臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程課件

臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I(xiàn)生臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的。——愛獻(xiàn)生yihenglaoshi2011實踐技能第一站病例分析解讀考試大綱

帶##為助理不考一、呼吸系統(tǒng)（7類，13種疾?。?一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支氣管哮喘(四)肺癌##(五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）##(六)結(jié)核病肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。(七)胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸。臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程36、如果我們國家的法律中1臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程課件2臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程課件3臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程課件4臨床執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料之實踐技能教程課件5四、傳染病（3類，5種病）(二十六)病毒性肝炎甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎##(二十七)細(xì)菌性痢疾(二十八)艾滋病##四、傳染病（3類，5種病）6五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?二十九)急、慢性腎小球腎炎(三十)尿路感染（腎盂腎炎、下尿路感染）(三十一)慢性腎衰竭##(三十二)尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺增生

##五、泌尿系統(tǒng)（3類，7種?。?六、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?三十三)貧血缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。(三十四)特發(fā)性血小板減少性紫癜

##

(三十五)白血?。毙园籽?、慢性髓細(xì)胞白血?。┝?、血液系統(tǒng)（3類，6種?。?七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種?。?三十六)甲狀腺疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤##（原發(fā)性醛固酮增多癥）

(三十七)糖尿病(三十八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(三十九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

##七、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)（4類，5種病）9八、運(yùn)動系統(tǒng)（2類，9種?。?四十)四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位脫位：肩、髖、橈骨頭骨折：肱骨干、肱骨髁上、撓骨、股骨頸、脛骨、腓骨八、運(yùn)動系統(tǒng)（2類，9種?。?0九、中毒（2類，2種?。?四十一)一氧化碳中毒(四十二)有機(jī)磷中毒九、中毒（2類，2種?。?1十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?四十三)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)##(四十四)腦血管疾?。耗X出血、腦梗死。(四十五)閉合性顱腦損傷：急性硬膜外血腫。##十、神經(jīng)系統(tǒng)（3類，4種?。?2十一、婦、兒疾?。?類，10種?。?四十六)婦科腫瘤子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌##

(四十七)小兒腹瀉(四十八)營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病##(四十九)小兒常見發(fā)疹性疾?。檎睢⒓闭?、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱）十一、婦、兒疾?。?類，10種?。?3十二、其他（2類，7種?。?五十)軟組織急性化膿性感染（癰、癤、蜂窩織炎）(五十一)乳房疾病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤、乳腺纖維瘤十二、其他（2類，7種病）14病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易！男性，40歲。發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞增多1天?；颊咭惶烨斑M(jìn)食涼拌菜后出現(xiàn)腹瀉，解水樣大便3次，無膿血。在單位衛(wèi)生所就診發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，白細(xì)胞53.4x109/L，故門診就醫(yī)。自述無發(fā)熱，腹瀉癥狀經(jīng)口服“黃連素片”已好轉(zhuǎn)。近3個月有時夜間盜汗。食欲尚佳，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕，大小便正常。既往體健，無藥物過敏及手術(shù)史。查體：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，胸骨下段壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍，肝肋下未觸及，脾肋下I線6.0cm，II線8.0cm，III線+1.0cm，質(zhì)中。雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC56.5x109/L，分類見中幼粒細(xì)胞0.04，晚幼粒細(xì)胞0.08，桿狀核粒細(xì)胞0.12，分葉核粒細(xì)胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230x109/L。要求：根據(jù)以上病理摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。病例摘要-----測試一下，你能得多少分？15分目標(biāo)并不容易15臨床類病歷分析試題答題紙姓名：___________單位:___________________準(zhǔn)考證號：___________________________________-------------------------------------------------------------------------------------題組號:__________題號:_______醫(yī)師（）助理醫(yī)師（）（請在本人考試級別后括號內(nèi)劃“√”）得分：________考官簽名：_______________________答題：（請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則

考試中心印制

16一、初步診斷及診斷依據(jù)7分（一）初步診斷慢性髓（粒）細(xì)胞性白血?。ǘ┰\斷依據(jù)1.慢性隱襲性起病。2.體格檢查：胸骨有壓痛，脾臟腫大。3.實驗室檢查：白細(xì)胞增高，分類出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞，嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞增多，血紅蛋白、血小板正常。二、鑒別診斷5分1.類白血病反應(yīng)2.骨髓纖維化3.其他骨髓增值性疾病4.其他疾病引起的脾臟腫大（寄生蟲、肝臟疾?。┤?、進(jìn)一步檢查5分1.骨髓檢查（包括形態(tài)學(xué)和NAP）2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（Ph染色體）。3.BCR/ABL融合基因檢查。4.JAK2V617F基因突變檢查。四、治療原則5分1.對癥治療。2.羥基脲，α干擾素。3.有條件者進(jìn)行異基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）分子靶向治療。一、初步診斷及診斷依據(jù)7分17病史摘要女性患者，30歲，G2P1。間斷上腹痛2年，早晨6點(diǎn)突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。上午11：30分就診。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。早晨起床漱口時突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、出大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。查體：P90次／分，BP112／86mmHg，Hb100g/L。急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿其他未見異常。

（總分:22分，考試時間15分鐘）病史摘要18一、診斷及診斷依據(jù)(9分)1.診斷：（1）消化性潰瘍穿孔（2）急性彌漫性腹膜炎（3）失血性貧血（？）2.診斷依據(jù)：（1）急性彌漫性腹膜炎：腹膜炎體征（板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音），突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。（2）消化性潰瘍穿孔(十二指腸潰瘍穿孔)：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史（3）失血性貧血（？）：Hb100g/L二、鑒別診斷(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)1.急性膽囊炎----右上腹絞痛，墨菲征陽性

2.急性胰腺炎----持續(xù)性上腹部疼痛

3.急性闌尾炎--轉(zhuǎn)移性右下腹痛)4.異位妊娠---下腹舉痛，一側(cè)隱痛或酸脹感，一側(cè)撕裂樣痛一、診斷及診斷依據(jù)(9分)19三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)1.立位腹部平片---診斷穿孔，可見膈下游離氣體。確診2.B超---除外膽囊炎和異位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項得3分)1.一般治療：休息、生活指導(dǎo)2.病因治療：抗感染、胃腸減壓、輸液、觀察3.對癥治療：鎮(zhèn)痛4.手術(shù)治療：開腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)20答題技巧1.答題時間合理分配6+92.嚴(yán)格按照答題格式:標(biāo)序號和豎排3.字跡工整4.診斷要全5.鑒別診斷只要寫出3-5種病名，是否要說明理由，各地評分標(biāo)準(zhǔn)可能有差異；6.進(jìn)一步檢查從確診、病情變化和排除三個方面展開。7.治療原則表述要求細(xì)化。如，十二指腸潰瘍的治療必須寫明：“促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)行聯(lián)合除菌治療?！倍皇呛唵蔚摹皟?nèi)科藥物治療”。答題技巧1.答題時間合理分配6+921考官評卷回顧病例分析部分從2010年開始由20分增加到22分，考試時間盡管延長到15分鐘，但答題時間還是比較緊張。大綱涵蓋了120種病。100人同時進(jìn)場考試，每個人的試題不重復(fù)。除診斷依據(jù)外，各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯誤有：診斷不全面、鑒別診斷偏離方向、進(jìn)一步檢查不完整、治療原則詳略不當(dāng)?shù)?。適度超綱，病例分析已經(jīng)成為綜合筆試的壓縮版。建議從一起步就按照綜合筆試的要求來學(xué)習(xí)。比如，COPD，完全可以把綜合筆試中COPD的內(nèi)容復(fù)習(xí)完后，回頭再復(fù)習(xí)病例分析的內(nèi)容，然后通過本書的試題舉例體會答題要求。如果單純就考題死記硬背所謂“分析”不符合新大綱考核要求：必須真正掌握疾病的病因、病理、癥狀、體征，才能掌握診斷的方法和治療的原則。不鼓勵考生死記硬背答題公式。病例分析部分考題每年更新，但萬變不離其宗。本書總結(jié)的“答題公式”(包括診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則)只要正確領(lǐng)會，取得理想分?jǐn)?shù)并不難。當(dāng)然，把這些內(nèi)容當(dāng)做投機(jī)取巧的辦法，也就違背當(dāng)初總結(jié)這些公式的初衷。同時我們總結(jié)的“答題公式”與網(wǎng)上見到有很大不同，也并非每年更新之緣故?？脊僭u卷回顧22病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯！比診斷出錯更容易丟分的卻是診斷不全！15分的目標(biāo)并非簡單病例分析最難、最容易丟分的是診斷出錯！23病例分析學(xué)習(xí)步驟第一步：把握本系統(tǒng)大綱要求；第二步：掌握答題公式（診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則）；第三步：按照綜合筆試要求學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)把各系統(tǒng)概論部分認(rèn)真聽完；第四步：考題練習(xí)，把握命題思路和答題要求（先做再看答案）

下面以呼吸系統(tǒng)為例，體會病例分析的學(xué)習(xí)方法。病例分析學(xué)習(xí)步驟24一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1.肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼＋高熱＋咳鐵銹色痰+叩診濁音（2）支原體肺炎=兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效(3)支氣管肺炎=嬰幼兒＋發(fā)熱＋呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征陽性）（4)金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影2.結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青年＋咯血＋午后低熱＋夜間盜汗+抗生素?zé)o明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞（非大綱要求）一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式253.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等）。演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正?！匕Y肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞）8.胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱（非大綱要求，用于鑒別診斷）10.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷）11.肺膿腫=咳膿臭痰＋高熱+X線片/CT顯示液平（非大綱要求，用于鑒別診斷）3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶26二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查1.一般常規(guī)檢查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常規(guī)、電解質(zhì)（3）肝腎功能2.特殊檢查（1）PPD、血沉、痰找結(jié)核桿菌（2）痰培養(yǎng)+藥敏實驗（3）肺功能（4）血?dú)夥治觯?）纖維支氣管鏡、胸腔鏡（6）痰液脫落細(xì)胞檢查（7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢（8）超聲心動圖、心電圖（9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查27三、治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2.對癥治療/藥物治療(1)抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用(2)抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物(4)控制咯血：垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)3.特殊治療（1）呼吸支持：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療。(2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒張劑。(3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療（4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報制度。三、治療原則28【考題舉例】男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個月左右。近2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。【考題舉例】29一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭3.失代償性呼吸性酸中毒（二）診斷依據(jù)（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大量吸煙史。2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘2.心力衰竭3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管肺癌一、初步診斷及診斷依據(jù)30三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部X線片（正側(cè)位）。2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格蘭染色。3.肝腎功能、電解質(zhì)。4.心電圖、超聲心動圖。5.復(fù)查血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查。四、治療原則（5分）1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。5.積極治療并發(fā)癥。6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑。7.健康教育。三、進(jìn)一步檢查（4分）312008年以前考題及答案舉例患者男性，63歲，因咳嗽、咯痰15年，加重伴發(fā)熱6天入院?；颊哂?0年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療，無效。5年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功能檢查：FEV1/FVC為50%；FEV1占預(yù)計值40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時也感呼吸困難，為進(jìn)一步診治入院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙20年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕鑼音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10×109/L，N85%，PLT180×109/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。2008年以前考題及答案舉例32評分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）COPD（重度）（二）診斷依據(jù)（4分）1老年男性，咳、痰、喘15年。長期吸煙史。2肺功能檢查：FEV1/FVC50%；FEV1占預(yù)計值40%。3近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞及啰音。二、鑒別診斷（4分）1支氣管擴(kuò)張2支氣管哮喘三、進(jìn)一步檢查（4分）1胸部X線2血?dú)夥治?痰涂片及培養(yǎng)四、治療原則（4分）1控制性氧療2抗生素3支氣管舒張劑4可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素評分要點(diǎn)：（總分20分）33

消化系統(tǒng)疾病診斷公式1.急、慢性胃炎=飲食刺激物+上腹部隱痛、腹脹+嘔吐+嘔吐后腹痛減輕2.胃食管返流病=燒心、反酸、返食+喉部異物感3.消化性潰瘍病胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便十二指腸潰瘍=上腹饑餓痛（餐后4小時以上）或夜間痛+嘔血黑便4.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重5.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+抗生素?zé)o效+鋇灌腸可見小龕影。治療：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮質(zhì)激素6.幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音消化系統(tǒng)疾病347.急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測急性胰腺炎（重型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑＋腹穿洗肉水樣液體+血鈣<2mmol/L+血糖>10mmol/L8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+門脈高壓癥體征（脾大、腹水、蜘蛛痣）9.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血（嘔血）+既往肝病史10.膽囊炎=右上腹部疼痛陣發(fā)加劇+疼痛向后肩部放射+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)+墨菲征陽性11.膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影+飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)12.膽總管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征（腹痛＋寒顫高熱＋黃疸）13.急?；?急性梗阻性化膿性膽管炎)=夏柯三聯(lián)征＋休克表現(xiàn)＋精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯(lián)征7.急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛3514.急腹癥（1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC↑（2）腸梗阻：腹部痛、吐、脹、閉+X線液平病因:機(jī)械性(器質(zhì)性）和動力性(腸麻痹、痙攣）血運(yùn)：單純性和絞窄性（有無血運(yùn)障礙，腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）和低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭味）（3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇痛+腹膜刺激征（4）輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）=停經(jīng)、陰道流血、頭暈并暈倒+下腹劇痛（宮頸舉痛）+尿妊娠試驗陽性（5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)一側(cè)腹痛+囊性腫物卵巢囊腫破裂=突發(fā)下腹劇痛+囊性包塊+腹膜炎體征+移動性濁音（+）（6）急性盆腔炎=下腹劇痛（宮頸舉痛）+陰道膿性分泌物+宮旁組織增厚+白細(xì)胞增高（7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板狀腹+腹部壓痛伴反跳痛14.急腹癥3614.消化系統(tǒng)腫瘤（1）胃癌=老年人+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大+糞便隱血（+）+黑便+龕影(2)食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽感（早期）（3）肝癌：劍突下脹痛+發(fā)熱、消瘦+AFP＞400+肝大質(zhì)硬（4）直腸癌：直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形（5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+消瘦+無痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢（6）結(jié)腸癌：老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊（左,潰瘍型/,右，腫塊型）14.消化系統(tǒng)腫瘤3715.肛門、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊（2）外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物（3）肛裂=疼痛、便秘和出血（4）肛瘺=間歇少量膿血黏液+直腸肛管周圍膿腫病史（5）直腸肛管周圍膿腫=肛周持續(xù)性跳痛+坐臥不安16.腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動性濁音脾破裂=左腹部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺淡黃色液體17.腹外疝斜疝=下腹腫物壓痛+不能還納+可進(jìn)入陰囊直疝=老年男性+下腹腫物+疝內(nèi)容物不進(jìn)入陰囊

15.肛門、直腸良性病變38消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1.常規(guī)化驗檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋?.糞便檢查：常規(guī)、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲3.一般影像檢查：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡5.HP檢測6.腹腔穿刺7.淋巴結(jié)活檢或肝活檢（病理檢測）8.實驗室檢查：（1）血尿淀粉酶、脂肪酶---胰腺炎（2）AFP、CEA、CA19-9糖鏈抗原----腫瘤（3）肝炎病毒相關(guān)性檢查（4）血β-hCG、陰道后穹窿穿刺---宮外孕（5）血清膽紅素檢測、凝血功能檢查---膽管消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1.常規(guī)化驗檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、392011年實踐技能課堂概述

“合抱之木，生于毫末；九層之臺，起于累土；千里之行，始于足下?！?/p>

2011年實踐技能課堂概述

“合抱之木，生于毫末；九層之40一、解讀大綱考核方式

內(nèi)容分值時間答題方式備注——————————————————————————第1站病史采集1510筆答80道題抽答1道病例分析2215筆答100道題抽答1道第2站體格檢查2010面試模擬人或考生相互查,3-4題臨床操作2010面試模擬人及相關(guān)器械，1道題第3站心肺聽診820計算機(jī)第3站一共20分鐘，X線讀片6執(zhí)業(yè)有一張CT片心電圖判讀7醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2——————————————————————————————100分65分鐘全國統(tǒng)一命題和標(biāo)準(zhǔn)答案，由各地市衛(wèi)生局判卷。60分及格，過關(guān)率控制在70%-75%之間。全國近三年過關(guān)率為72%。一、解讀大綱考核方式內(nèi)容分值41考試難點(diǎn)1.體格檢查20分—心理緊張，動作變形2.臨床操作20分—口述與操作配合不到位3.心肺聽診8分—沒有提示，猜不出來4.心電圖判讀7分—12導(dǎo)聯(lián)，圖不典型考試難點(diǎn)42二、2009和2010年技能考題留下的思考1.考試仍然2009版大綱為依據(jù)。2010年未發(fā)現(xiàn)明顯超綱，但存在抽題的運(yùn)氣。2.一、二站評分標(biāo)準(zhǔn)每年有變化。6月中旬開辦的答題技巧班將著重講授第二站答題技巧。3.一站、三站考題至少更新70%，不可死記硬背往年考題答案。4.理智看待網(wǎng)上的考題和答案，才能避免陰溝翻船。5.第一站80%病例分析題有2個以上疾病的診斷結(jié)論。6.第二站強(qiáng)調(diào)動手能力的提高和愛傷意識。7.第三站心電圖為12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)圖，來自臨床一線實際病例，不夠典型。強(qiáng)調(diào)！！各站與筆試聯(lián)系緊密，尤其是心電圖，必須掌握。二、2009和2010年技能考題留下的思考1.考試仍然243三、學(xué)習(xí)方法-確保過關(guān)，不求高分1.第一站：靈活運(yùn)用“答題公式”，37分確保拿到25分(病史采集11分，病例分析14分）；2.第二站：動手+口述相結(jié)合，最好找老師指導(dǎo)，保證動作準(zhǔn)確、專業(yè)、熟練；確保25分3.第三站，心肺聽診-多聽，心電圖-充分利用我們網(wǎng)絡(luò)課堂的免費(fèi)視頻，X線-充分利用我們網(wǎng)站的“免費(fèi)實踐技能課堂”版塊；確保13分三、學(xué)習(xí)方法-確保過關(guān)，不求高分44四、關(guān)于實踐技能輔導(dǎo)用書和光盤1。推薦用書—《臨床實踐技能輔導(dǎo)講義》四、關(guān)于實踐技能輔導(dǎo)用書和光盤45專業(yè)成就卓越！----如何選擇醫(yī)考輔導(dǎo)書？對比法?。?）病例分析和2010版比，更新60%試題，答案更是結(jié)合近年考題全面更新。和網(wǎng)上所謂考題回憶更是天壤之別。（2）特別注意第二站答案和網(wǎng)上的巨大差異(導(dǎo)學(xué)部分介紹了“清創(chuàng)術(shù)”），“名師講解”，盡管不是答題內(nèi)容，但可以幫助理解。（3）光盤采用考場實景（教學(xué)環(huán)境）下拍攝，而不是臨床實景—更接近實考環(huán)境！（4）不僅告訴怎樣做是對的，更主要告訴你哪些是錯的。謹(jǐn)記：只看光盤學(xué)技能操作永遠(yuǎn)只是形似---教學(xué)體會?。?）本書還有幾大亮點(diǎn)值得關(guān)注：技能復(fù)博客：yihenglaoshi../、四大誤區(qū)、考生經(jīng)驗介紹、評卷老師的答題技巧、技能模擬考場----翻開書***頁，強(qiáng)調(diào)其中幾點(diǎn)。專業(yè)成就卓越！----如何選擇醫(yī)考輔導(dǎo)書？對比法！46網(wǎng)校免費(fèi)課程目錄（一）臨床醫(yī)師1．病史采集答題技巧授課教師頤恒2．病例分析解題要領(lǐng)授課教師頤恒3．手把手教你學(xué)臨床操作授課教師張勇峰、郭雅卿4.手把手教你學(xué)體格檢查授課教師張勇峰5.心電圖速成講授授課教師郭雅卿6.心肺聽診模擬考場授課教師郭雅卿7.X線讀片基礎(chǔ)教程8.CT讀片基礎(chǔ)教程網(wǎng)校免費(fèi)課程目錄（一）臨床醫(yī)師47（二）中西醫(yī)/中醫(yī)醫(yī)師1．辯證論治解題要領(lǐng)授課教師劉慶賀、尹中信2．手把手教你學(xué)體格檢查授課教師張勇峰、郭雅卿3．手把手教你學(xué)臨床操作授課教師張勇峰、郭雅卿4.手把手教你學(xué)中醫(yī)操作授課教師尹中信5.心電圖速成講授授課教師尹中信6.X線讀片基礎(chǔ)教程7.病史采集答題技巧授課教師頤恒（二）中西醫(yī)/中醫(yī)醫(yī)師48如何利用我們網(wǎng)校的免費(fèi)技能課堂資源？1.與推薦教材相結(jié)合，學(xué)習(xí)第三站；2.光盤與網(wǎng)上視頻完全相同，第二站操作需要著重關(guān)注6月份推出的“答題技巧班”內(nèi)容；3.充分利用CT、X線、心電圖免費(fèi)習(xí)題資源；4.6月底將推出考前模擬試卷如何利用我們網(wǎng)校的免費(fèi)技能課堂資源？1.與推薦教材相結(jié)合，學(xué)49

yihenglaoshiom實踐技能第一站病史采集部分

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第一站大綱要求(一)發(fā)熱(二)疼痛頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛

(三)咳嗽與咳痰(四)咯血(五)呼吸困難(六)心悸(七)水腫(八)惡心與嘔吐(九)嘔血與便血(十)腹瀉與便秘(十一)黃疸(十二)消瘦(十三)無尿、少尿與多尿(十六)驚厥(十四)尿頻、尿急與尿痛(十五)血尿(十七)意識障礙第一站大綱要求(一)發(fā)熱51考題舉例

男性，40歲，腹痛半月伴膿血便。答題要求作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請你將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：10分鐘分值：15分答題方式：筆答考題舉例52

臨床類病史采集試題答題紙姓名：___________單位:_________________________________準(zhǔn)考證號：______________________________________——————————————————————————————題組號:___________題號:___________執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）助理醫(yī)師（）（請在本人考試級別后括號內(nèi)劃“√”）得分：________考官簽名：______________________答題：（請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）初步診斷：____________問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史：（二）其他相關(guān)病史：

考試中心印制

53初步診斷（不計分）：潰瘍性結(jié)腸炎一、現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因：有否精神緊張、進(jìn)食不當(dāng)、飲酒和服藥史②大便的性狀、量和次數(shù)，腹痛的性質(zhì)及與排便的關(guān)系③有無發(fā)熱、盜汗、腹脹、里急后重，有無反酸、燒心、嘔吐及內(nèi)容和量，有無心悸、頭暈，有無關(guān)節(jié)、皮膚改變及結(jié)膜炎表現(xiàn)④一般情況：尿量、飲食、睡眠情況、體重是否減輕2.診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查：糞便檢查、腹平片、腸鏡檢查等。②治療用藥情況及療效。初步診斷（不計分）：潰瘍性結(jié)腸炎54二、相關(guān)病史（3分）1.是否有藥物過敏史2.與該疾病有關(guān)的其他病史：潰瘍病、結(jié)核病、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、克羅恩病、過敏性紫癜、糖尿病史、疫區(qū)長期居住史、相關(guān)疾病家族史

考官印象分2分共15分二、相關(guān)病史（3分）55病史采集答題公式一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）

（2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時間）（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）（4）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)2.診療經(jīng)過（1）是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查：X線片、B超、心電圖等。（2）治療用藥情況，療效如何？二、既往史（1）藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史

（2）相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）病史采集答題56【考題舉例2】簡要病史患者女性，66歲，咳粉紅色泡沫樣痰3小時。既往高血壓病史20年。

【考題舉例2】簡要病史57初步診斷（僅供考官參考，不計分）：急性左心衰竭（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分，助理醫(yī)師答出其中3項得8分）（1）病因和誘因：高血壓病的程度及治療情況，有無情緒激動、勞累、