第四十講主講教師劉一兵課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第四十講主講教師：劉一兵內(nèi)科護(hù)理學(xué)第四十講主講教師：劉一兵1

第十節(jié)肝性腦病肝性腦病過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。

▲病因與發(fā)病機(jī)制1、病因各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因。肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水等。第十節(jié)肝性腦病22、發(fā)病機(jī)制

關(guān)于肝性腦病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說主要有：（1）氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。1）氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，其中胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。機(jī)體清除氨的主要途徑為：①腎是排泄的主要場(chǎng)所。腎在排酸的同時(shí)，也以NH4+形式排除大量氨。②在肝、腦、腎等組織消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。③血氨過高時(shí)，可從肺部呼出少量。2、發(fā)病機(jī)制32）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因血氨增高主要是由于氨的生成過多和（或）代謝清除減少所致。血氨生成過多可以是外源性的，也可以是內(nèi)源性的。3）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨對(duì)大腦的毒性作用氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低，使腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能。（2）胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝形成甲基硫醇及其衍變物，二者均可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。因此胺、硫醇和短鏈脂肪酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能是導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制。2）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因血氨增高主要是由于氨的生成4（3）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。正常時(shí)，興奮性遞質(zhì)與抑制性遞質(zhì)保持生理平衡。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷（4）γ-氨基丁酸/苯二氮（GARA/BZ）復(fù)合體學(xué)說

GABA是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)人體循環(huán)。（5）氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化失償期病人血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少。（3）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。正5▲臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)一般由輕到重分為四期。一期（前驅(qū)期）a、輕度性格改變和行為異常；b、應(yīng)答準(zhǔn)確；c、可有撲翼樣震顫；d、腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）a、以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。b、定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂；c、此期撲翼樣震顫存在；d、腦電圖有特異性異常。三期（昏睡期）a、以昏睡和精神錯(cuò)亂為主；b、神志不清和幻覺，神經(jīng)體征持續(xù)或加重、肌張力增高；c、此期翼樣震顫仍可引出；d、腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）a、神志完全喪失，不能喚醒；b、撲翼樣震顫無法引出；c、深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大；d、腦電圖明顯異常。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等?！R床表現(xiàn)6▲實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血氨2、腦電圖檢查3、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)▲診斷要點(diǎn)肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán)；②精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高；⑤撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變?！鴮?shí)驗(yàn)室及其他檢查7▲治療要點(diǎn)采用綜合治療措施1、消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收①飲食；②灌腸或?qū)a；③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除糾正氨基酸代謝紊亂①降氨藥物；②糾正氨基酸代謝紊亂藥物；③GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥；④人工肝4、對(duì)癥治療①糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；②保護(hù)腦細(xì)胞功能；③保持呼吸道通暢；④防治腦水腫。5、肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植術(shù)后能得到顯著的改善?！委熞c(diǎn)采用綜合治療措施8▲護(hù)理評(píng)估1、病史（1）詳細(xì)詢問病史，了解有關(guān)誘發(fā)因素；（2）了解病人的主要癥狀和特點(diǎn)，病人的性格、神志、精神狀態(tài)有無異常等。（3）注意病人的心理狀態(tài)，病人意識(shí)障礙時(shí)，主要了解家屬對(duì)病人當(dāng)前身體狀況的看法，應(yīng)對(duì)能力如何，有哪些困難等?！o(hù)理評(píng)估（3）注意病人的心理狀態(tài)，病人意識(shí)障礙時(shí)，主要了92、身體評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)（2）營(yíng)養(yǎng)狀況（3）皮膚和粘膜（4）腹部體征（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血氨是否增高，以空腹動(dòng)脈血氨較可靠；（2）腦電圖檢查有無異常。（3）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果有無異常。2、身體評(píng)估10▲常用護(hù)理診斷1、意識(shí)模糊與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2、照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)?！繕?biāo)▲護(hù)理措施及依據(jù)1、意識(shí)模糊（1）嚴(yán)密觀察病情變化（2）加強(qiáng)臨床護(hù)理提供情感支持（3）去除和避免誘發(fā)因素①避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；②避免快速利尿和大量放腹水；③防止感染；④禁止大量輸液；⑤保持大便通暢防止便秘；⑥積極預(yù)防和控制上消化道出血；⑦禁食或限食者避免發(fā)生低血糖?！Ｓ米o(hù)理診斷11（4）合理飲食肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。a、在發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主要食物；b、昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給熱量。以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解；c、以植物蛋白為好，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，并有利于通便。（4）合理飲食肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的12（5）用藥護(hù)理a、應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)用藥比例根據(jù)血清鉀鈉濃度和病情而定；b、應(yīng)用精氨酸時(shí)低注速度不易過快；c、乳果糖應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始；d、服用新霉素的病人不宜超過一個(gè)月。（6）昏迷病人的護(hù)理

a、病人取仰臥位頭偏向一側(cè)；b、保持呼吸道通暢；c、做好口腔、眼部的護(hù)理；d、尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿；e、給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5）用藥護(hù)理132、照顧者角色困難（1）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力（2）給照顧者提供各種社會(huì)支持（3）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃▲評(píng)價(jià)▲其他護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙以及控制蛋白攝入有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵