最全靜脈血栓

靜脈血栓栓塞癥防治

相關(guān)指南簡讀

骨與康復(fù)科本匯報所涉及的相關(guān)指南列表1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012第2版）2、2011美國大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南解讀3、預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議

4、ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)5、ACCP指南中文版（CHEST中文版）-美國胸科醫(yī)師學院循證醫(yī)學臨床實踐指南(第8版)6、急性肺血栓栓塞診斷治療中國專家共識深靜脈血栓的形成機制循環(huán)系統(tǒng)生理心血管系統(tǒng)由心臟、動脈、毛細血管和靜脈組成，心臟是血液循環(huán)的動力器官。血液（blood）血漿（plasma即cell間質(zhì)）血液有形成份（血細胞）血清（基質(zhì)）：水、血漿無機鹽、蛋白質(zhì)。纖維蛋白質(zhì)原（纖維）紅cell（redbloodcell）血細胞白cell（whitebloodcell）血小板（bloodplatelet）各類血管的結(jié)構(gòu)和功能特點

1、彈性貯器血管

2、分配血管

3、毛細血管前阻力血管

4、毛細血管前括約肌

5、交換血管6、毛細血管后阻力血管

7、容量血管

8、短路血管微循環(huán)的組成血液的理化特性（一）血液的比重（二）血液的粘度血漿的粘滯性主要取決于血漿蛋白和脂類的濃度。全血的粘滯性主要取決于血漿中紅細胞數(shù)量的高低。血流速度慢時，與血流速度成反變關(guān)系血液凝固血液由流動的液體轉(zhuǎn)變成不能流動的凝膠狀的過程，簡稱血凝。

血清≠血漿凝血因子

血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子，bloodclottingfactor.

前激肽釋放酶（PK）、高分子激肽原、血小板磷脂凝血因子的特點除Ca2+外都是蛋白質(zhì)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、PK都屬于蛋白內(nèi)切酶大多數(shù)凝血因子都是以無活性的酶原形式存在除因子Ⅲ外，都存在與血漿中，且大多數(shù)由肝臟合成，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成需要維生素K的參與。凝血的過程凝血是一系列凝血因子相繼激活的過程，最終結(jié)果是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。（凝血酶原激活物的形成）ⅫⅫaⅧCa2+PF3ⅩⅩa纖維蛋白多聚體ⅨⅨaCa2+（內(nèi)源性）“a”代表激活的凝血因子ⅢⅦaCa2+Ⅹ（外源性）纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+ⅤCa2+

PF3凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白形成ⅩⅢⅩⅢa膠原纖維激肽釋放酶前激肽釋放酶

Ca2+表面激活階段磷脂表面階段ⅪⅪa（四）血液凝固的調(diào)控（1）絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（3）組織因子途徑抑制物（4）肝素1、血管內(nèi)皮的抗凝血作用2、纖維蛋白的吸附、血流的稀釋以及單核-巨嗜細胞的吞噬作用3、生理性抗凝物質(zhì)（三）體內(nèi)生理性凝血機制加速或延緩血液凝固的方法1、加速凝血的方法2、延緩和防止凝血的方法纖維蛋白的溶解纖溶酶原纖溶酶激活物+抑制物-纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物血漿蛋白的主要生理功能7、催化作用4、參與凝血—抗凝血與纖溶—抗纖溶作用1、維持血漿膠體滲透壓5、免疫作用2、延長激素在體內(nèi)的半衰期6、營養(yǎng)作用3、運輸作用→8、維持正常的血漿酸堿度ⅫⅫaⅪⅪaⅧCa2+PF3ⅩⅩa纖維蛋白多聚體ⅨⅨaCa2+ⅢⅦCa2+Ⅹ（外源性）纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+ⅤCa2+

PF3凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白形成ⅩⅢⅩⅢa膠原纖維激肽釋放酶前激肽釋放酶Ca2+ⅫaⅪaⅩaⅨa凝血酶Ⅶa

創(chuàng)傷接觸活化(內(nèi)源性)途徑表皮損傷

血栓調(diào)節(jié)蛋白

蛋白C+

蛋白S激活蛋白C共同途徑抗凝血酶組織因子

創(chuàng)傷纖維蛋白酶原纖維蛋白

凝血酶原

凝血酶

組織因子交聯(lián)纖維蛋白凝塊(組織因子途徑抑制物)

外源性途徑XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血管壁損傷）

（接觸性血栓途徑）

外源性凝血系統(tǒng)；組織損傷，釋放因子

（自身血栓途徑）XIIa血小板激活深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；

血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。

DVT常導致PE和血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome，PTS)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導致患者死亡.深靜脈血栓的相關(guān)概念以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術(shù)后。DVT的主要原因靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)原發(fā)因素+激發(fā)因素病因靜脈血栓形成的三大因素：Virchow維柯氏三角理論單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，破壞血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發(fā)瀑布式凝血連鎖反應(yīng)活性增高，才可能引起血栓形成血管內(nèi)膜損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩BloodcoagulationDVT的臨床分期急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15—30d；慢性期：發(fā)病>30d；早期包括急性期和亞急性期。原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白C缺乏蛋白S缺乏V因子Leiden變異（活化蛋白C抵抗）纖溶酶原缺乏XII因子缺乏繼發(fā)性因素髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)制動腦卒中、癱瘓長期臥床長期使用雌激素高凝惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心肺功能不全吸煙長時間乘坐交通工具妊娠口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或者血管內(nèi)移植物血液高凝（紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合癥）靜脈血栓栓塞癥病史重度感染下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。臨床表現(xiàn)患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張嚴重表現(xiàn)嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。女性，50歲，左下肢膝以下水腫慢性期表現(xiàn)DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。診斷臨床表現(xiàn)+輔助檢查輔助檢查包括：血漿D二聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影、能譜CT血管造影檢查血漿D二聚體測定D二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500ug/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、胭靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。能譜CT血管造影檢查DVT常規(guī)治療來源于《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012第2版）》早期治療

1、抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拈抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等?？鼓Ｓ盟幬锲胀ǜ嗡兀褐委焺┝總€體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注，之后以10~20U.g-l.h-l靜脈泵入，以后每4~6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素?？鼓Ｓ盟幬锏头肿痈嗡兀撼鲅愿弊饔蒙?，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用?？鼓Ｓ盟幬镩g接Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5~6.0mg/d，2~3d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。抗凝常用藥物直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素?？鼓幬镏改贤扑]推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。常用抗凝藥物抗凝作用靶點特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明速碧林：抗Xa大于IIa活性水蛭素類：比伐盧丁

：只有抗IIa活性華法林：抗Xa與IIa活性

利伐沙班：抗Xa活性

2、溶栓治療

溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72h，必要時持續(xù)5~7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用

2、溶栓治療

溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導管接觸性溶栓：是將溶栓導管置人靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。經(jīng)腘靜脈插管造影見左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓，側(cè)支建立，溶栓后充盈缺損大部消失溶栓指南推薦推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的1NR應(yīng)控制在2.0~3.0。3.手術(shù)取栓：

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

手術(shù)取栓指南推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4、合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置人指征：

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

下列情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；(2)急性DVT，擬行導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。LP—VTFGTFSNF長期治療1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標準強度治療(INRl.5~1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。長期治療1.抗凝治療（2）抗凝的療程：

①繼發(fā)于一過性危險因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為l~2年與3~6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定；③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。長期抗凝治療指南推薦推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~l2個月·614.或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風險效益評估。長期治療2.其他治療(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置

（IPC）足底靜脈泵

（VFP）長期治療推薦推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。靜脈血栓形成可能性評估

低度可能性中高度可能性D二聚體測定超聲檢查陰性陽性陽性陰性排除診斷超聲檢查診斷成立影像學檢查陰性陽性陽性陰性排除診斷診斷成立診斷成立排除診斷肺栓塞臨床表現(xiàn)病理生理學

輕者幾無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。血流動力學改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難；胸痛；暈厥；煩躁咯血；咳嗽；心悸80％以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。臨床表現(xiàn)癥狀當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛；②咯血；③呼吸困難。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、主動脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)；心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張；臨床表現(xiàn)體征肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等；肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床綜合征

急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預(yù)后和指導治療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。肺栓塞臨床綜合征可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程實驗室檢查動脈血氣分析血漿D-二聚體心電圖超聲心動圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯像CT肺動脈造影

磁共振肺動脈造影

肺動脈造影下肢深靜脈檢查

確診手段實驗室檢查動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常。實驗室檢查血漿D-二聚體：敏感度達92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。實驗室檢查心電圖：對APTE的診斷無特異性。胸前導聯(lián)V1-V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支傳導阻滯；ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4實驗室檢查超聲心動圖：直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。實驗室檢查胸部X線平片：異常率約占80%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大實驗室檢查CT肺動脈造影：直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。實驗室檢查CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊?，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。CTA檢查實驗室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義。實驗室檢查肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動脈CT造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。實驗室檢查磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。實驗室檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查。實驗室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。實驗室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。診斷措施的具體推薦意見根據(jù)危險分層和臨床可能性，選擇適當?shù)脑\斷方法，針對不同的檢測結(jié)果做出診斷。可疑的高危PE推薦急診CT或床邊心臟彩超進行診斷（1C）可疑的非高危PE應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A）推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學和放射線檢查（1A）可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性，可避免進一步的影像學檢查（IIb-B）不推薦行心臟超聲進行診斷（IIIC）當臨床評價和非創(chuàng)影像學檢查結(jié)果有差異時，應(yīng)考慮行肺動脈造影（IIa-C）臨床可能性不同診斷標準不同（1B）一般治療對高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。合并下肢深靜脈形成的患者應(yīng)絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。呼吸支持治療對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣。應(yīng)用機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。確診以后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。循環(huán)支持治療右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。對于液體負荷療法需謹慎，過多液體負荷可能會加重右心室擴張并進而影響心排血量?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療?？鼓委煴仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。HirshJ,GuyattG,AlbersGW,etal.Antithromboticandthrombolytictherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest,2008,133:110S–112S.抗凝治療—普通肝素首先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后的最初24小時內(nèi)需每4～6小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。抗凝治療—普通肝素應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計數(shù)，若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。治療2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過30%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量抗凝治療—低分子量肝素根據(jù)體重給藥，如100IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟代謝。嚴重出血傾向的患者，也應(yīng)使用普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正?？鼓委煛头肿恿扛嗡仄渌鸄PTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間?？鼓委煛头肿恿扛嗡厥褂玫头肿痈嗡匾话闱闆r下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次?？鼓委煛渌滦涂鼓幬镞x擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗。近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示?？鼓委煛A法林病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。華法林抗凝治療的時間危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；華法林抗凝治療的時間APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）PE抗凝治療抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）肺動脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應(yīng)終止操作。腔靜脈濾器適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。腔靜脈濾器早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10％；晚期DVT發(fā)生率約20％。40％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。腔靜脈濾器單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在12～14天內(nèi)。腔靜脈濾器因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實對APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6％，顯效率42.7％，病死率3.4％。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。溶栓前溶栓后溶栓適應(yīng)證二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；溶栓適應(yīng)證有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。

高危肺栓塞患者無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療；非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。溶栓相對禁忌證(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；溶栓相對禁忌證(8)血小板計數(shù)低于100×10*9/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。臨床常用溶栓藥物及用法

我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。國內(nèi)有22家醫(yī)院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，總有效率為86.1％，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。2010年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)國內(nèi)目前缺乏嚴格設(shè)計的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設(shè)計的臨床研究定論。需要進一步研究。專家共識推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內(nèi)停留時間而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過程中注意事項溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查、交待病情，簽署知情同意書；使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。溶栓治療過程中注意事項溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.5～2.5倍。溶栓治療過程中注意事項溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等。使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正。深靜脈血栓的預(yù)防

ACCP指南中文版（CHEST中文版）-美國胸科醫(yī)師學院循證醫(yī)學臨床實踐指南(第8版)相關(guān)血栓預(yù)防內(nèi)容摘錄醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案1.2.1.推薦所有綜合性醫(yī)院建立正式、有效的VTE預(yù)防方案(1A級)。1.2.2.推薦各醫(yī)院的血栓預(yù)防方案均以書面形式建立，并在全院內(nèi)統(tǒng)一實施(1C級)。1.2.3.推薦應(yīng)用持續(xù)有效的血栓預(yù)防方案，包括應(yīng)用計算機決策支持系統(tǒng)(1A級)，預(yù)先印制工作規(guī)則(1B級)，以及定期的審核和反饋(1C級)。不推薦通過諸如分發(fā)學習材料或組織學習班等被動方式作為單獨的血栓預(yù)防方案(1B級)機械性血栓預(yù)防措施1.4.3.1.推薦機械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風險患者(1A級)，或者在應(yīng)用抗凝藥物基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用(2A級)。1.4.3.2.對于應(yīng)用機械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確?；颊吣軌蛘_地堅持應(yīng)用(1A級)。阿司匹林與血栓預(yù)防

1.4.4.對于任何人群，都不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE(1A級)?？鼓齽┑膭┝?.4.5.對于任何一種抗凝劑，均推薦臨床醫(yī)師遵從生產(chǎn)廠家在藥品說明書中建議的劑量(1C級)。腎功能損害與抗凝劑劑量1.4.6.推薦在應(yīng)用經(jīng)腎代謝的抗凝劑如LMWH、fondaparinux等時，必須慎重考慮腎功能的情況，以決定是否應(yīng)用及應(yīng)用劑量，尤其是老年人、糖尿病以及高出血風險的患者(1A級)。在上述情況下，推薦采用以下方法中的1種：當患者存在腎功能損害時避免應(yīng)用可造成體內(nèi)蓄積的抗凝劑，應(yīng)用低劑量抗凝劑，監(jiān)測藥物體內(nèi)水平或抗凝效果(1B級)?？寡ㄋ幣c神經(jīng)軸索麻醉/鎮(zhèn)痛或外周神經(jīng)阻斷1.5.1.對于所有行神經(jīng)軸索麻醉或鎮(zhèn)痛的患者，在應(yīng)用抗凝藥進行血栓預(yù)防時應(yīng)慎重，謹慎選擇患者(1A級)。1.5.2.對于行外周神經(jīng)阻斷的患者，在應(yīng)用抗凝藥進行血栓預(yù)防時同樣需要慎重，謹慎選擇患者(1C級)。普外科手術(shù)2.1.1.對于小手術(shù)且無其他血栓栓塞危險因素的低危普外科患者，除術(shù)后盡早下床充分活動外，不推薦應(yīng)用特殊的血栓預(yù)防方法(1A級)。2.1.2.對于因良性疾病行大手術(shù)的中危普外科患者，推薦應(yīng)用LMWH、低劑量UFH(LDUH)或fondaparinux進行血栓預(yù)防(均為1A級)。2.1.3.對于因癌癥行大手術(shù)的高危普外科患者，推薦應(yīng)用LMWH、(LDUH)tid或fondaparinux進行血栓預(yù)防(均為1A級)。普外科手術(shù)2.1.4.存在多種VTE危險因素的普外科患者發(fā)生VTE的危險特別高，推薦聯(lián)合應(yīng)用藥物(如LMWH、LDUHtid或fondaparinux)和適當?shù)臋C械性血栓預(yù)防措施［如序貫加壓彈力襪(GCS)和(或)間歇充氣壓縮泵(IPC)］(1C級)。2.1.5.對于存在高出血風險的普外科患者，推薦恰當應(yīng)用機械性血栓預(yù)防措施(GCS或IPC)預(yù)防血栓(1A級)。當出血風險下降，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用(1C級)。普外科手術(shù)2.1.6.對于接受大手術(shù)的普外科患者，推薦預(yù)防血栓直至出院(1A級)。對某些存在血栓高危險因素的普外科患者，包括因惡性腫瘤行大手術(shù)者或既往有VTE史者，推薦可在出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH直至術(shù)后28d(2A級)。血管外科手術(shù)2.2.1.對于不存在其他血栓栓塞危險因素的血管外科手術(shù)患者，建議臨床醫(yī)師不必常規(guī)應(yīng)用特殊的血栓預(yù)防措施，只需盡早下床充分活動(2B級)。2.2.2.對于行血管外科大手術(shù)且存在其他血栓栓塞危險因素的患者，推薦應(yīng)用LMWH、LDUH或fondaparinux進行血栓預(yù)防(1C級)。婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1.對于行小型婦產(chǎn)科手術(shù)且無其他血栓栓塞危險因素的低危患者，除盡早下床充分活動外,不推薦應(yīng)用特殊的血栓預(yù)防方法(1A級)。2.3.2.對于完全采用腹腔鏡手術(shù)的婦產(chǎn)科患者，除盡早下床充分活動外，不推薦常規(guī)應(yīng)用特殊的血栓預(yù)防方法(1B級)。2.3.3.對于完全采用腹腔鏡手術(shù)且存在其他VTE危險因素的婦產(chǎn)科患者，推薦應(yīng)用LMWH、LDUH、IPC或GCS中的1個或幾個方法來預(yù)防血栓(1C級)。2.3.4.對于所有行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，推薦常規(guī)采取血栓預(yù)防措施(1A級)。2.3.5.對于因良性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)，且無其他危險因素的患者，推薦在術(shù)前即開始應(yīng)用LMWH(1A級)、LDUH(1A級)或IPC，直到患者可以下地活動(1B級)。2.3.6.對于因惡性疾病行擴大手術(shù)，以及存在其他VTE危險因素的患者，推薦在手術(shù)前即開始常規(guī)應(yīng)用LMWH(1A級)、或LDUHtid(1A級)、或IPC，直到患者可以下地活動(1A級)。還可以考慮選擇聯(lián)用LMWH(或LDUH)，加機械性血栓預(yù)防措施(GCS或IPC)或fondaparinux進行血栓預(yù)防(均為1C級)。2.3.7.對于行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，推薦持續(xù)應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院(1A級)。對于部分高?；颊撸ㄒ虬┌Y行大手術(shù)或既往有VTE史的患者，建議考慮出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓至術(shù)后28d(2C級)。泌尿外科手術(shù)

2.4.1.對于行經(jīng)尿道手術(shù)及其他血栓低?；颊撸M早下床充分活動外，不推薦應(yīng)用特殊的血栓預(yù)防措施(1A級)。2.4.2.對于所有行開放性大手術(shù)的泌尿外科患者，推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施(1A級)。2.4.3.對于行開放性大手術(shù)的泌尿外科患者，推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用LDUHbid或tid(1B級)、GCS和(或)IPC直至患者能夠下床活動(1B級)，此外還可以用LMWH(1C級)，fondaparinux(1C級)，或者聯(lián)合應(yīng)用藥物(例如LMWH、LDUH或fondaparinux)和機械性血栓預(yù)防措施［例如GCS和(或)者IPC］(1C級)。泌尿外科手術(shù)2.4.4.對于存在活動性出血或有極高出血危險的泌尿外科患者，在出血風險下降之前推薦至少應(yīng)恰當應(yīng)用機械性血栓預(yù)防措施［GCS和(或)IPC］(1A級)。當高出血風險下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用(1C級)。腹腔鏡手術(shù)2.5.1.對于完全采用腹腔鏡手術(shù)，且無其他血栓栓塞風險的患者，除盡早下床充分活動外，不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防方法(1B級)。2.5.2.對于行腹腔鏡手術(shù)且存在其他VTE危險因素的患者，推薦應(yīng)用下列血栓預(yù)防方法中的1種或幾種：LMWH、LDUH、fondaparinux、IPC或GCS(均為1C級)。肥胖癥手術(shù)治療2.6.1.對于因肥胖癥接受手術(shù)的住院患者，推薦常規(guī)應(yīng)用LMWH、LDUHtid、fondaparinux，或?qū)⑸鲜鏊幬镏械?種與IPC聯(lián)合應(yīng)用，來進行血栓預(yù)防(均為1C級)。2.6.2.對于因肥胖癥接受手術(shù)的住院患者，建議應(yīng)用大于常規(guī)劑量的LMWH或LDUH進行血栓預(yù)防(2C級)。胸外科手術(shù)2.7.1.對于接受胸外科大手術(shù)的患者，推薦常規(guī)應(yīng)用LMWH、LDUH或fondaparinux進行血栓預(yù)防(均為1C級)。2.7.2.對于存在高出血風險的胸外科手術(shù)患者，推薦恰當?shù)貞?yīng)用GCS和(或)IPC進行血栓預(yù)防(1C級)。骨科手術(shù)擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

3.1.1.對于行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝劑，可參照以下方案：(1)LMWH(在術(shù)前12h或術(shù)后12～24h應(yīng)用預(yù)防量，或者術(shù)后4～6h應(yīng)用預(yù)防量的一半，之后第2天開始應(yīng)用預(yù)防量)；(2)fondaparinux(術(shù)后6～24h開始應(yīng)用2.5mg)；(3)手術(shù)前或手術(shù)后當晚開始應(yīng)用VKA(INR目標值2.5，范圍為2.0～3.0)(均為1A級)。3.1.2.對于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，不推薦應(yīng)用以下的任何藥物作為唯一的血栓預(yù)防手段：阿司匹林、右旋糖苷、LDUH、GCS或靜脈足泵(VFP)(均為1A級)。擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3.1.3.對于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且存在高出血風險的患者，推薦恰當應(yīng)用機械性血栓預(yù)防措施(VFP或IPC)(1A級)。當出血風險降低后，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.2.1.對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，推薦常規(guī)應(yīng)用LMWH(預(yù)防量)、fondaparinux或VKA(INR目標值2.5，范圍為2.0～3.0)(均為1A級)。3.2.2.對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，恰當?shù)貞?yīng)用IPC可以作為抗凝劑之外的另一個選擇(1B級)。3.2.3.對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，不推薦應(yīng)用以下方法作為唯一的血栓預(yù)防手段：阿司匹林(1A級)、LDUH(1A級)或VFP(1B級)。擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù).2.4.對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且存在高出血風險的患者，推薦恰當應(yīng)用IPC(1A級)或VFP(1B級)。當出血風險下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.3.1.對于行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且無其他血栓栓塞危險因素的患者，除盡早活動外，不建議常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防方法(2B級)。3.3.2.對于那些手術(shù)過程復(fù)雜或存在其他血栓栓塞危險因素的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，推薦應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓(1B級)。髖部骨折手術(shù)3.4.1.對于行髖部骨折手術(shù)的患者，推薦常規(guī)應(yīng)用fondaparinux(1A級)、LMWH(1B級)、VKA(INR目標值2.5，范圍為2.0～3.0)(1B級)或LDUH(1B級)。3.4.2.對于行髖部骨折手術(shù)的患者，不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓(1A級)。髖部骨折手術(shù)3.4.3.對于行髖部骨折手術(shù)的患者，如果手術(shù)有可能延期，推薦在入院后至手術(shù)前的這段時間即開始應(yīng)用LMWH或LDUH預(yù)防血栓(1C級)。3.4.4.對于行髖部骨折手術(shù)且存在高出血風險的患者，推薦恰當?shù)膽?yīng)用機械性血栓預(yù)防措施(1A級)。當出血風險降低后，推薦應(yīng)用藥物替代機械性血栓預(yù)防措施，或與機械性血栓預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。關(guān)于大型骨科手術(shù)的其他血栓預(yù)防問題血栓預(yù)防的開始時間3.5.1.1.對于接受LMWH進行血栓預(yù)防的大型骨科手術(shù)患者，推薦開始用藥的時機既可以選在手術(shù)前，也可以選在手術(shù)后(1A級).3.5.1.2.對于接受fondaparinux進行血栓預(yù)防的大型骨科手術(shù)的患者，推薦開始用藥的時機既可以選在手術(shù)后6～8h，也可以選在術(shù)后第2天(1A級)。出院前對DVT進行篩查3.5.2.對于已接受大型骨科手術(shù)的患者，如無DVT癥狀，不推薦常規(guī)在出院前應(yīng)用DUS篩查DVT(1A級)。血栓預(yù)防的持續(xù)時間3.5.3.1.對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖部骨折手術(shù)的患者，推薦采用指南中的血栓預(yù)防措施至少10d(1A級)。3.5.3.2.對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，推薦預(yù)防血栓的持續(xù)時間應(yīng)超過10d，直至術(shù)后35d(1A級)。