟擴(kuò)張、室壁張力增高、氧耗↑激活神經(jīng)激素充盈壓的顯著增加進(jìn)而周圍組織充血

病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變——心臟前負(fù)荷增加使心臟舒張末容積增加病理生理神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：去甲腎上腺素水平升高腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增加血管加壓素（AVP）分泌增多緩激肽水平升高病理生理神經(jīng)體液機(jī)制病理生理特點(diǎn)：心肌收縮力↑周圍血管收縮、血流再分配不利：加速心肌細(xì)胞死亡增加心臟負(fù)荷病理生理特點(diǎn)：心肌收縮力↑病理生理心肌肥厚

“向心性”肥厚“離心性”肥厚

特點(diǎn)：持久不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加心肌能耗↑病理生理心肌肥厚心肌肥厚

向心性肥大離心性肥大心肌肥厚向心性肥大離心性肥大病理生理心肌重塑（myocardialremodeling）：心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原蛋白過(guò)量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變病理生理心肌重塑（myocardialremodeling神經(jīng)內(nèi)分泌－細(xì)胞因子與心力衰竭心臟事件AMIDCM心肌炎瓣膜病變細(xì)胞喪失心室重塑左室舒縮功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子被激活周圍血管收縮鈉、水潴留器官血流減少心力衰竭的癥狀體征血壓下降循環(huán)血量下降反射調(diào)控失常神經(jīng)內(nèi)分泌－細(xì)胞因子與心力衰竭心臟事件細(xì)胞喪失左室舒縮功能障病理生理心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉(zhuǎn)變。心腎模式心循環(huán)模式神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活模式病理生理心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉(zhuǎn)變。

按起病及發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分型

分型按心力衰竭發(fā)病的部位

左心衰竭右心衰竭全心衰竭分型按心力衰竭發(fā)病的部位分型按心力衰竭發(fā)病機(jī)制收縮性心衰舒張性心衰分型按心力衰竭發(fā)病機(jī)制分型按病情嚴(yán)重程度輕度心衰中度心衰重度心衰分型按病情嚴(yán)重程度左心衰竭的臨床表現(xiàn)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；其他癥狀：少尿、腹脹、乏力、心慌、納減等。左心衰竭的臨床表現(xiàn)程度不同的呼吸困難：左心衰竭的體征兩肺底濕羅音；心臟體征：心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽(tīng)）；心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律。左心衰竭的體征兩肺底濕羅音；右心衰竭的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，肝區(qū)脹痛；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性胸腹水、皮下水腫（特別是下垂部位凹陷性水腫）肝腫大、壓痛心臟體征：三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，收縮期雜音。紫紺右心衰竭的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，心衰癥狀、體征心衰癥狀、體征老年人心力衰竭的特點(diǎn)心血管系統(tǒng)不典型，易漏診、誤診；易發(fā)生心律失常；易發(fā)生其他臟器功能障礙，如腦梗死、低氧血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等老年人心力衰竭的特點(diǎn)心血管系統(tǒng)不典型，易漏診、誤診；診斷要點(diǎn)明確的器質(zhì)性心臟病癥狀體征診斷要點(diǎn)明確的器質(zhì)性心臟病診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積液等征象；心電圖：左心室肥厚勞損、右心室肥大；超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)、心腔的大小、心臟的功能等。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查。診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積重要依據(jù)左心衰：呼吸困難右心衰：頸靜脈怒張，肝腫大，下垂性水腫重要依據(jù)左心衰：呼吸困難鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動(dòng)圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心功能的分級(jí)及心衰的分度

美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)適用于慢性心力衰竭患者，依據(jù)病人的表現(xiàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，后三級(jí)即相當(dāng)與心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。心功能的分級(jí)及心衰的分度美國(guó)紐約心臟協(xié)鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動(dòng)圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀，無(wú)心力衰竭體征。通常稱心功能代償期。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)（如常速步行3-4里路或登三樓等），即出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征，如心率加快、肝腫大等。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕微體力活動(dòng)（如日常家務(wù)勞動(dòng)、常速步行1-2里路、登二樓等），即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、肝腫大、水腫等癥狀體征。臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，如內(nèi)臟淤血及顯著水腫，長(zhǎng)期可致心源性肝硬化。3535鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動(dòng)圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心衰概述中醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰見(jiàn)于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“虛勞”。心衰概述中醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰見(jiàn)于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“病因病機(jī)病位在心，與脾、肺、腎三臟相關(guān)；病機(jī)：心之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為本，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)致血瘀、水飲，夾寒、熱或痰濁分型：虛勞臟衰復(fù)感外邪痰阻水停瘀血阻滯病因病機(jī)病位在心，與脾、肺、腎三臟相關(guān)；中醫(yī)治療辨證要點(diǎn)：辨陰陽(yáng)氣虛辨水腫、血瘀辨臟腑治療要點(diǎn)：補(bǔ)氣：補(bǔ)益心氣，同時(shí)溫養(yǎng)滋陰活血：活血化瘀，或益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀利水：利水滲濕，或益氣利水、溫養(yǎng)利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水中醫(yī)治療辨證要點(diǎn)：氣陰兩虛證癥狀：心悸、氣短，活動(dòng)則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、炙甘草湯加減。藥用黨參或人參、炙甘草、麥冬、玉竹、五味子、白芍、丹參、赤芍。隨證加減：陰虛甚者加北沙參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏；肢體水腫明顯者加茯苓、車前子。氣陰兩虛證癥狀：心悸、氣短，活動(dòng)則加重，神疲乏力，頭暈，少寐氣虛血瘀證癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍。隨證加減：氣虛甚者加黨參或人參、炙甘草；陽(yáng)氣不振加桂枝；瘀血久積加水蛭。氣虛血瘀證癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痰飲阻肺證癥狀：心悸氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡沫樣痰。脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。治法：瀉肺逐飲。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。藥用葶藶子、大棗、桑白皮、北五加皮、厚樸、杏仁、車前子、澤瀉。隨證加減：脈細(xì)數(shù)無(wú)力者加人參、黃芪；陽(yáng)微欲脫者加人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣。痰飲阻肺證癥狀：心悸氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡陽(yáng)虛水腫證癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白或見(jiàn)青紫，全身水腫；舌胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫養(yǎng)利水。方藥：真武湯合五苓散加減。藥用附子、干姜、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、益母草。隨證加減：陽(yáng)虛甚者加北肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣加蛤蚧、紫河車；兼咳嗽、痰黃而稠加桑白皮、魚腥草、川貝。陽(yáng)虛水腫證癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白中成藥心寶丸芪藶強(qiáng)心膠囊參附強(qiáng)心丸參附注射液、參麥注射液中成藥心寶丸其他療法針灸推拿氣功藥膳其他療法針灸西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。西醫(yī)治療治療原則和目的西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。西醫(yī)治療治療原則和目的心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動(dòng)力學(xué)措施新：長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。BristowMR,Circulation,2000心衰治療的轉(zhuǎn)變：BristowMR,Circulatio西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。西醫(yī)治療治療原則和目的標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.

受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑有液體滁留的全部心衰患者ACE抑制劑全部心衰患者，除非有禁忌癥

受體阻滯劑無(wú)液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者除非有禁忌癥地高辛為緩解癥狀時(shí)加用利尿劑

ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，是心衰治療基 石 ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，

ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無(wú)癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACE抑

病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥

無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心衰患者EF值下降的NYHAI級(jí)心衰患者近期心肌梗死的患者

受體阻滯劑病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥受體阻滯劑所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.

受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物急性心力衰竭的治療吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧）坐位或高枕臥位；快速利尿：速尿20-40mgiv嗎啡:10mg+N.S.10ml3mliv,可每隔10分鐘重復(fù)，2-3次；氨茶堿：0.25-0.5+G.S.或N.S.250-500mliv血管擴(kuò)張藥劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血壓）洋地黃類藥物：西地蘭0.2-0.4mg+G.S.10mliv急性心力衰竭的治療吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧）慢性心力衰竭的治療一、病因治療1.治療原發(fā)??；2.消除誘因。二、減輕心臟負(fù)荷1.休息；2.控制鹽的攝入；3.利尿劑：HCT、呋塞米、安體舒通；4.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。慢性心力衰竭的治療一、病因治療慢性心力衰竭的治療三、增強(qiáng)心排血量1.洋地黃類：地高辛、西地蘭；2.β受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺；3.磷酸二酯酶峰抑制劑：米力農(nóng)。四、RAAS系統(tǒng)藥物：ACEI、ARB藥物。五、β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。慢性心力衰竭的治療三、增強(qiáng)心排血量應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE拮抗劑和b阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管b阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。地高辛沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。醛固酮受體拮抗劑研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。醛固酮受體醛固酮受體拮抗劑

臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用。醛固酮受體拮抗劑臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACE抑制劑未應(yīng)用過(guò)ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜