《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》解讀（護(hù)理部分）課件

《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》解讀（護(hù)理部分）

濟(jì)南市中心醫(yī)院肖凌鳳

《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》解讀（護(hù)理部分）濟(jì)南市1十八、護(hù)理質(zhì)量與安全管理十九、飲食及營(yíng)養(yǎng)治療二十、臨終關(guān)懷與疼痛管理十八、護(hù)理質(zhì)量與安全管理21、護(hù)理管理組織體系完善。2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。3、設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。一、護(hù)理質(zhì)量與安全（100分）

(一)健全護(hù)理管理組織體系

一、護(hù)理質(zhì)量與安全（100分）

(一)健全護(hù)理管理組織體系31、護(hù)理管理組織體系完善。

查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。①副院長(zhǎng)以上分管護(hù)理工作。實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。②護(hù)理管理體制：護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制（三級(jí)醫(yī)院），護(hù)理部——病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制（二級(jí)醫(yī)院）。1、護(hù)理管理組織體系完善。

查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織42、護(hù)理管理部門實(shí)行

目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。①護(hù)理部有年度工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年度工作總結(jié)。②結(jié)合管理體制，落實(shí)：三級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制二級(jí)醫(yī)院：護(hù)理部——病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制考核制度，明確責(zé)任分工。③護(hù)理部有工作評(píng)價(jià)制度與程序等文件，有督查記錄。

查督查記錄，隨機(jī)查閱護(hù)士長(zhǎng)記錄。2、護(hù)理管理部門實(shí)行

目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

護(hù)理部實(shí)行53、設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，

進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。

醫(yī)院設(shè)立以（醫(yī)療）分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任為組長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，護(hù)理單元有以科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的三級(jí)或二級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組。質(zhì)量控制小組有具體監(jiān)管制度，有專（兼）職人員開展質(zhì)控工作。隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)相關(guān)資料。3、設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，

進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。

醫(yī)院設(shè)立以6院長(zhǎng)123組織結(jié)構(gòu)圖123組織結(jié)構(gòu)圖7（二）、護(hù)理人力資源管理1、根據(jù)醫(yī)院等級(jí)與功能，合理配置護(hù)理人員。2、病區(qū)護(hù)理人員配置符合標(biāo)準(zhǔn)。3、有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案4、有各級(jí)各類護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃。（二）、護(hù)理人力資源管理8

1、根據(jù)醫(yī)院等級(jí)與功能，

合理配置護(hù)理人員。

落實(shí)《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理。全部護(hù)士持有“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”并注冊(cè)，不得聘用無(wú)證護(hù)士人員上崗；護(hù)理梯隊(duì)與結(jié)構(gòu)合理，能滿足質(zhì)量保證。制定特殊護(hù)理崗位（如：急診科、ICU等）人員準(zhǔn)入制度。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力有明確要求。有護(hù)士資質(zhì)審核制度與程序；建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，收集護(hù)士學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證明、繼續(xù)教育學(xué)分證明等證明文件的復(fù)印件，存檔備查。抽查相關(guān)證明文件和證書。加強(qiáng)重點(diǎn)專科如ICU、CCU崗位護(hù)士的?？婆嘤?xùn)。隨機(jī)抽查。

1、根據(jù)醫(yī)院等級(jí)與功能，

合理配置護(hù)理人員。

落實(shí)《護(hù)士管92、病區(qū)護(hù)理人員配置符合標(biāo)準(zhǔn)病房護(hù)士與床位比至少0.6:1，重點(diǎn)科室0.6-0.8：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。查閱院人事資料，核實(shí)護(hù)士數(shù)量與床位比。不達(dá)標(biāo)不得分隨機(jī)抽查病區(qū)護(hù)理人員配置。（3、7兩月）2、病區(qū)護(hù)理人員配置符合標(biāo)準(zhǔn)病房護(hù)士與床位比至103、有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源

調(diào)配方案查資料。醫(yī)院及科室3、有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源

調(diào)配方案114、有各級(jí)各類護(hù)士在職

培訓(xùn)計(jì)劃。有護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施記錄。院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%，院外培訓(xùn)率≥15%。

查有關(guān)資料。4、有各級(jí)各類護(hù)士在職

培訓(xùn)計(jì)劃。有護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施記錄。12（三）、健全護(hù)理工作制度、

崗位職責(zé)和規(guī)程（1）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。（2）護(hù)士知曉并落實(shí)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。（3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（三）、健全護(hù)理工作制度、

崗位職責(zé)和規(guī)程13醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系14相關(guān)護(hù)理制度及制定制定依據(jù)：相關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：a、基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（工作制度、技術(shù)規(guī)范等）；b、方法標(biāo)準(zhǔn)（服務(wù)模式、工作流程等）；c、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理常規(guī)及?？谱o(hù)理等）。

相關(guān)護(hù)理制度及制定151、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)

理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。隨機(jī)抽查有關(guān)資料，查閱護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)。1、有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)

理常規(guī)、操作16質(zhì)量手冊(cè)質(zhì)量體系程序其它質(zhì)量文件醫(yī)療、護(hù)理記錄質(zhì)量體系文件結(jié)構(gòu)質(zhì)量手冊(cè)質(zhì)量體系程序其它質(zhì)量文件質(zhì)量體系文件結(jié)構(gòu)172、護(hù)士知曉并落實(shí)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。

現(xiàn)場(chǎng)考核。基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％；危重患者護(hù)理合格率≥９０％2、護(hù)士知曉并落實(shí)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程183、各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)

和工作標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查。3、各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)

和工作標(biāo)準(zhǔn)。19（四）、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。4、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，5、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。6、有護(hù)理安全管理制度及措施；制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制度；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度；能夠應(yīng)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)審的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度（四）、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。201、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，查看記錄。1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。212、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士掌握?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，根據(jù)病情護(hù)理措施到位，能處理專科緊急情況。抽查手術(shù)科室和非手術(shù)科室,現(xiàn)場(chǎng)考核專科護(hù)理落實(shí)情況。2、實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。223、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，

定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)機(jī)制。每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量有檢查、有分析、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施與記錄。

查資料及工作記錄。3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，

定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效23護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)改進(jìn)反饋表

科室

一、質(zhì)控督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)時(shí)間

督導(dǎo)人員

病房護(hù)士長(zhǎng)

二、原因分析及整改措施（包括參加討論人員及分析）

科護(hù)士長(zhǎng)

病房護(hù)士長(zhǎng)

三、整改落實(shí)情況

回訪時(shí)間

督導(dǎo)人員

病房護(hù)士長(zhǎng)

護(hù)理部主任：

《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》解讀（護(hù)理部分）課件244、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和山東省《護(hù)理文書書寫基本要求及格式（試行）》要求，書寫護(hù)理病歷。護(hù)理部至少每季度組織一次質(zhì)量評(píng)審。查資料。4、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定255、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、

應(yīng)急預(yù)案與處理程序。①有護(hù)理質(zhì)量管理工作流程（重點(diǎn)是入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、接送手術(shù)病人等工作程序）。查資料及實(shí)地查看。②有搶救及特殊事件報(bào)告處理制度，查資料及實(shí)地查看。③有輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與處理程序。查預(yù)案,模擬緊急狀況,查核護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施情況。④急救物品完好率100%，有專人管理及交接班記錄，藥品、器材應(yīng)做到定人管理、定位、定量、定期檢查和維修；標(biāo)簽醒目,備有應(yīng)急照明設(shè)備，隨機(jī)抽查各種急救物品及交接記錄。5、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、

應(yīng)急預(yù)案與處理程序。①有護(hù)理質(zhì)量266、有護(hù)理安全管理制度及措施；制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制度；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度；能夠應(yīng)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)審的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度①護(hù)理部有護(hù)理缺陷評(píng)定小組，有護(hù)理缺陷及護(hù)理差錯(cuò)事故定性標(biāo)準(zhǔn)，查護(hù)理差錯(cuò)、缺陷登記本。②發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，處理上報(bào)及時(shí)；對(duì)差錯(cuò)有分析、處理意見及防范措施。查相關(guān)資料③各科室建立護(hù)理缺陷登記本，每周有登記，每月有討論分析。抽查病區(qū)護(hù)理缺陷登記本，每周登記，每月討論。④護(hù)理部每年組織安全大檢查≥4次，并有記錄。查護(hù)理部安全檢查記錄，⑤毒、麻、精、放類藥品定量存放，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖；用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充,每天清點(diǎn).抽查科室毒、麻、精、放類藥品保管情況。⑥壓瘡發(fā)生率為“0”，不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)在壓瘡發(fā)生前上報(bào)護(hù)理部備案，并有處理措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查。6、有護(hù)理安全管理制度及措施；制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制27（五）、為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)

和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)1、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)。2、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。3、護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。4、對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。5、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6、各種醫(yī)技檢查護(hù)理措施到位。7、密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。（五）、為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)

和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)1、臨床281、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)。

制定人性化服務(wù)措施。查資料。護(hù)理操作有創(chuàng)傷或涉及隱私時(shí)，應(yīng)征得病人同意，并提供私密性良好的護(hù)理操作環(huán)境?，F(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)設(shè)施，詢問病人。1、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)。292、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。現(xiàn)場(chǎng)查看，隨機(jī)詢問病人，查閱運(yùn)行病歷。2、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。303、護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、

治療提供規(guī)范服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)囑。3、護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、

治療提供規(guī)范服務(wù)。31

4、對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)

制度與程序。

查閱資料。

4、對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持325、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。向病人提供康復(fù)和健康指導(dǎo)：護(hù)理人員通過各種形式為病人提供健康教育（重點(diǎn)是服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等）利用口頭宣教、健康處方、小冊(cè)子、宣傳欄等；有對(duì)需要繼續(xù)康復(fù)治療的出院病人提供必要康復(fù)指導(dǎo)信息服務(wù)的制度與規(guī)范；護(hù)理人員知曉本?？平】到逃R(shí)，掌握行為訓(xùn)練方法。查相關(guān)資料，詢問病人，抽查護(hù)士。5、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。向病人提供康復(fù)和健康指導(dǎo)：護(hù)理336、各種醫(yī)技檢查護(hù)理措施到位。

落實(shí)各項(xiàng)檢查前的準(zhǔn)備工作特殊檢查及導(dǎo)致不適的檢查，應(yīng)事前詳細(xì)說明與告知，由專人陪同檢查。隨機(jī)詢問病人。6、各種醫(yī)技檢查護(hù)理措施到位。

347、密切觀察患者病情變化，

根據(jù)要求正確記錄。抽查危重病人護(hù)理記錄。7、密切觀察患者病情變化，

根據(jù)要求正確記錄。35（六）、保證對(duì)危重癥患者的

護(hù)理質(zhì)量1、對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。3、能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。4、保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。5、保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。6、建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。（六）、保證對(duì)危重癥患者的

護(hù)理質(zhì)量1、對(duì)危重患者有護(hù)理常36

1、對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，

措施具體，記錄規(guī)范完整。

有危重病人護(hù)理常規(guī)。查看資料。實(shí)施搶救，有相應(yīng)的護(hù)理記錄，記錄規(guī)范完整。抽查病歷。

1、對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，

措施具體，記錄規(guī)范完整。

37

2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門

進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

①制定重點(diǎn)科室管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，查看相關(guān)資料。②每月進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并有監(jiān)控記錄。查看相關(guān)資料。③護(hù)士長(zhǎng)知曉質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理。抽考重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化383、能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。①有監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度和操作規(guī)程。查看資料。②護(hù)士熟練掌握監(jiān)護(hù)儀使用方法，能處理簡(jiǎn)單故障。抽查護(hù)士。3、能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。394、保證對(duì)危重患者實(shí)施

安全的護(hù)理操作。有對(duì)危重患者護(hù)理的操作流程與措施。查看相關(guān)管理制度。危重患者護(hù)理合格率≥９０％4、保證對(duì)危重患者實(shí)施

安全的護(hù)理操作。405、保證呼吸機(jī)使用、

管路消毒與滅菌的可靠性。對(duì)呼吸機(jī)嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行消毒與滅菌。查看記錄。建立保養(yǎng)制度，定期對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)，保證其能夠正常工作。隨機(jī)抽查呼吸機(jī)保養(yǎng)記錄，檢查其能否正常工作。5、保證呼吸機(jī)使用、

管路消毒與滅菌的可靠性。對(duì)呼吸機(jī)嚴(yán)格按416、建立與完善護(hù)理查房、

護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

查看相關(guān)制度。護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理病例討論會(huì)。查護(hù)理病例討論記錄，每季度1次。6、建立與完善護(hù)理查房、

護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

42（七）、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（七）、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度1、建立與實(shí)施護(hù)理431、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)

報(bào)告和管理制度。對(duì)護(hù)理服務(wù)過程中的不良事件有收集渠道與程序。滿意度調(diào)查、病陪人座談會(huì)、服務(wù)隨訪及社會(huì)調(diào)查等1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)

報(bào)告和管理制度。442、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。

完善各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等專項(xiàng)質(zhì)量管理制度。

病人皮膚壓力傷預(yù)防及處理指導(dǎo)小組2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。

453、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，

改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

有研究和解決護(hù)理差錯(cuò)與問題的工作流程、改進(jìn)措施與記錄。

差錯(cuò)事故鑒定管理小組（工作制度及職責(zé)）3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，

改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作46（八）、手術(shù)室管理（１）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（２）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（３）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。

整體護(hù)理程序（八）、手術(shù)室管理（１）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制471、手術(shù)室工作流程合理，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

手術(shù)室設(shè)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū),布局合理。實(shí)地查看。手術(shù)間、敷料間、器械間、藥品間管理有序，嚴(yán)格執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)制度，各種無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率為100%。查看檢測(cè)員對(duì)滅菌物品檢測(cè)記錄。大、中型手術(shù)前有訪視,術(shù)后有回訪,復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。1、手術(shù)室工作流程合理，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

手48

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

制定手術(shù)室查對(duì)制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度等。查看資料。制定各崗位工作人員職責(zé)、工作流程。抽查手術(shù)室護(hù)士。有手術(shù)配合操作常規(guī)。對(duì)意外事件（如停電、停水、停氣等情況）制定應(yīng)急預(yù)案，科室每年1次組織演練，有記錄。查演練記錄，抽查護(hù)士對(duì)應(yīng)急預(yù)案的知曉程度。

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

制定手術(shù)室49

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，

滿足住院患者的需要。

每月征求臨床意見，并有相應(yīng)的記錄，

查看相關(guān)資料。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，

滿足住院患者的需要。

50（九）、供應(yīng)室的管理1、供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。（九）、供應(yīng)室的管理1、供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制511、供應(yīng)室工作流程合理，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)劃分清楚，標(biāo)志醒目，物品及人員流向合理。操作高壓蒸汽滅菌鍋人員持證上崗。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌物品合格率100%。下收、下送符合無(wú)菌配送與污染回收原則。保證24小時(shí)物品供應(yīng)。實(shí)地查看及查看證件及記錄。1、供應(yīng)室工作流程合理，

符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

污522、制定并實(shí)施相關(guān)的

工作制度、程序、操作常規(guī)。

制定供應(yīng)室工作制度、各崗位人員職責(zé)及操作規(guī)范,制定滅菌物品的質(zhì)量控制流程。查看相關(guān)資料。制定一次性醫(yī)療用品管理制度。查看相關(guān)資料。對(duì)停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外事故有應(yīng)急預(yù)案,有定期演練預(yù)案記錄。抽查護(hù)士對(duì)工作制度、操作規(guī)程及意外事故應(yīng)急預(yù)案的知曉程度。2、制定并實(shí)施相關(guān)的

工作制度、程序、操作常規(guī)。

制定供應(yīng)室53

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，

滿足住院患者的需要。

有與臨床科室及相關(guān)部門定期舉行協(xié)調(diào)會(huì)議或定期征求臨床意見的制度，并有記錄。查看相關(guān)資料，詢問病區(qū)護(hù)士。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，

滿足住院患者的需要。

54（十）、護(hù)理科研管理。1、二級(jí)醫(yī)院有市級(jí)以上科研成果；2、三級(jí)醫(yī)院有省級(jí)以上科研成果。

專利

（十）、護(hù)理科研管理。55二、飲食及營(yíng)養(yǎng)治療（10分）二、飲食及營(yíng)養(yǎng)治療56

（一）提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)療法，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷。

1、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，配備足夠的專職人員從事營(yíng)養(yǎng)科工作。2、營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求。3、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情需要，開展?fàn)I養(yǎng)膳食，并記錄病歷，抽查現(xiàn)住院病歷，詢問病人。

（一）提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀57

（二）所有患者的食物醫(yī)囑或其他營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)以患者營(yíng)養(yǎng)需要為依據(jù)，包括禁食醫(yī)囑、常規(guī)飲食、特殊飲食和腸外、腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)等。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，配備足夠的專職人員從事營(yíng)養(yǎng)科工作。營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情需要，開展?fàn)I養(yǎng)膳食，并記錄病歷，抽查現(xiàn)住院病歷，詢問病人。要求內(nèi)容同上

（二）所有患者的食物醫(yī)囑或其他營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)以患者營(yíng)養(yǎng)需要58

(三)飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相一致。患者及家屬可參與食物的選擇和飲食計(jì)劃。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，配備足夠的專職人員從事營(yíng)養(yǎng)科工作。營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情需要，開展?fàn)I養(yǎng)膳食，并記錄病歷，抽查現(xiàn)住院病歷，詢問病人。

要求內(nèi)容同上

(三)飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相59

(四)醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)多方配合，為患者提供營(yíng)養(yǎng)療法。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，配備足夠的專職人員從事營(yíng)養(yǎng)科工作。營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情需要，開展?fàn)I養(yǎng)膳食，并記錄病歷，抽查現(xiàn)住院病歷，詢問病人。

要求內(nèi)容同上

(四)醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)多方配合，為患者提供營(yíng)養(yǎng)療法。

60

（五）食物的準(zhǔn)備、處理、儲(chǔ)存和派送，

要保證安全，符合法律法規(guī)和衛(wèi)生操作規(guī)程。

醫(yī)院為患者提供食物配送。

（五）食物的準(zhǔn)備、處理、儲(chǔ)存和派送，

要保證安全，符合法律61三、臨終關(guān)懷與疼痛管理（10分）三、臨終關(guān)懷與疼痛管理（10分）62（一）制定臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理制度和

規(guī)范

1、制定并落實(shí)臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理制度，開展相應(yīng)工作，體現(xiàn)以人為本、人性化服務(wù)。2、查看制度及落實(shí)情況；走訪部分病人。3、工作制度：護(hù)理常規(guī)工作流程健康教育4、醫(yī)生護(hù)士社會(huì)工作者體療師語(yǔ)言治療牧師法律顧問等組成

（一）制定臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理制度和

規(guī)范63（二）、制定評(píng)估和處理患者疼痛管理流程。1、第五大生命體征

2、對(duì)所有患者都要進(jìn)行疼痛評(píng)估視覺模擬疼痛評(píng)分，記入病歷。3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進(jìn)行有關(guān)疼痛、其他癥狀和控制疼痛與癥狀的教育。查看制度及落實(shí)情況；走訪部分病人。4、對(duì)所有患者都要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記入病歷。（二）、制定評(píng)估和處理患者疼痛管理流程。1、第五大生命體征64四、醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)管理實(shí)務(wù)

——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與提高

四、醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)管理實(shí)務(wù)

——持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與提高

65加強(qiáng)全面質(zhì)量控制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)價(jià)管理目標(biāo)全面的關(guān)鍵:全部門、全員、全過程。四個(gè)第一：質(zhì)量第一、用戶第一、預(yù)防第一、量化第一。四大支柱：質(zhì)量管理教育、PDCA循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量管理小組。控制要點(diǎn)：始于教育、終于教育；始于標(biāo)準(zhǔn)、終于標(biāo)準(zhǔn)；始于控制、終于控制。加強(qiáng)全面質(zhì)量控制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)價(jià)管理目標(biāo)全面的關(guān)鍵:全部66評(píng)價(jià)是有效護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的前提1、查明問題—了解受控對(duì)象面臨的可能性空間。2、目標(biāo)選擇—確立預(yù)期控制目標(biāo)。3、科學(xué)決策—用何手段選擇控制目標(biāo)。4、優(yōu)化流程—使可能性轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)性。評(píng)價(jià)是有效護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的前提67《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》解讀（護(hù)理部分）課件68護(hù)理工作質(zhì)量控制的對(duì)象

1、護(hù)理工作的質(zhì)量

2、護(hù)理人員的質(zhì)量。

控制內(nèi)容包括：

1、對(duì)護(hù)理工作的

基礎(chǔ)質(zhì)量（屬前饋控制，也可稱背景或要素質(zhì)量）、過程質(zhì)量（屬現(xiàn)場(chǎng)控制，也稱環(huán)節(jié)質(zhì)量）、結(jié)果質(zhì)量（屬反饋控制，也稱終末質(zhì)量）進(jìn)行控制。

2、對(duì)護(hù)理人員的

素質(zhì)質(zhì)量（屬前饋控制）、行為質(zhì)量（屬現(xiàn)場(chǎng)或環(huán)節(jié)控制）、結(jié)果質(zhì)量（屬反饋控制）進(jìn)行控制。

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的對(duì)象及內(nèi)容護(hù)理工作質(zhì)量控制的對(duì)象

1、護(hù)理工作的質(zhì)量

2、護(hù)理人員的質(zhì)69護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的程序1.產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)，確定有關(guān)的評(píng)價(jià)信息，確定信息收集方法和途徑。2.衡量成效(鑒別與收集信息\信息與標(biāo)準(zhǔn)比較、判斷分析)收集評(píng)價(jià)信息，匯編與分析信息，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)信息。3.糾正偏差(適當(dāng)反饋)

進(jìn)行判斷，提供適當(dāng)?shù)妮敵黾皺z查評(píng)價(jià)循環(huán)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的程序1.產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)，確定有關(guān)的評(píng)價(jià)信70護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)定過程1、評(píng)價(jià)的組織機(jī)構(gòu)垂直控制與橫向控制相結(jié)合的方法。護(hù)理部堅(jiān)持日夜查崗制度，節(jié)假日查房制度，各類質(zhì)量檢查制度把好醫(yī)屬關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)2、評(píng)價(jià)的方法預(yù)防性控制與反饋控制相結(jié)合的方法。業(yè)務(wù)培訓(xùn)、道德教育褥瘡發(fā)生率、護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)定過程71一線管理者應(yīng)注意的問題

稱職的領(lǐng)導(dǎo)者，應(yīng)研究三條管理秘訣：到現(xiàn)場(chǎng)溝通，找出問題，明確彼此目標(biāo)。在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)成績(jī)，及時(shí)表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)。在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)失誤，采用批評(píng)與勉勵(lì)，化消極為積極?；A(chǔ)動(dòng)力方向一線管理者應(yīng)注意的問題稱職的領(lǐng)導(dǎo)者，應(yīng)研究三條管理秘訣：72開會(huì)+不落實(shí)=0（缺少跟進(jìn)）

布置工作+不檢查=0（缺少緊盯）

抓住不落實(shí)的事+追究不落實(shí)的人=落實(shí)

三帶：帶頭、帶動(dòng)、帶領(lǐng)

三深：深入病人、深入護(hù)士、深入人心

三敢：敢于吃苦、敢于吃虧、敢于惹人。

做為領(lǐng)導(dǎo)—無(wú)功就是過，平庸就是錯(cuò)。質(zhì)量管理的關(guān)鍵——執(zhí)行力開會(huì)+不落實(shí)=0（缺少跟進(jìn)）

布置工作+不檢查73質(zhì)量改進(jìn)與提高常用方法1、四個(gè)階段（PDCA循環(huán)）2、八個(gè)步驟

3、顧客滿意度評(píng)價(jià)4、七種統(tǒng)計(jì)方法：主次因素排列圖、

因果分析圖、直方圖、分層法、

控制圖、相關(guān)圖、統(tǒng)計(jì)分析表法。質(zhì)量改進(jìn)與提高常用方法1、四個(gè)階段（PDCA循環(huán)）74落實(shí)到位的方法——下達(dá)任務(wù)書面化把目標(biāo)寫下來(lái)，好處在于：——便于追蹤和考核?！匾獣r(shí)進(jìn)行修正?！獙⒖梢苑纸獾哪繕?biāo)任務(wù)落實(shí)到專人專項(xiàng)。最好讓下屬把確定屬于他的工作目標(biāo)整理后，打印兩份，一份交當(dāng)事人，一份交科室。落實(shí)到位的方法——下達(dá)任務(wù)書面化把目標(biāo)寫下來(lái)，好處在于：75查找問題的方法舉例

——護(hù)士長(zhǎng)上午工作時(shí)間安排查找問題的方法舉例

——護(hù)士長(zhǎng)上午工作時(shí)間安排76何謂問題何謂問題77問題的定義當(dāng)現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)或期望發(fā)生了差距，即遇到了問題人民的期望醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)之水平落差問題：如何縮短落差？問題的定義當(dāng)現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)或期望發(fā)生了差距，即遇到了問題人民的期78解決問題顧客滿意問題品管圈流程改善ISO9000標(biāo)竿學(xué)習(xí)解決問題的方法解決問題顧客滿意問題品管圈解決問題的方法79質(zhì)量控制的常用工具控制圖：因果圖：陪護(hù)率%控制上限控制下限中線123456789101112（月份）手術(shù)感染增加質(zhì)量控制的常用工具控制圖：陪護(hù)率%控制上限控制下限中線80現(xiàn)狀把握－作業(yè)流程簡(jiǎn)介護(hù)士詢問何事處理問題紅燈響問題處理結(jié)束降低3A病室紅燈使用次數(shù)現(xiàn)狀把握－作業(yè)流程簡(jiǎn)介護(hù)士詢問何事處理問題紅燈響問題81檢查表案