臨床流行病學(xué) 試卷

...wd......wd......wd...一、名詞解釋現(xiàn)代流行病學(xué)的定義研究人群中疾病和安康動(dòng)態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評(píng)價(jià)防治疾病、增進(jìn)安康的對(duì)策和措施的科學(xué)。發(fā)病率:表示一定時(shí)期內(nèi)，某一定人群中新發(fā)生某病的頻率。患病率(現(xiàn)患率):指某特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中某病的病例數(shù)(新、舊病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。有期間患病率、時(shí)點(diǎn)患病率。病死率：指某病患者中因該病而死亡的比例。現(xiàn)況調(diào)查：是指在特定的時(shí)間內(nèi)，通過調(diào)查的方法，對(duì)特定人群中某疾病或安康狀況及有關(guān)因素的情況進(jìn)展調(diào)查，從而描述該病或安康狀況的分布及其與相關(guān)因素的關(guān)系。隊(duì)列研究：是將特定人群分為暴露于某因素與未暴露于某因素的兩種人群或不同暴露水平的幾個(gè)亞人群，追蹤觀察期各自的發(fā)病結(jié)局并比擬兩組或各組的發(fā)病率或死亡率，從而判定暴露因子與發(fā)病有無因素關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種分析性研究方法病例對(duì)照研究：它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者作為病例組,同時(shí)選擇一組未患該病但與病例組有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組;用同樣的方法調(diào)查兩組對(duì)象過去有無暴露于某種(些)可疑病因的歷史及其暴露的程度;通過分析比擬兩組對(duì)象的暴露史的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義;藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。沾染:治療措施→對(duì)照組干擾:類似效果的附加措施→試驗(yàn)或?qū)φ战M診斷試驗(yàn)：用于確定或排除疾病的方法，這里泛指臨床上所進(jìn)展的各種實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、器械檢查和影像學(xué)檢查。真實(shí)性〔validity〕:表示測量值與實(shí)際值符合的程度靈敏度〔sensitivity,Se〕又稱真陽性率，是實(shí)際患病且被診斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。a/a+c漏診率〔omissiondiagnosticrate,β〕又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。1-Se特異度〔specificity,Sp〕又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。d/b+d誤診率〔mistakediagnosticrate,α〕又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為患者的百分比，即非患者中被判為陽性的概率。1-Sp準(zhǔn)確度〔accuracy〕又稱總符合率，粗一致性〔crudeagreementrate〕，是真陽性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分比。a+d/a+b+c+d預(yù)告值〔predictivevalue,PV〕又稱預(yù)測值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果的正確率。陽性預(yù)告值〔+PV〕是陽性結(jié)果中真陽性所占的百分比,它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)患有該病的概率。a/a+b陰性預(yù)告值〔-PV〕是陰性結(jié)果中真陰性所占的百分比，它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)未患該病的概率。d/c+d似然比〔likelihoodratio,LR〕:是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。在四格表中：陽性似然比〔+LR〕＝真陽性率(靈敏度)／假陽性率〔誤診率〕Se/1-Sp陰性似然比〔-LR〕＝假陰性率(漏診率)／真陰性率〔特異度〕1-Se/Sp約登指數(shù)〔Youden’sIndex,YI〕，又稱正確指數(shù)YI=Se+Sp-1=1-α-β其值0~1，其值越大，真實(shí)性越好二、填空對(duì)醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門方法學(xué)。同一種病，有的醫(yī)生觀察的重病人多，而有的醫(yī)生觀察的輕病人多，所得的結(jié)論必然存在矛盾，這稱之為選擇性偏倚。對(duì)同一種病，有的醫(yī)生觀察得仔細(xì)，測量得精細(xì)；而有的醫(yī)生觀察粗糙、測量誤差大，則所得的診斷和療效結(jié)果也必然不同，這稱之為測量偏倚。還有，對(duì)同一種疾病，有的醫(yī)生觀察的病例多，有的醫(yī)生觀察的病例少，兩者的結(jié)果不同，終究相信哪一個(gè)這是樣本數(shù)量的問題。又如，對(duì)某病用某藥治療，觀察50例，有40例痊愈，因此下結(jié)論為該藥對(duì)某病的療效是80%，這種結(jié)論可信否如果該病有局部病人可以自愈，或該病對(duì)撫慰劑的效應(yīng)較大，此結(jié)論將不真實(shí)，這是一個(gè)缺乏對(duì)照的問題。臨床上存在的診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性的許多問題，單靠臨床醫(yī)學(xué)本身很難解決。臨床醫(yī)學(xué)以解決單個(gè)病人的診斷、治療為主要任務(wù)，可稱之為個(gè)體領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)。根基醫(yī)學(xué)則偏重于探討疾病在器官、細(xì)胞、亞細(xì)胞構(gòu)造乃至分子水平的發(fā)生、開展機(jī)理及防治根基，故屬醫(yī)學(xué)的微觀領(lǐng)域。流行病學(xué)則研究疾病的人群現(xiàn)象〔分布〕及其原因和相關(guān)因素，為疾病防治和安康促進(jìn)提供科學(xué)根基，屬宏觀醫(yī)學(xué)。因此這門臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興穿插學(xué)科，是適應(yīng)臨床研究從經(jīng)歷型向科學(xué)型的轉(zhuǎn)化，從個(gè)體醫(yī)學(xué)的觀察上升為人群規(guī)律的認(rèn)識(shí)的必然趨勢(shì)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容：真實(shí)性可靠性可行性。評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)：

(1)評(píng)價(jià)試驗(yàn)(癥、史)本身的診斷能力：敏感度(Se):從病人中檢出病人的能力。特異度(Sp):從非病人中排除病人的能力

(2)評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)受檢者患病的預(yù)測價(jià)值：陽性預(yù)告值:判定受檢者患某病的概率陰性預(yù)告值:排除受檢者不患某病的概率病因研究方法：描述分析實(shí)驗(yàn)。臨床流行病學(xué)研究方法：DME〔設(shè)計(jì)測量評(píng)價(jià)〕測量中的兩種誤差:隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差。病因研究橫斷面現(xiàn)況調(diào)查：患病率。前瞻性隊(duì)列研究：發(fā)病率。死亡率：是測量人群死亡危險(xiǎn)的最常用指標(biāo)。橫斷面研究的問題1〕研究對(duì)象的代表性(抽樣、選擇偏性)2〕不能分析因果時(shí)序關(guān)系隊(duì)列研究〔cohortstudy〕也稱定群研究或群組研究，是流行病學(xué)驗(yàn)證病因假設(shè)的常用方法之一。相對(duì)危險(xiǎn)度(relativeRisk,RR)=暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率/非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率。=I1/I0=a/N1/c/N0特異危險(xiǎn)度或歸因危險(xiǎn)度(attributableriskAR)是指暴露組的發(fā)病(死亡)率I1與非暴露組的發(fā)病(死亡)率I0之差。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。AR=I1-I0或=I0(RR-1)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)的核心：病例的代表性和對(duì)照的可比性實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的根本步驟：提出問題、收集證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、使用證據(jù)、后效評(píng)價(jià)證據(jù)。三、選擇題病例對(duì)照研究優(yōu)點(diǎn):1.所需樣本量小,病例容易找到,因此工作量小,所需人力物力少,易進(jìn)展,出結(jié)果快;2.尤其適合一病多因的研究3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低,潛伏期長的疾病研究病例對(duì)照研究缺點(diǎn):1.回憶偏倚2.不能計(jì)算RR值研究對(duì)象的選擇〔代表性、抽樣方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量〕對(duì)照組的可比性〔抽樣方法、來源〕抽樣方法〔單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣、多階段抽樣〕臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)1.人(病人)為研究對(duì)象2.必須設(shè)對(duì)照組3.人為的干預(yù)性措施4.前瞻性研究臨床試驗(yàn)的內(nèi)容:1.新藥物、新療法的臨床療效評(píng)價(jià)2.評(píng)價(jià)幾種療法的優(yōu)劣3.新療法的副作用的評(píng)價(jià)4.病因研究臨床試驗(yàn)的分期：第一期:小規(guī)模臨床試驗(yàn)第二期:正式臨床試驗(yàn)〔初(II)期、后(III)期)第三(IV)期:推廣應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的根本原則:對(duì)照組的設(shè)立\隨機(jī)化分組\盲法原則對(duì)照的必要性a.難以預(yù)料的病程:自然病程b.向均數(shù)回歸現(xiàn)象c.霍桑效應(yīng):被關(guān)注或其他未知因素d.撫慰劑效應(yīng)對(duì)照的方式(1)按時(shí)間和隨機(jī)與否分:歷史、同期、RCT等(2)按措施的方式分:a.藥物對(duì)照:也稱標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照,有效對(duì)照b.撫慰劑對(duì)照(placebo)c.自身前后對(duì)照d.穿插對(duì)照研究:自身前后+同期對(duì)照隨機(jī)的作用1〕使非研究因素在組間分布均衡,減少偏倚2〕正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的根基評(píng)價(jià)研究對(duì)象的代表性1.診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性2.有無明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)3.研究基線是否明確評(píng)價(jià)分組及組間的可比性1.是否真正隨機(jī)分組2.對(duì)照方式的科學(xué)性3.比擬組間的均衡性評(píng)價(jià)治療方案的實(shí)用性1.方案提出的依據(jù)2.是否明確、具體、統(tǒng)一3.依從性如何4.有無沾染與混雜評(píng)價(jià)療效觀察與測量的真實(shí)性1.測量方法的客觀性、敏感性、特異性2.是否盲法測量3.測量質(zhì)控措施診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)(1).計(jì)量資料：可用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，或變異系數(shù)表示。CV=測量值均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)/測量值均數(shù)()(2).計(jì)數(shù)資料:觀察符合率〔a+d/a+b+c+d〕帕值Kappa值定義及計(jì)算K=2(ad-bc)/(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d),k=0.01～0.39缺乏,k=0.40～0.74一般或較好,k=0.75～1.00極好預(yù)告值與似然比:正確率方面PV直觀易理解但受患病率影響，LR為率比，不如PV直觀，但穩(wěn)定推薦使用。聯(lián)合試驗(yàn)〔multipletests〕的起源：Se、Sp都高最理想，但一個(gè)試驗(yàn)很難：平行試驗(yàn)Se高，用于篩檢排除診斷系列試驗(yàn)Sp高，用于確診四、計(jì)算題1、不吸煙組暴露人年為15107,死亡數(shù)1人,年死亡率0.07%;重度吸煙者(25g/日以上)的暴露人年為23415,死亡數(shù)為34,年死亡率1.66%。RR=1.66÷0.07=24AR=1.66%-0.07%=1.59%說明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌死亡率為1.59%2、相對(duì)危險(xiǎn)度(relativeRisk,RR)暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率概念=非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率但病例對(duì)照研究中僅能得到暴露者和非暴露者的比數(shù)比例(oddsRatio,OR)。當(dāng)病例組和對(duì)照組的