發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀課件

川崎病的診斷和治療新進(jìn)展王華彬川崎病的診斷和治療新進(jìn)展1概述川崎?。↘awasakiDisease,KD）是一種主要發(fā)生在5歲以下兒童的急性發(fā)熱、出疹性疾病，為急性全身性中、小血管炎綜合征。未經(jīng)治療的川崎病患兒中，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率可達(dá)20～25%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死、猝死及缺血性心肌病。川崎病的心血管損害在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已成為兒童最常見(jiàn)的后天性心臟病，并且可能成為成年后缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素之一。概述川崎?。↘awasakiDisease,KD）是一種2流行病學(xué)調(diào)查

發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)不盡相同，區(qū)域性差異很大

日本平均年發(fā)病率216.9/10萬(wàn)（2007-2008年）；韓國(guó)地區(qū)（2006-2008年）已達(dá)113.1/10萬(wàn)。我國(guó)各地區(qū)發(fā)病率不等:臺(tái)灣地區(qū)（2003-2006年）69.0/10萬(wàn)；上海地區(qū)（2007年）53.3/10萬(wàn)；香港地區(qū)（1997-2000年）39.0/10萬(wàn)；北京地區(qū)（2000-2004年）49.4/10萬(wàn)；廣東5.93/10萬(wàn)；江蘇2.53/10萬(wàn)；陜西2.34/10萬(wàn)。可能與經(jīng)濟(jì)因素、生活水平、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣等有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)不盡相同，區(qū)域性差異很3川崎病發(fā)病率男：女1.3－1.5:15歲以下占80－85%死亡率:0.1%復(fù)發(fā)率:2－3%同胞發(fā)病率:1－2%川崎病發(fā)病率男：女1.3－1.5:14臨床表現(xiàn)發(fā)熱

為最早出現(xiàn)的癥狀,熱程1-2周，稽留熱或弛張熱，38-40℃以上。淋巴結(jié)腫大在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱3天內(nèi)出現(xiàn),主要是頸部單側(cè)淋巴結(jié)腫大，不化膿、堅(jiān)硬,有時(shí)頸部或耳后淋巴結(jié)亦可受累。臨床表現(xiàn)發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀,熱程1-2周，稽留熱或弛5皮膚和粘膜表現(xiàn)

皮疹

與發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后2-3日出現(xiàn)向心性多形性皮疹，最常見(jiàn)為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹,其次為深紅色麻疹樣斑丘疹,還可見(jiàn)猩紅熱樣皮疹,面部、軀干較四肢近端為重,無(wú)皰疹、結(jié)痂?？ń槊缣幪匾装l(fā)紅斑。

肢端

肢端變化為本病的特點(diǎn),在急性發(fā)熱早期手足皮膚廣泛硬性水腫，指趾呈梭形腫脹并有疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)直,與急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似,繼之與手掌腳底彌漫性紅斑,體溫漸降時(shí)手足硬性水腫及皮疹隨之消失,同時(shí)出現(xiàn)指趾端和甲床交界處有皮膚膜樣或薄片脫皮,重者指趾甲亦可脫落。皮膚和粘膜表現(xiàn)6

粘膜表現(xiàn)（一過(guò)性）雙眼球結(jié)膜明顯充血，無(wú)膿性分泌物、流淚及偽膜,持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或更長(zhǎng)些,唇部潮紅、干燥、皺裂有血痂形成；楊梅舌、口腔粘膜彌漫充血,舌乳頭突出呈楊梅舌。粘膜表現(xiàn)（一過(guò)性）雙眼球結(jié)膜明顯充血，無(wú)膿性分泌物、7其他系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)聽(tīng)診可有雜音、奔馬律、心音低鈍；EKG示P-R或Q-T間期延長(zhǎng)，低電壓，心律失常；X線示心影擴(kuò)大；ECHO示可見(jiàn)心包積液、冠狀動(dòng)脈瘤；可有心絞痛消化系統(tǒng)腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻，輕度黃疸，SGPT↑血液系統(tǒng)WBC↑、PLT↑、ESR↑、C-RP↑、α2球蛋白↑其他系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)聽(tīng)診可有雜音、奔馬律、心音低鈍；E8其他系統(tǒng)表現(xiàn)尿改變蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多呼吸系統(tǒng)咳嗽、流涕、肺部異常陰影神經(jīng)系統(tǒng)驚厥、意識(shí)障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多（可達(dá)50～70/mm3）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹其他系統(tǒng)表現(xiàn)尿改變蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多9川崎病的診斷不明原因發(fā)熱≥5天（包括藥物治療5天以內(nèi)發(fā)熱已退）伴其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)中的4項(xiàng)：(1)四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬性水腫;恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮;(2)多形性皮疹;(3)雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血;(4)口唇充血皸裂,口腔黏膜彌漫充血,舌乳頭呈草莓舌;(5)頸部淋巴結(jié)腫大。參照日本厚生省2002修訂的標(biāo)準(zhǔn)

川崎病的診斷不明原因發(fā)熱≥5天（包括藥物治療5天以內(nèi)發(fā)熱已退10不典型川崎病的診斷不明原因發(fā)熱≥5天（包括藥物治療的5天以內(nèi)）伴其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)中的2～3項(xiàng)存在實(shí)驗(yàn)室檢查異?；?DE變化除外其他感染性疾?。ú《拘愿腥?、葡萄球菌感染、耶爾森菌感染等）

不典型川崎病的診斷不明原因發(fā)熱≥5天（包括藥物治療的5天以內(nèi)11不典型川崎病的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP≥30mg/L、ESR≥40mm/h，加3項(xiàng)其他指標(biāo)：病程第7天后BPC≥450×109/L；血漿白蛋白≤30g/L；血常規(guī)WBC≥15×109/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高；尿WBC≥10/HP；不明原因貧血。2DE變化：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠脈壁輝度增強(qiáng)、管腔不規(guī)則，左心收縮功能降低，二尖瓣反流，心包積液等。不典型川崎病的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：12不典型川崎病的診斷小嬰兒更常見(jiàn)；除發(fā)熱外，皮疹最為常見(jiàn)，約占82%；楊梅舌和手足硬腫發(fā)生率最少見(jiàn)；卡介苗接種處出現(xiàn)紅斑被認(rèn)為是早期診斷川崎病的關(guān)鍵臨床特征，即在發(fā)熱的同時(shí)，其他部位出現(xiàn)皮疹之前，接種處出現(xiàn)紅斑，這與卡介苗接種時(shí)間有關(guān)。接種后4～6個(gè)月內(nèi)發(fā)病的患兒出現(xiàn)紅斑的比例較高，接種3年后發(fā)生該現(xiàn)象的比例為0。有文獻(xiàn)報(bào)道不發(fā)熱的川崎病約占0.1～0.2％，且有發(fā)熱者熱程不一定達(dá)5天。不典型川崎病的診斷小嬰兒更常見(jiàn)；除發(fā)熱外，皮疹最為常見(jiàn)，約占13不典型川崎病的診斷有學(xué)者建議<6個(gè)月患兒，除發(fā)熱外，只要符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)，即應(yīng)警惕不完全性川崎病的可能。美國(guó)2004年KD診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，小嬰兒如有無(wú)其他原因可解釋的發(fā)熱，且具備川崎病的另1項(xiàng)臨床表現(xiàn)，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。不典型川崎病的發(fā)生率很難判斷，有學(xué)者10～36％。不典型川崎病的診斷有學(xué)者建議<6個(gè)月患兒，除發(fā)熱外，只要符14心血管并發(fā)癥CA一過(guò)性擴(kuò)張247/93226.7％冠狀動(dòng)脈瘤263/154517.0％全身動(dòng)脈瘤（腋、髂、腎）23/15451.7％心包炎或心包積液212/123517.1％心肌炎可能>50％心肌梗死21/15451.3％死亡8/15450.5％心臟和冠狀動(dòng)脈受累多發(fā)生在起病1～6周。FromkurumeUniversity1973~1993心血管并發(fā)癥CA一過(guò)性擴(kuò)張247/93226.7％冠狀動(dòng)脈瘤15冠狀動(dòng)脈瘤急性期未治療者，發(fā)病率為15～30％常無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征診斷方法主要有冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、電子束CT和MRI冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈瘤大多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈主干近段，以左冠狀動(dòng)脈近段最常見(jiàn)，其次受累部位依次為右冠狀動(dòng)脈近段、左前降支、右冠狀動(dòng)脈中段及左回旋支。冠狀動(dòng)脈瘤急性期未治療者，發(fā)病率為15～30％16冠狀動(dòng)脈正常值我國(guó)：小于3歲<2.5mm3～9歲<3mm9～14歲<4.5mmTan：冠狀動(dòng)脈－主動(dòng)脈指數(shù)(冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈環(huán)內(nèi)徑）LCA/AoA0.15±0.02RCA/AoA0.13±0.02冠狀動(dòng)脈正常值我國(guó)：小于3歲<2.5mm17冠狀動(dòng)脈瘤的診斷正常（0度）：冠狀動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張。輕度（Ⅰ度）：瘤樣擴(kuò)張明顯而局限，內(nèi)徑＜4mm。中度（Ⅱ度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性、內(nèi)徑為4—7mm.重度（Ⅲ度）：巨瘤內(nèi)徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支以上。冠狀動(dòng)脈瘤的診斷正常（0度）：冠狀動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張。18冠狀動(dòng)脈病變自然病程冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诎l(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3～6月內(nèi)消退，最早發(fā)病第6天即可測(cè)得冠狀動(dòng)脈瘤，第2～3周檢出率最高，第8周之后很少出現(xiàn)新的病變。大多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘤呈自限性經(jīng)過(guò)，多數(shù)于1～2年內(nèi)自行消退冠狀動(dòng)脈病變自然病程冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诎l(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數(shù)于19冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死高危因素冠狀動(dòng)脈瘤的最大直徑>8mm以上冠狀動(dòng)脈瘤的形態(tài)為球囊狀、念珠狀、香腸狀急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上急性期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素發(fā)病年齡2歲以上冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死高危因素20冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死發(fā)生率為1～2％，多在病程1年內(nèi)多在休息安靜或睡眠中突然發(fā)生多表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈尖叫、胸痛及腹痛、嘔吐等消化道癥狀無(wú)癥狀者占較大比例（37％）心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠狀動(dòng)脈閉塞部位有關(guān)冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死發(fā)生率為1～2％，多在病程1年內(nèi)21冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死診斷主要依靠心電圖檢查尖銳高聳的T波ST段弓背向上抬高對(duì)稱性增深倒置的T波異常Q波即刻1～2h后數(shù)小時(shí)逐漸冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)心肌梗死診斷主要依靠心電圖檢查尖銳高聳的T波S22冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄多于發(fā)病后4～7周發(fā)生多導(dǎo)致缺血性心臟病，但引起勞力性心絞痛少見(jiàn)，多為無(wú)癥狀性心肌缺血。確診主要依靠冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄多于發(fā)病后4～7周發(fā)生23治療目的：控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓性閉塞。阿司匹林

日本30～50mg/kg.d,熱退數(shù)日后5～10mg/kg.d，持續(xù)至癥狀消失，血沉正常，共約1～3月。有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間,或加用潘生丁每日3-5mg/kg直至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常美國(guó)80～100mg/kg.d,持續(xù)用藥至病程14天改為3～5mg/kg.d，至病程6～8周治療目的：控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓24治療大劑量靜脈注射丙種球蛋白推薦2g/kg,10～12小時(shí)均勻輸入。IVIG應(yīng)在起病10日內(nèi)給予，一般而言若已出現(xiàn)蛻皮、熱退已數(shù)日的病人不再使用IVIG，因?yàn)镮VIG不可能預(yù)防其CAL的發(fā)生。但是，如果10天后仍持續(xù)發(fā)熱，IVIG仍然應(yīng)當(dāng)考慮，因?yàn)榘l(fā)熱本身是CAL的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果表明：冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率依賴IVIG的劑量，而不依賴阿司匹林的劑量。 治療大劑量靜脈注射丙種球蛋白25治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療KD尚有爭(zhēng)議，目前未被國(guó)際上公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)治療。

治療糖皮質(zhì)激素26IVIG不反應(yīng)者的治療定義：指KD早期,IVIG治療后36h發(fā)熱不退(體溫≥38℃)或給藥后2～7d癥狀再次出現(xiàn)(發(fā)熱及至少1項(xiàng)KD癥狀),除外繼發(fā)感染。治療策略重復(fù)使用IVIG：1～2g/kg，但仍有半數(shù)為IVIG重復(fù)使用不反應(yīng)者糖皮質(zhì)激素：其適應(yīng)癥采用危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)，包括入院時(shí)危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)和IVIG治療后危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)IVIG不反應(yīng)者的治療定義：指KD早期,IVIG治療后27IVIG不反應(yīng)者的治療入院時(shí)危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)1.男性2.年齡<12月，年齡<6月﹡3.Hct<0.354.血漿白蛋白<35g/L5.血漿總蛋白<65g/L﹡6.CRP>130mg/L7.血鈉<130mmol/L,ESR>70mm/h治療后危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)8.IVIG治療48h不退熱9.強(qiáng)的松龍治療后24h不退熱10.IVIG治療后病程>8d仍未退熱11.IVIG或強(qiáng)的松龍治療后24h內(nèi)CRP無(wú)顯著改善每項(xiàng)1分，﹡每項(xiàng)2分，總分<3分為低危型，≥5分為中危型，≥7分為高危型，IVIG不反應(yīng)者的治療入院時(shí)危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)1.男性2.年齡<1228IVIG不反應(yīng)者的治療

重新評(píng)為高危型，以不退熱為前提，可合用IVIG+糖皮質(zhì)激素治療。甲基強(qiáng)的松龍10～30mg/(Kg.d)沖擊治療，３天后減量，根據(jù)退熱情況、CRP、ESR調(diào)整用藥時(shí)間。（大劑量激素可增加血液高凝狀態(tài)，有文獻(xiàn)報(bào)道在用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療時(shí)，建議用肝素抗凝）。IVIG不反應(yīng)者的治療重新評(píng)為高危型，以不退熱為前提，可合29IVIG不反應(yīng)者的治療免疫抑制劑：用激素后熱仍不退，建議用，對(duì)血管炎效果最好的是環(huán)磷酰胺。烏司他?。菏侵行粤＜?xì)胞蛋白酶抑制劑，用于冠狀動(dòng)脈瘤高?；颊呋騃VIG不反應(yīng)者。3000U～5000U/kg.次，3次/天，連續(xù)5～9天。IVIG不反應(yīng)者的治療免疫抑制劑：用激素后熱仍不退，建議30急性期后治療超聲心動(dòng)圖檢查正常者，2～3月可停用阿司匹林；冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者：阿司匹林（3～5mg/kg·d）直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常（兩次2DE檢查）后2個(gè)月；仍殘留病變者，易形成血栓，故宜抗血栓為主?！?～8mm的冠狀動(dòng)脈瘤，在服用小劑量阿司匹林（3～５mg/kg.d）基礎(chǔ)上加服華法林可達(dá)到較好的抗凝作用，且安全有效。華法令首劑0.2mg/kg，0.08～0.12mg/kg.d維持，以INR維持在1.8～2.0左右調(diào)整藥物劑量。急性期后治療超聲心動(dòng)圖檢查正常者，2～3月可停用阿司匹林；31川崎病隨訪初診患兒在病程10天左右做超聲心動(dòng)圖檢查，在川崎病診斷早期超聲心動(dòng)圖檢查正常的患兒，在病程的10～14天、第6～8周、第14～16周復(fù)查超聲心電圖，以動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的變化。有一組資料顯示13/942（1.4%）例急性、亞急性期超聲心動(dòng)圖正常的患兒，在病程4-16周發(fā)生