藥物過敏性休克

藥物過敏性休克藥物過敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時同樣會發(fā)生過敏反應(yīng)。藥物的過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段時間內(nèi)。藥物過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫，其中過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。由藥物引起的變態(tài)反應(yīng)所致有效循環(huán)血量的絕對和相對減少而使各重要組織、器官的血液灌注量不足所致的休克稱為藥物過敏性休克。【病因?qū)W】作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：1異種（性）蛋白：內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）等。2多糖類：例如葡聚糖鐵。3其他常用藥物：例如抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基味喃妥因），局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因），維生素（硫胺、葉酸），診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘漠酞），職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）。其中青霉系過敏反應(yīng)發(fā)生率居各種藥物過敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的0.7%—10%，其過敏性休克發(fā)生率也最高，占用藥人數(shù)的0.004%—0.015%。絕大多數(shù)過敏性休克是典型的I型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，但進入人體后與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原）進入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞，，結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因?！静±砀淖儭恳虮静《赖闹饕±肀憩F(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。【臨床表現(xiàn)】本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa（80/50mmHg）以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。如：1皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。2呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。3循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。4意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。5其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。【鑒別診斷】本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受某種藥物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥物本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。但應(yīng)除外如下情況。1迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。2遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別?！局委煷胧苛⒓赐Ｖ菇佑|致病藥物。使病人頭低位躺下，立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3?0.5mg，緊接著作靜脈穿刺注入0.1?0.2mg，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。腎上腺素能通過P受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張，通過a受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對抗部分I型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，因此是救治本癥的首選藥物，在病程中可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。一般經(jīng)過1?2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時內(nèi)均可逐漸恢復(fù)。反之，若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，乃屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10?20mg，琥珀酸氫化考的松200?400mg。也可酌情選用一批藥效較持久，副作用較小抗休克藥物如去甲腎上腺素、阿拉明（間羥胺）等。同時給予血管活性藥物，并及時補充血容量，首劑補液500ml可快速滴入，成人首日補液量一般可達4000ml。抗過敏及其對癥處理，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25?50mg，肌肉注射，平臥、吸氧，保持呼吸道暢通。由于處于過敏性休克狀態(tài)時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫。【預(yù)防】最根本的辦法是明確引起本癥的過敏原，并進行有效的防避。在青霉素的使用上，注射青霉素停藥72小時以上者，必須重新進行皮試，陰性者方可再用此藥。換用不同廠家生產(chǎn)或不同批號的青霉素，亦必須皮試，陰性者方可再用。青霉素制劑（包括長效制劑、半合成制劑），不論采用何種給藥途徑（即使是口服給藥），用藥前都要做皮膚試驗，陰性者方可使用。但在臨床上往往難以作出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機制發(fā)生的過敏樣反應(yīng)。為此應(yīng)注意：1用藥前詳細(xì)詢問過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細(xì)的記錄。2盡量減少不必要注射用藥，盡量采用口服制劑。3對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15?20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品（如磺造影劑）前，宜先使用抗組胺藥物或強的松20?30mg。4用藥前先作皮試，盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗”或“脫敏試驗”。其原則是在抗組胺等藥物的保護下，對患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應(yīng)急搶救措施?！绢A(yù)后】通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。有冠心病背景者在