PICC的日常維護(hù)、常見問題及處理-課件

PICC的日常維護(hù)、常見問題及處理--課件第一頁，共55頁。主要內(nèi)容PICC的定義、發(fā)展史1PICC的優(yōu)越性、適應(yīng)癥及禁忌癥2PICC的日常維護(hù)3PICC常見問題及處理4第一頁第二頁，共55頁。一、PICC簡介什么是PICC？即PeripherallyInsertedCentralCatheter經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的中下1/3處通過外周靜脈穿刺，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管;為患者提供中長期的靜脈輸液治療（7天至1年）第二頁第三頁，共55頁。PICC簡介PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)

硅膠材料，柔軟，彈性好導(dǎo)管上有以厘米做的刻度標(biāo)記是一條放射顯影的導(dǎo)管，使用時(shí)可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端位置。第三頁第四頁，共55頁。PICC的發(fā)展史

據(jù)記載，美國在20世紀(jì)70年代臨床開始引進(jìn)PICC技術(shù)，當(dāng)時(shí)PICC最主要用于小兒和惡性腫瘤患者；20世紀(jì)80年代后期，PICC在成人患者中的應(yīng)用越來越廣泛，用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療。我國自20世紀(jì)90年代從美國引進(jìn)PICC技術(shù)，它在疾病治療中的應(yīng)用日益廣泛,且有相對固定的人員進(jìn)行PICC置管，輸液小組初具雛形。目前全國各地三級醫(yī)院也陸續(xù)成立了PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地〔1〕。第四頁第五頁，共55頁。頭頸部靜脈

顱內(nèi)、頭面、頸深層靜脈

頸內(nèi)靜脈顳枕部、頸淺層靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈

頭臂靜脈上肢的靜脈

手深層靜脈

尺靜脈橈靜脈腋靜脈手淺層靜脈

貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈胸部的靜脈胸前壁（上腹部）的靜脈

淺層靜脈深層靜脈胸腹壁靜脈胸廓內(nèi)靜脈胸后壁、食管、支氣管靜脈

半奇靜脈、副半奇靜脈奇靜脈上腔靜脈肱靜脈第五頁第六頁，共55頁。PICC靜脈選擇肘部靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈肱靜脈下肢靜脈股靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第六頁第七頁，共55頁。貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第七頁第八頁，共55頁。PICC的特點(diǎn)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少，相對CVC感染率較低不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，第八頁第九頁，共55頁。二、PICC的適應(yīng)癥

外周靜脈條件差，缺乏血管通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用兒童第九頁第十頁，共55頁。禁忌癥乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管，肺癌上腔靜脈壓迫綜合癥無法合作的患者預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏穿刺部位有感染或損傷，不能固定確診或疑似相關(guān)感染，菌血癥、敗血癥第十頁第十一頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)3.更換敷貼1.更換肝素帽2.沖管封管日常維護(hù)第十一頁第十二頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低。更換頻率：1.間歇期每7天更換一次。2.治療期每周2次。3.不管什么原因取下。4.肝素帽損壞時(shí)。第十二頁第十三頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：更換肝素帽更換方法：1.預(yù)充10ml生理鹽水備用；2.使用無菌技術(shù)打開無針密閉輸液接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下無針密閉輸液接頭；3.把原來的無針密閉輸液接頭去掉；4.連接新的無針密閉輸液接頭；5.牢固固定無針密閉輸液接頭和連接處。第十三頁第十四頁，共55頁。第十四頁第十五頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢。標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：1.治療間歇期每7天一次。2.在每次靜脈輸液、給藥。3.或輸注血液或血制品以及輸注TPN后。10ml及以下注射器第十五頁第十六頁，共55頁。PICC能承受的壓力沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95—125psi注射器壓力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60★壓力單位：磅/平方英寸（Psi)第十六頁第十七頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管操作步驟：1.消毒無針密閉輸液接頭；2.注射器抽好生理鹽水；3.把注射器的乳頭插入無針密閉輸液接頭，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水。第十七頁第十八頁，共55頁。脈沖沖管脈沖直沖三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管第十八頁第十九頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管生理鹽水用量:治療間歇期時(shí)：20ml常規(guī)輸液或給藥后：20ml輸注TPN、脂肪乳后：20ml輸血或其他血制品后：20ml取血后：20ml兒童病人常規(guī)維護(hù)：6ml兒童病人輸血或取血后：6ml第十九頁第二十頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：沖洗導(dǎo)管注意事項(xiàng)：1.如果在輸液前或中間有抽血、輸血或其它粘滯性藥物，應(yīng)先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_管后再給藥。2.取血后如果不能將無針密閉輸液接頭里的殘存血液全部清除，應(yīng)該更換無針密閉輸液接頭第二十頁第二十一頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：封管封管液的選擇〔6〕：1.生理鹽水（三向瓣膜式）2.肝素稀釋液液〔7-9〕

（尖端開口式）3.尿激酶溶液4.使用SASH方式：避免藥物配伍禁忌問題封管頻率：1.間歇期每周1次。2.輸液、給藥、輸血液制品后，每8-24h一次。第二十一頁第二十二頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：封管封管方法：推注封管液至0.5-1cm時(shí)邊推邊斷離接頭（撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)）第二十二頁第二十三頁，共55頁。

PICC的日常維護(hù)：更換敷貼目的：預(yù)防感染。頻率：7天更換一次。敷料松動或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。敷貼選擇：水膠體敷貼、IV3000敷貼、3M敷貼等，前二者優(yōu)于第三種〔5〕

第二十三頁第二十四頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：更換敷貼更換方法：1.導(dǎo)管反方向拆除原有敷料；2.檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出；3.再次洗手，戴好無菌手套；4.用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm（超出敷貼面積）；5.碘伏（洗必泰）清潔三次；6.貼好新的貼膜。第二十四頁第二十五頁，共55頁。第二十五頁第二十六頁，共55頁。第二十六頁第二十七頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：更換敷貼有用的技巧：1.導(dǎo)管露出體外部分U(S)形固定可有效防止導(dǎo)管移動。2.貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半。3.連接器和無針密閉輸液接頭處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定。第二十七頁第二十八頁，共55頁。第二十八頁第二十九頁，共55頁。第二十九頁第三十頁，共55頁。PICC的日常維護(hù)：更換敷貼注意事項(xiàng)：1.消毒過程要嚴(yán)格無菌操作。2.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼。3.根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布。4.如果必要可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的軟膏，如喜遼妥、金霉素。5.定期測量導(dǎo)管留在體外的長度，如果與初始記錄長度相差2厘米以上，應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。第三十頁第三十一頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：保持良好的溝通，減低緊張及應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，熱敷或按摩，防止血管痙攣。確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即送鞘順利、回血好。盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過快。對于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。問題一：送管困難〔10〕原因：靜脈痙攣靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。置管者經(jīng)驗(yàn)不足第三十一頁第三十二頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：同一上肢再次穿刺時(shí)正確壓迫上次穿刺點(diǎn)。24h內(nèi)冷敷，24h后熱敷。涂抹靜脈炎膏：喜療妥。理療促進(jìn)血腫吸收。問題二：局部出血或血腫原因：凝血機(jī)制異常；同一血管多次穿刺；同側(cè)上肢多次穿刺第三十二頁第三十三頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：擺好體位：上臂與軀體呈90°。送管到頸部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下巴抵住肩膀，必要時(shí)助手協(xié)助。送管動作輕柔、勻速，防止粗暴。若撤導(dǎo)絲困難時(shí)可將導(dǎo)管拔至25cm處重新送管。置管后立即拍片確定導(dǎo)管頭端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。問題三：導(dǎo)管異位原因：體位動脈畸形動作粗暴肺部病變第三十三頁第三十四頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：避免穿刺過深。穿到動脈時(shí)及時(shí)松止血帶，立即拔針，加壓包扎止血。避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，防止刺激瓣膜神經(jīng)，進(jìn)針部位不要過高，若損傷神經(jīng)可做理療。問題四：誤傷動脈、神經(jīng)原因：對超聲下動靜脈特點(diǎn)不明顯的血管評估不足，動靜脈緊密相連或上下層疊第三十四頁第三十五頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：準(zhǔn)確測量長度，避免導(dǎo)管過長若出現(xiàn)心律失?；爻穼?dǎo)管并經(jīng)X光定位。問題五：心律失常原因：導(dǎo)管插入過長第三十五頁第三十六頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（穿刺時(shí)）預(yù)防及處理：正確選擇血管。提高穿刺技術(shù)。宣教時(shí)向患者及家屬講明置管失敗的概率。問題六：穿刺失敗原因：血管條件差技術(shù)不過關(guān)第三十六頁第三十七頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題一：機(jī)械性靜脈炎〔10〕（最常見）預(yù)防及處理：正確選擇血管提高穿刺技術(shù)處理：熱敷；抬高肢體；藥物外涂；理療等原因：反復(fù)穿刺滑石粉刺激靜脈選擇不當(dāng)導(dǎo)管型號不符暴力送管臨床表現(xiàn)：1.多發(fā)生在置管后2-3天好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方5-10cm處2.沿靜脈走行發(fā)紅、腫痛，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。有時(shí)表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)。第三十七頁第三十八頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題二：導(dǎo)管堵塞非凝血性的凝血性的第三十八頁第三十九頁，共55頁。非凝血性導(dǎo)管堵塞原因：維護(hù)不當(dāng)：脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌表現(xiàn)：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。預(yù)防及處理：嚴(yán)禁連續(xù)輸入有配伍禁忌的藥物；輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管；給予充分、正確的沖管。第三十九頁第四十頁，共55頁。凝血性導(dǎo)管堵塞原因：導(dǎo)管末端位置不對或發(fā)生易位胸腔壓力增加導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)表現(xiàn)：部分或全部的回抽或注入困難可以突然發(fā)生也可逐漸加重預(yù)防：導(dǎo)管末端位置正確脈沖式正壓封管嚴(yán)格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規(guī)定。盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增高的活動。處理：尿激酶溶栓：10萬單位的尿激酶加20mL生理鹽水，相當(dāng)于5000u/ml脲激酶。第四十頁第四十一頁，共55頁。第四十一頁第四十二頁，共55頁。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通尿激酶30ml空注射器第四十二頁第四十三頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題三：導(dǎo)管脫出移位預(yù)防處理：良好地固定導(dǎo)管穿刺時(shí)避開肘窩部位更換敷料時(shí)切忌將導(dǎo)管帶出體外體外導(dǎo)管完全覆蓋在透明貼膜下原因：固定不當(dāng)活動過大胸腔壓力改變第四十三頁第四十四頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題四：導(dǎo)管內(nèi)回血處理：及時(shí)沖、封管重拍片確定導(dǎo)管位置。原因：導(dǎo)管受損/瓣膜受損導(dǎo)管易位突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽第四十四頁第四十五頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題五：靜脈血栓處理：溶栓抗凝治療拔管原因：1.導(dǎo)管固定不良，末端位置不理想，血管壁受損或炎癥2.年齡大，血流速度緩慢3.血液高凝狀態(tài)預(yù)防：1.選擇合適導(dǎo)管2.穿刺中盡量減少損傷3.保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置，固定好導(dǎo)管4.囑患者多活動插管側(cè)上肢手指手腕5.對易發(fā)者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑：低分子肝素鈣第四十五頁第四十六頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題六：細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染處理：做血培養(yǎng)選用敏感抗生素必要時(shí)拔管并做管道的細(xì)菌培養(yǎng)：頭段和皮膚段，無菌裁管，對側(cè)抽血培養(yǎng)對照原因：透明貼膜區(qū)域及導(dǎo)管被污染導(dǎo)管自由出入體內(nèi)維護(hù)時(shí)無菌觀念不嚴(yán)，未按要求預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作按時(shí)更換貼膜固定好導(dǎo)管體外導(dǎo)管需全部蓋于無菌敷貼下做好護(hù)理宣教患者體溫高于正常時(shí)不予置管第四十六頁第四十七頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置管后）問題七：化學(xué)性靜脈炎處理：涂抹靜脈炎膏3-4次/日原因：酒精進(jìn)入導(dǎo)管隧道刺激預(yù)防：使用酒精消毒時(shí)避開穿刺點(diǎn)1cm第四十七頁第四十八頁，共55頁。PICC的常見問題及處理（置