關(guān)于我國醫(yī)療損害鑒定的幾點思考

關(guān)于我國醫(yī)療損害鑒定的幾點思考

我國《刑事責(zé)任法》的實施，解決了醫(yī)療損害賠償訴訟的原因和適用法律的“二元化”，但無法解決鑒定體系的“二元化”。醫(yī)學(xué)會可否從事醫(yī)療損害鑒定工作,1是否具有充分的法律依據(jù)參與該項工作,是《侵權(quán)責(zé)任法》生效之后人們普遍關(guān)注的問題。盡管在《侵權(quán)責(zé)任法》生效之后,我國部分省、直轄市的高級人民法院發(fā)布了審理醫(yī)療損害賠償案件的指導(dǎo)文件,2認(rèn)為醫(yī)學(xué)會可以受理法院委托的醫(yī)療損害鑒定事項,但關(guān)于醫(yī)學(xué)會參與此類鑒定合法性的爭議并沒有平息,最高人民法院相關(guān)部門亦在對此問題進(jìn)行專門調(diào)研和討論。為此,本文擬在回顧我國醫(yī)療糾紛3鑒定體制發(fā)展過程、分析醫(yī)療損害賠償案件的醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定異同的基礎(chǔ)上,依據(jù)我國現(xiàn)行《民事訴訟法》和相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,對醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療損害鑒定的合法性進(jìn)行初步研究,以供我國立法者、司法解釋起草者在制定相關(guān)規(guī)定時參考。一、病房防治案件案由、適用法律和鑒定體制的雙軌制任何國家法律制度的變遷與演變均與其社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng),中國醫(yī)療糾紛處理法律制度也是如此。在《侵權(quán)責(zé)任法》發(fā)布和實施之前,中國在醫(yī)療糾紛處理的司法實踐方面遇到的最主要問題,是《醫(yī)療事故處理條例》與《民法通則》之間的沖突,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案件案由、適用法律和鑒定體制的雙軌制。然而,這種沖突由來已久。因此,在研究醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療損害鑒定相關(guān)法律問題之前,有必要回顧一下我國醫(yī)療糾紛鑒定體制的歷史沿革,這將有助于對《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)法律規(guī)定的理解與適用,有助于找到解決醫(yī)療糾紛鑒定問題的辦法。(一)我國現(xiàn)行法律對病房司自1949年新中國成立至1987年國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理辦法》,其時間跨度長達(dá)38年,患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛亦時有發(fā)生。但非常遺憾的是,有關(guān)該階段我國醫(yī)療糾紛處理的文獻(xiàn)資料極其匱乏,大部分學(xué)術(shù)文章或?qū)Ｖ鴮υ撾A段的介紹未注明其資料來源,使得對此階段醫(yī)療糾紛鑒定體制的研究變得非常困難。中國政法大學(xué)梁華仁教授是我國較早涉足醫(yī)療糾紛法律制度研究的法學(xué)專家之一。他認(rèn)為我國醫(yī)療事故處理法律制度的發(fā)展可分為三個階段。4第一階段:1950年至1959年,側(cè)重法律裁決。盡管衛(wèi)生部于1950年發(fā)布的《尸體解釋暫行條例》規(guī)定醫(yī)療事故案件要經(jīng)過尸體解剖鑒定,部分醫(yī)院也成立了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會,但法院處理醫(yī)療事故糾紛案件時經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而直接審理,甚至傳喚醫(yī)務(wù)人員,直至對其判處刑罰。第二階段:1959年至1977年,側(cè)重衛(wèi)生行政部門定性處理。法院對醫(yī)療糾紛案件一般不予受理,其結(jié)果是患者往往投訴無門,醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都未能得到保護(hù)。第三階段:1978年后,醫(yī)法結(jié)合處理醫(yī)療糾紛階段。我國各地先后制定出臺有關(guān)地方法規(guī)或文件以規(guī)范醫(yī)療糾紛處理是其主要標(biāo)志。中國政法大學(xué)教授劉革新亦很早便開始我國醫(yī)療糾紛處理法律制度的研究。她將我國醫(yī)療糾紛處理分為四個發(fā)展階段:一為探索階段,自建國至1956年;二為發(fā)展階段,自1957年至1965年;三為非正常階段,自1966年至1976年;四為健全階段,自1976年起至今。5盡管劉革新教授所劃分階段與梁華仁的研究成果略有不同,但其實際內(nèi)容基本一致,使得我們對該時期我國醫(yī)療糾紛案件的處理有一粗略的了解。另外,令所有反對法醫(yī)參與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定者想不到的是,法醫(yī)自新中國成立之時起即已在醫(yī)療事故糾紛案件的鑒定中發(fā)揮重要作用。例如,衛(wèi)生部于1950年發(fā)布的《尸體解剖暫行條例》即已規(guī)定有“法醫(yī)解剖”事項。法醫(yī)病理學(xué)尸檢既可查明醫(yī)療糾紛患者的死因,為判斷是否醫(yī)療事故尋找科學(xué)證據(jù),又可驗證其臨床診療結(jié)果、反饋醫(yī)療信息。6傳統(tǒng)上,醫(yī)療糾紛之死亡原因多委托高等醫(yī)學(xué)院校法醫(yī)進(jìn)行,法醫(yī)學(xué)死因鑒定是通過尸體解剖完成的。7醫(yī)學(xué)院校的法醫(yī)教學(xué)與研究機(jī)構(gòu)是最早介入醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定的機(jī)構(gòu)之一。例如,同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)病理學(xué)教研室自1955年即開始涉足醫(yī)療糾紛案件的尸體解剖,在1955年至1997年的43年間,共進(jìn)行了316例醫(yī)療糾紛案件的尸體解剖工作。8當(dāng)然,法醫(yī)在該階段介入醫(yī)療事故糾紛的鑒定,主要是以解剖死亡患者尸體以查明其死因的方式進(jìn)行的。在1978年我國改革開放之前,為了解決醫(yī)療專業(yè)知識的不足,法院在審理醫(yī)療糾紛案件時,曾聘請有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗的學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)任人民陪審員,以便從醫(yī)學(xué)專業(yè)方面把關(guān)。9在改革開放之后,隨著我國法制逐漸健全,醫(yī)療糾紛的處理也開始向法制化方向發(fā)展,各地先后制定了有關(guān)規(guī)定和條例。10例如,上海市人民政府于1985年3月8日發(fā)布了《上海市醫(yī)療事故處理暫行規(guī)定》,規(guī)定上海市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政管理部門以及醫(yī)學(xué)院應(yīng)組織建立醫(yī)療事故鑒定委員會;鑒定委員會負(fù)責(zé)本地區(qū)、本系統(tǒng)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定,對事故能否成立、事故的類別和等級作出判定。在該階段,盡管部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地方政府或衛(wèi)生行政部門成立了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會,但我國尚未從全國立法的層面建立統(tǒng)一的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體系。(二)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是法院訴訟1987年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》),是中國第一部處理醫(yī)療糾紛的專門行政法規(guī)。與其相配套的,還有衛(wèi)生部于1988年3月30日發(fā)布的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,1988年5月10日下發(fā)的《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》。關(guān)于鑒定問題,《辦法》明確規(guī)定:省(自治區(qū))分別成立省(自治區(qū))、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會;直轄市分別成立市、區(qū)(縣)二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會。病員及其家屬和醫(yī)療單位對醫(yī)療事故或事件的確認(rèn)和處理有爭議時,可提請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定,由衛(wèi)生行政部門處理。以《辦法》的施行為標(biāo)志,我國統(tǒng)一的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度初步建立,形成了單一鑒定體系。11但是,在《辦法》頒布實施后,人民法院處理醫(yī)療糾紛案件遇到的第一個問題,就是患方是否享有向法院直接起訴以尋求司法救濟(jì)的權(quán)利,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是否為醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序。這種爭議皆來源于《辦法》第11條的規(guī)定。該條規(guī)定,病員及其家屬和醫(yī)療單位對醫(yī)療事故或事件的確認(rèn)和處理有爭議時,可提請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行鑒定,由衛(wèi)生行政部門處理。對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的結(jié)論或者對衛(wèi)生行政部門所作的處理不服的,病員及其家屬和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或者處理通知書之日起15日內(nèi),向上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定或者向上一級衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議;也可以直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V?；谏鲜鲆?guī)定,人們普遍認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是法院訴訟的前置程序,不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身保護(hù)的原因如此認(rèn)為,而且許多患者及其家屬亦持如此觀點。當(dāng)時,部分法院甚至明文規(guī)定,沒有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論,法院不受理醫(yī)療糾紛案件。鑒于上述情況,最高人民法院在《辦法》實施后曾多次發(fā)布司法解釋,就醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的性質(zhì)、起訴受理、適用法律等問題進(jìn)行說明。1989年10月10日,最高人民法院在《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》指出,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論,系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。病員及其親屬如果對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議,可以向上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定,如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的,人民法院不予受理。如果當(dāng)事人對衛(wèi)生行政部門作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的,人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的,應(yīng)依照《民事訴訟法(試行)》的規(guī)定,按民事案件立案受理。前述復(fù)函第一次明確提出,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù),其言外之意即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不是人民法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。但這種欲言又止的行文方式仍然無法解決司法實踐中遇到的問題。盡管該復(fù)函規(guī)定當(dāng)事人僅以民事賠償為由向人民法院提起訴訟的,應(yīng)依法按民事案件立案受理,但是,根據(jù)其前后文,仍然沒有明確當(dāng)事人是否可以不經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而直接向法院提起訴訟。1990年11月7日,最高人民法院在《關(guān)于當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定,當(dāng)事人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論雖有異議,但不申請重新鑒定,而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的,如符合《民事訴訟法(試行)》第81條規(guī)定,人民法院應(yīng)作為民事案件受理。同樣,本復(fù)函仍然沒有明確當(dāng)事人是否可以不經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而直接向法院提起訴訟。在該階段,盡管部分地方法院內(nèi)設(shè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)開始從事醫(yī)療事故糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定,“但是那時反對進(jìn)行法醫(yī)鑒定之聲非常強(qiáng)烈,只有個別法院個別法官在實施”。12全國絕大部分法院仍基本按照《辦法》的規(guī)定,委托各級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行鑒定。我國基本形成了較為統(tǒng)一的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體系。(三)鑒定體系的雙軌制自1998年以后,醫(yī)療糾紛案件的技術(shù)鑒定發(fā)生很大變化,即由各地醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的單一鑒定體制,逐步向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會與法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)或司法鑒定機(jī)構(gòu)并存的雙軌制鑒定體系發(fā)展,出現(xiàn)了明顯的醫(yī)療糾紛案件鑒定的“二元化”現(xiàn)象。根據(jù)其發(fā)展成熟程度,又可以將此階段為分為三期,即雙軌制初級階段、發(fā)展階段和成熟階段。1.司法鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置背景在《辦法》實施期間,各地審判機(jī)關(guān)已注意到了《辦法》與《民法通則》之間的沖突,部分地方法院對醫(yī)療糾紛案件的立案受理、鑒定、舉證責(zé)任、法律適用等問題進(jìn)行了積極的探索,其中最為突出的是瀘州市中級人民法院。1999年11月5日,瀘州市中級人民法院下發(fā)了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見(試行)》。該意見較之過去有幾個方面的突破。一是受案范圍擴(kuò)大。以前只有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故,且醫(yī)療單位未做民事賠償而患者要求起訴的,法院才能受理。該意見規(guī)定,只要受害人因醫(yī)療行為受到人身損害或醫(yī)療費用等損失,就可向法院提請訴訟。二是適用法律有所突破。除過去適用的《民法通則》、《辦法》及各地《辦法》實施細(xì)則外,又增加了《消費者權(quán)益保護(hù)法》及《合同法》。三是鑒定部門增多。省、地、縣三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的鑒定結(jié)果不再是處理醫(yī)療事故的唯一依據(jù),法庭科學(xué)技術(shù)鑒定所的鑒定結(jié)論亦為訴訟證據(jù),兩者沒有級別、證明力大小之分,具體采用何種結(jié)論由法庭確定。四是證明責(zé)任分配。意見明確規(guī)定,醫(yī)方對自己是否有過錯和違約行為,對醫(yī)療損害的結(jié)果關(guān)系負(fù)證明責(zé)任;患方對損害事實負(fù)證明責(zé)任。這一規(guī)定與后來最高人民法院關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件實行舉證責(zé)任倒置的規(guī)定基本一致。五是提出了民事賠償?shù)母拍睢ａt(yī)療損害賠償范圍包括:醫(yī)療費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、續(xù)醫(yī)費、喪葬費、死亡補(bǔ)償費、傷殘者生活補(bǔ)助費、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰費等。瀘州市中級人民法院的上述“司法解釋”在社會各界引起了廣泛關(guān)注和反響。盡管人們對于地方法院是否有權(quán)制定“司法解釋”充滿了疑問,但是,在與國家法律不存在沖突的情況下,根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況制定法院內(nèi)部的“工作文件”也不違法。更重要的是該意見體現(xiàn)了當(dāng)前的司法審判理念,而這又導(dǎo)致其影響范圍遠(yuǎn)不止當(dāng)?shù)氐乃痉▽徟?。隨著瀘州市中級人民法院關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)的突破性規(guī)定,法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)(當(dāng)時主要是法院內(nèi)設(shè)鑒定機(jī)構(gòu))進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定與各級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的雙軌制開始形成。例如,北京市高級人民法院法醫(yī)技術(shù)室自1998年開始介入醫(yī)療糾紛鑒定案件。13面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療糾紛鑒定,是該階段最突出的特點。1998年6月24日,國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于印發(fā)司法部職能配置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》(國辦發(fā)90號)中,首次規(guī)定由司法部負(fù)責(zé)“指導(dǎo)面向社會服務(wù)的司法鑒定工作”。1999年7月14日,司法部下發(fā)了《關(guān)于公告面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)的通知》(司發(fā)通077號),并于1999年7月19日在《法制日報》公布了《司法部關(guān)于面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)公告(第1號)》。14司法部在前述通知中規(guī)定:司法部決定從1999年起,凡是經(jīng)司法部批準(zhǔn)的面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu),必須由司法部統(tǒng)一向社會公告。在此之前,盡管有司法鑒定機(jī)構(gòu)嘗試醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定,但當(dāng)時這類鑒定機(jī)構(gòu)主要是各級法院內(nèi)部的法醫(yī)技術(shù)室、技術(shù)處或司法鑒定中心。面向社會服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)的介入,使我國法院審理醫(yī)療糾紛案件認(rèn)定事實時又增加了另一選擇,醫(yī)療糾紛案件技術(shù)鑒定的雙軌制日趨明顯。2.實踐中的依據(jù):“行政”到“鑒定”在當(dāng)時的歷史條件下,《辦法》的實施對醫(yī)療糾紛的處理、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益和社會的穩(wěn)定起到了積極的作用。但是隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,法制體系的逐步完善,人們法制觀念的不斷增強(qiáng),《辦法》存在的問題愈來愈引起人們的重視。2002年4月4日,國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)并自2002年9月1日起開始施行?！稐l例》對《辦法》進(jìn)行了重大的修改,擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍;要求充分尊重患者知情權(quán),允許患者復(fù)印部分病歷資料;《條例》還規(guī)定,醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定由中華醫(yī)學(xué)會及設(shè)區(qū)的市級以上地方醫(yī)學(xué)會組織實施。15由醫(yī)學(xué)會組織鑒定,改變了以往“老子給兒子鑒定”的情況,鑒定程序更加公開、透明;醫(yī)療事故的賠償數(shù)額明顯提高,部分項目甚至高于同期的交通事故賠償;同時,加大了行政處罰力度。但是,受傳統(tǒng)的醫(yī)療體制的影響,醫(yī)療糾紛處理的行政色彩一直影響著醫(yī)療糾紛處理的立法工作。從1987年6月29日國務(wù)院頒布的《辦法》到2002年4月14日國務(wù)院頒布的《條例》,都是從行政的角度規(guī)范醫(yī)療糾紛的處理。在民事法律規(guī)范甚至在民事理論研究里,缺乏醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的內(nèi)容。這種對行政解決機(jī)制和行政法律規(guī)范的過度依賴,曾經(jīng)是中國醫(yī)療糾紛處理法律適用“二元化”的重要原因。鑒于此,在《條例》生效后,最高人民法院于2003年1月6日發(fā)布了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》)。該《通知》將醫(yī)療損害賠償案件人為地分為醫(yī)療事故損害賠償案件和非醫(yī)療事故損害賠償案件。兩類案件的審理程序、適用法律及賠償項目計算完全不同。在實踐中,非醫(yī)療事故損害賠償案件的賠償數(shù)額明顯高于醫(yī)療事故損害賠償案件。關(guān)于鑒定問題,該《通知》規(guī)定:人民法院在民事審判中,根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的,交由《條例》所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的,按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。最高人民法院的上述通知,不僅確立了醫(yī)療糾紛案件案由、適用法律的“二元化”,而且還設(shè)立了醫(yī)療糾紛案件鑒定體制的“二元化”。醫(yī)療損害賠償案件的鑒定雙軌制體系正式確立,至今仍影響著醫(yī)療損害賠償案件的審理工作。在最高人民法院《通知》的“指引”下,各地高級人民法院(甚至部分中級人民法院)相繼出臺法院審理醫(yī)療糾紛案件的“指導(dǎo)文件”。16例如,北京市高級人民法院規(guī)定:對專門性問題,當(dāng)事人雙方有權(quán)申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療過錯、傷殘等級的其他醫(yī)療鑒定;人民法院需要委托進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,應(yīng)當(dāng)委托醫(yī)學(xué)會組織鑒定;需要委托進(jìn)行其他醫(yī)療鑒定的,可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。重慶市高級人民法院也有類似規(guī)定:人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時,根據(jù)當(dāng)事人申請和案件審理的需要,可以委托醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過錯鑒定;未經(jīng)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,當(dāng)事人直接向人民法院起訴損害賠償時,人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人申請或按最高人民法院《通知》精神,依職權(quán)委托醫(yī)療事故鑒定,也可依申請進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定。在此階段,由于最高人民法院《通知》的出臺,使得醫(yī)療損害賠償案件鑒定的雙軌制體系公開化、合法化,并得到了進(jìn)一步的發(fā)展。3.司法鑒定人準(zhǔn)入制度的發(fā)展長期以來,我國的司法鑒定活動缺少相關(guān)的法律規(guī)定,司法鑒定管理體制混亂,鑒定機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置,鑒定人員專業(yè)技術(shù)水平參差不齊,重復(fù)鑒定層出不窮,司法鑒定行業(yè)處于無序或失序狀態(tài)。這些問題嚴(yán)重地影響了司法鑒定的客觀性、科學(xué)性和權(quán)威性,在一定程序上影響了司法公正,也浪費了相當(dāng)多的司法資源。鑒于此種情況,第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議于2005年2月28日審議通過《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》(以下簡稱《決定》),并于2005年10月1日起施行。《決定》對我國現(xiàn)行司法鑒定體制進(jìn)行了重大改革,規(guī)定人民法院和司法行政部門不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu);實行司法鑒定人的準(zhǔn)入制度,對從事司法鑒定業(yè)務(wù)的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實行登記管理制度;司法鑒定實行鑒定人負(fù)責(zé)制等。在《決定》生效后,原來我國各級人民法院設(shè)立的鑒定機(jī)構(gòu)已被全部取消,司法行政部門對其他鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新登記并予以公告?！稕Q定》對于進(jìn)一步規(guī)范司法鑒定管理工作,解決當(dāng)前司法鑒定中存在的突出問題,保障訴訟活動的順利進(jìn)行,樹立人民法院中立、公正的司法形象具有重大意義。在全國人大常委會的《決定》發(fā)布后,司法鑒定體制改革方興未艾,大量社會性司法鑒定機(jī)構(gòu)紛紛應(yīng)運(yùn)而生。截止2009年,全國審核登記的“三大類”(法醫(yī)類、物證類、聲像資料)司法鑒定機(jī)構(gòu)共2150個,相比《決定》實施時的2005年,增長率為55.2%。偵查機(jī)關(guān)主要是公安機(jī)關(guān),2009年在部、省、市、縣的公安機(jī)關(guān)共建立了3560個刑事技術(shù)偵查部門和技術(shù)檢驗、鑒定機(jī)構(gòu)。2009年,全國審核登記的“三大類”的執(zhí)業(yè)司法鑒定人共25872人,在部、省、市、縣偵查機(jī)關(guān)共有刑事科學(xué)技術(shù)人員33129人。17另外,根據(jù)我國司法部官方網(wǎng)站2011年4月18日報導(dǎo):截止報導(dǎo)之日,我國經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)核準(zhǔn)登記的司法鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)4900余家,鑒定人約5.3萬余名,18業(yè)務(wù)領(lǐng)域覆蓋了主要鑒定事項,各類檢案數(shù)量從2005年的26萬件上升到2010年的117萬余件。22個省(區(qū)、市)成立了司法鑒定協(xié)會,逐步建立司法行政機(jī)關(guān)與司法鑒定行業(yè)協(xié)會相結(jié)合的管理機(jī)制。盡管有學(xué)者認(rèn)為《決定》對醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定沒有實質(zhì)性的影響,19但是,由于在醫(yī)療糾紛案件訴訟過程中,當(dāng)事人(多為患方)經(jīng)常會出于各種原因選擇申請司法鑒定。因此,《決定》對人民法院審理醫(yī)療糾紛案件還是有重大影響的。由于大量具有法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)的出現(xiàn),同時,由于法院內(nèi)設(shè)鑒定機(jī)構(gòu)的“停業(yè)”,醫(yī)療損害賠償案件鑒定的雙軌制呈現(xiàn)另一突出特點,即同時存在醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯鑒定。二、專業(yè)鑒定體制的重塑醫(yī)療損害賠償糾紛案件較之一般民事侵權(quán)案件最突出的不同,在于其高度的專業(yè)性。面對醫(yī)生引經(jīng)據(jù)典的解釋,患者、家屬和法官感覺宛如云遮霧繞。法官并非醫(yī)學(xué)專家,無法根據(jù)其掌握的專業(yè)知識對案件進(jìn)行實體判斷,因此,鑒定即成為大多數(shù)醫(yī)療損害賠償案件必經(jīng)的程序。2002年9月1日起施行的《條例》對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度的改革,使醫(yī)學(xué)會鑒定較之以往衛(wèi)生行政部門主持的鑒定更為公開和透明,但尚未達(dá)到社會公眾的公正期望值。全國人大常委會的《決定》,醫(yī)學(xué)會鑒定與司法鑒定的共存,在讓患方看到新希望的同時,亦使此類案件的審理變得更為復(fù)雜和漫長。《侵權(quán)責(zé)任法》的施行,解決了醫(yī)療損害賠償案件案由和適用法律的“二元化”問題,但卻沒有解決鑒定體制的“二元化”。新法實施后,醫(yī)療損害賠償案件的專業(yè)鑒定將如何進(jìn)行,醫(yī)學(xué)會鑒定是否繼續(xù)保留,目前仍存在諸多變數(shù)?；挤娇释煞ㄡt(yī)主導(dǎo)的司法鑒定,而醫(yī)方則對其恨之入骨,因為醫(yī)方極少見到其沒有過錯的鑒定結(jié)論。因此,比較醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定的異同,將有助于我們尋找更為合適的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定模式,亦有助于此類案件得到高效且公正的審理。目前,我國醫(yī)療損害賠償案件的專業(yè)鑒定主要分為兩類:一類是醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,主要判定具體病例是否構(gòu)成醫(yī)療事故;另一類是各類司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的司法鑒定,主要判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯,如果存在過錯,則該過錯是否與患者損害后果之間存在因果關(guān)系。后者通常又被稱為過錯鑒定。醫(yī)學(xué)會鑒定既可以在非訴階段進(jìn)行,也可在訴訟階段進(jìn)行,而司法鑒定一般是在訴訟階段進(jìn)行。當(dāng)然,醫(yī)患雙方在非訴階段經(jīng)協(xié)商一致,也可共同委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定,而某些司法鑒定機(jī)構(gòu)也接受醫(yī)患單方(通常是患方)委托的鑒定,但后者的鑒定結(jié)論往往會受到對方當(dāng)事人的質(zhì)疑,而且法院較少采信醫(yī)患單方委托的鑒定結(jié)論。20我國目前規(guī)范各類司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定程序的文件,主要是司法部于2007年8月7日發(fā)布并自2007年10月1日起施行的《司法鑒定程序通則》(以下簡稱《程序通則》)。與此同時,規(guī)范醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律規(guī)范,主要是《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)。對比兩類鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序,我們會發(fā)現(xiàn)有以下相同點和不同點。(一)實踐探索的情況無論是醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,還是司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療過錯鑒定,鑒定人員的組成是其核心問題,且將直接決定鑒定結(jié)論的科學(xué)性和公正性。鑒定人員組成是兩類鑒定最重要的區(qū)別之一,亦是構(gòu)建醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定體制的焦點問題。醫(yī)學(xué)會的鑒定人員主要是由各臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家組成,涉及死因、傷殘等級鑒定時,亦會有法醫(yī)參加。對于醫(yī)學(xué)會鑒定專家的資質(zhì),相關(guān)法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)章有嚴(yán)格的條件限制。《條例》第23條規(guī)定:負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)建立專家?guī)?。專家?guī)煊删邆湎铝袟l件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成:(1)有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德;(2)受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上。同時該條還規(guī)定:符合前款第(1)項規(guī)定條件并具備高級技術(shù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)?。司法鑒定的鑒定人員由取得了《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》的鑒定人組成。《司法鑒定人登記管理辦法》第3條規(guī)定:本辦法所稱的司法鑒定人,是指運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。根據(jù)《司法鑒定人登記管理辦法》第12條規(guī)定:個人申請從事司法鑒定業(yè)務(wù),應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)的高級專業(yè)技術(shù)職稱;或者具有相關(guān)的行業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷,從事相關(guān)工作5年以上。通過對比可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)會鑒定人員的資質(zhì)要求明顯高于司法鑒定人的資質(zhì)要求,即醫(yī)學(xué)會要求鑒定人員必須具有高級技術(shù)職稱,而司法鑒定人的最低要求是“具有相關(guān)的行業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷,從事相關(guān)工作5年以上。”因此,大量從高院醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)、沒有從事過臨床醫(yī)學(xué)工作的人在司法鑒定機(jī)構(gòu)工作一段時間后,即可通過考核獲得司法鑒定人資格,成為司法鑒定人。醫(yī)學(xué)會的鑒定人員通常具有爭議所涉學(xué)科的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗,但司法鑒定人卻往往不具備此類專業(yè)知識。司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人多系法醫(yī)出身,相對缺乏臨床實踐經(jīng)驗。同時,即使部分鑒定人為臨床醫(yī)生,但由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床分科的專業(yè)化,鑒定人也不可能通曉所有疾病的診斷和治療。因此,在醫(yī)療損害賠償糾紛案件的司法鑒定過程中,咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家成為部分鑒定機(jī)構(gòu)的解決專業(yè)知識不足的主要方式。但是,盡管司法鑒定的鑒定結(jié)論參考專家意見,但由于專家并非鑒定人,因此,最終的鑒定意見仍應(yīng)當(dāng)由司法鑒定人出具并對其承擔(dān)責(zé)任。如此對比的結(jié)果是,醫(yī)學(xué)會的鑒定人員具有專業(yè)知識,是醫(yī)療爭議的實際鑒定人;而通過咨詢相關(guān)專家得出鑒定結(jié)論并在鑒定書上署名司法鑒定人是名義鑒定人,而非實際鑒定人。醫(yī)學(xué)會的鑒定人員在專業(yè)素質(zhì)方面較之司法鑒定人具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢,亦符合法院委托鑒定的專業(yè)資質(zhì)要求。(二)鑒定成員共同負(fù)責(zé)制《程序通則》第4條規(guī)定:“司法鑒定實行鑒定人負(fù)責(zé)制度。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)依法獨立、客觀、公正地進(jìn)行鑒定,并對自己作出的鑒定意見負(fù)責(zé)?！薄冻绦蛲▌t》還規(guī)定,司法鑒定機(jī)構(gòu)受理鑒定委托后,應(yīng)當(dāng)指定本機(jī)構(gòu)中具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的司法鑒定人進(jìn)行鑒定。司法鑒定機(jī)構(gòu)對同一鑒定事項,應(yīng)當(dāng)指定或者選擇兩名司法鑒定人共同進(jìn)行鑒定;對疑難、復(fù)雜或者特殊的鑒定事項,可以指定或者選擇多名司法鑒定人進(jìn)行鑒定。《條例》第24條規(guī)定:醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組進(jìn)行?！稌盒修k法》第17條規(guī)定,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中,專家鑒定組組成人員應(yīng)為3人以上單數(shù),即鑒定專家不得少于3人?！稐l例》第25條規(guī)定:專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,實行合議制?！稌盒修k法》第33條第(5)項規(guī)定:經(jīng)合議,根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論。通過對比可以發(fā)現(xiàn),司法鑒定實行的鑒定人負(fù)責(zé)制,而醫(yī)學(xué)會鑒定實行的鑒定專家組負(fù)責(zé)制。從表面上看,醫(yī)學(xué)會鑒定專家組負(fù)責(zé)制應(yīng)更為科學(xué)、公正,但實際效果并非如此。鑒定專家組的集體負(fù)責(zé)制使得在實踐中根本沒有人對其鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)。如此情形極大地影響了醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論的公正性,并時常受到當(dāng)事人的質(zhì)疑。(三)鑒定形式要件不同我國《民事訴訟法》第72條規(guī)定,鑒定部門和鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書面鑒定結(jié)論,在鑒定書上簽名或者蓋章。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》)第29條規(guī)定,審判人員對鑒定人出具的鑒定書,應(yīng)當(dāng)審查是否具有下列內(nèi)容:(1)委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容;(2)委托鑒定的材料;(3)鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段;(4)對鑒定過程的說明;(5)明確的鑒定結(jié)論;(6)對鑒定人鑒定資格的說明;(7)鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章。《程序通則》第35條規(guī)定:司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)由司法鑒定人簽名或者蓋章。多人參加司法鑒定,對鑒定意見有不同意見的,應(yīng)當(dāng)注明。司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章。在鑒定書上簽名并非簡單的程序要求,更重要的是表示鑒定人對其鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中,《暫行辦法》第33條第(5)項亦要求鑒定專家在鑒定結(jié)論上簽名,但該簽名記錄并不對外公開或在法庭上出示,僅保存在醫(yī)學(xué)會鑒定檔案中,而在對外公開的鑒定書上僅顯示醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章。對比我國《民事訴訟法》、《證據(jù)規(guī)定》與《條例》對鑒定書的形式要件要求,最主要不同之處在于前兩者要求所有鑒定結(jié)論必須由鑒定人簽名,而后者卻沒有此項規(guī)定。由于《條例》的規(guī)定與我國民事訴訟法和最高人民法院有關(guān)規(guī)定相沖突,故而經(jīng)常受到人們的抨擊?！睹袷略V訟法》是由全國人大頒布的規(guī)范性文件,根據(jù)我國《立法法》的規(guī)定,其法律效力高于由國務(wù)院的《條例》?！蹲C據(jù)規(guī)定》是最高人民法院正式頒布實施的司法解釋,對法院審理案件具有約束力。如果醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書沒有參加鑒定的專家簽名,那么根據(jù)《民事訴訟法》及《證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定,該鑒定書因不具備法定形式要件而不具有證明力,不能作為法庭認(rèn)定事實的依據(jù)。然而我國目前的實際情況是,盡管醫(yī)學(xué)會出具的鑒定書沒有鑒定專家的簽名,但是法庭卻很少因此而不采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。其常見的做法是,或?qū)Υ祟愯b定書的瑕疵“視而不見”,直接采信并作為判決依據(jù),或另行委托司法鑒定并直接采信其結(jié)論。(四)鑒定結(jié)論的認(rèn)定鑒定結(jié)論是鑒定人根據(jù)委托人提供的鑒定資料,利用其具有的專業(yè)知識,就案件中涉及的專業(yè)性問題進(jìn)行分析,結(jié)合相關(guān)科學(xué)原理做出的一種判斷。因此,鑒定結(jié)論在證據(jù)的理論分類上屬于人證或者言詞證據(jù)。由于言詞證據(jù)常常受到陳述者主觀和客觀因素的影響,因此,需要對影響其判斷的可靠性的各種因素進(jìn)行審查。根據(jù)我國訴訟法的規(guī)定,鑒定結(jié)論和其他證據(jù)一樣,都必須在法庭上經(jīng)過質(zhì)證,才能作為定案的依據(jù)。因此,鑒定結(jié)論沒有預(yù)定的證明力,同樣需要結(jié)合其他證據(jù)對其可靠性進(jìn)行審查,并綜合全案證據(jù)對鑒定結(jié)論的證明力大小進(jìn)行判斷。鑒定人出庭作證是一項訴訟活動,是由訴訟法所規(guī)定的參與訴訟的行為,是為法庭提供科學(xué)證據(jù)活動的重要環(huán)節(jié)。鑒定人出庭作證是確認(rèn)鑒定結(jié)論的重要程序。司法人員對鑒定結(jié)論審查和確認(rèn)的方法很多,但通過鑒定人出庭確認(rèn)證據(jù)是其中最重要的方法。同時,鑒定人出庭作證是鑒定人的義務(wù),是其鑒定工作的繼續(xù)。根據(jù)我國法律規(guī)定,鑒定結(jié)論僅屬證據(jù)的一種,對鑒定結(jié)論的認(rèn)定,需要經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上進(jìn)行質(zhì)證。《證據(jù)規(guī)定》第59條規(guī)定,鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢;鑒定人確因特殊原因無法出庭的,經(jīng)人民法院準(zhǔn)許,可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。鑒定結(jié)論作為一種證據(jù),未經(jīng)法庭質(zhì)證不得作為定案的根據(jù)?！冻绦蛲▌t》第7條規(guī)定:“司法鑒定人經(jīng)人民法院依法通知,應(yīng)當(dāng)出庭作證,回答與鑒定事項有關(guān)的問題?！边@是司法鑒定與醫(yī)學(xué)會鑒定的重大區(qū)別之一,因后者鮮有鑒定專家出庭作證,故而導(dǎo)致醫(yī)患雙方無法就醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論在法庭上進(jìn)行質(zhì)證。鑒定人出庭制度的缺失,亦是法院不愿采信醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論的重要原因之一,因為鑒定人缺席法庭質(zhì)證,使得當(dāng)事人無法對其充分的質(zhì)詢。(五)關(guān)于會鑒定與司法鑒定程序公正是實體公正的前提條件。鑒定應(yīng)當(dāng)依法定程序進(jìn)行,程序違法的鑒定結(jié)論不能作為認(rèn)定事實的依據(jù)。《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定,對于程序嚴(yán)重違法的鑒定結(jié)論,當(dāng)事人有權(quán)申請重新鑒定?！稐l例》規(guī)定,醫(yī)學(xué)會出具的鑒定書應(yīng)當(dāng)包括對鑒定過程的說明;衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對其移交鑒定的鑒定程序進(jìn)行審核;如果鑒定程序不符合《條例》的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)學(xué)會重新鑒定。相對應(yīng)地,《暫行辦法》詳細(xì)規(guī)定了鑒定的組織者和分級管理制度、鑒定程序的啟動、中止和終止,鑒定專家?guī)斓脑O(shè)立、鑒定專家組的形成和主要學(xué)科的確定,鑒定專家的回避,鑒定的依據(jù)、目的和原則,鑒定材料的提交、鑒定聽證會程序以及鑒定結(jié)論的書寫規(guī)范等內(nèi)容。相反,盡管司法鑒定亦有相關(guān)的程序規(guī)定,但遠(yuǎn)不如醫(yī)學(xué)會鑒定程序詳盡和規(guī)范。例如,多數(shù)司法鑒定機(jī)關(guān)不召開醫(yī)患雙方參加的鑒定會,使得醫(yī)患雙方無法充分陳述其觀點。再如,司法鑒定人因為其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的欠缺,時常聘請有關(guān)醫(yī)學(xué)專家參加鑒定并提供專家咨詢意見,但卻拒絕提供咨詢專家的資料,使得醫(yī)患雙方申請咨詢專家回避的權(quán)利無法得到實現(xiàn),亦經(jīng)常在實踐中引起雙方的爭議。因此,盡管人們?nèi)匀粚︶t(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論的公正性充滿諸多不信任,但是,醫(yī)學(xué)會在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中設(shè)立并不斷完善的程序規(guī)則,較之目前司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序更為規(guī)范、透明和詳細(xì),更具有借鑒意義。根據(jù)上述對比可以看出,醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定在醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定方面各有其優(yōu)勢,亦有其劣勢。醫(yī)學(xué)會的鑒定人員具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì),鑒定程序相對公開和透明,但卻因鑒定專家不愿在鑒定書署名,使其鑒定結(jié)論缺乏法定的形式要件。同時,醫(yī)學(xué)會鑒定人員拒絕出庭接受質(zhì)證,亦使其鑒定結(jié)論無法被法院有效地加以采信。相反,司法鑒定的鑒定人普遍缺乏相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,導(dǎo)致其鑒定結(jié)論難以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。而且,鑒定機(jī)構(gòu)普遍存在的趨利性,導(dǎo)致其鑒定結(jié)論本身的公正性不斷受到質(zhì)疑。但是,由于其出示的鑒定結(jié)論符合法律形式要件的要求,且鑒定人不敢拒絕出庭接受質(zhì)證,故其鑒定結(jié)論更易被法院采信。因此,兩類鑒定機(jī)構(gòu)均具有各自的優(yōu)缺點。有理由相信,如果兩類鑒定相互融合和補(bǔ)充,則會得出更為公正的鑒定結(jié)論。三、關(guān)于鑒定的法律依據(jù):臨床科學(xué)案件,實踐中難以解我國《民事訴訟法》第72條第1款規(guī)定:人民法院對專門性問題認(rèn)為需要鑒定的,應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定;沒有法定鑒定部門的,由人民法院指定的鑒定部門鑒定。這是我國民事訴訟法關(guān)于鑒定問題最基本的法律規(guī)定,也是人民法院委托鑒定的最基本的法律依據(jù)。醫(yī)療損害賠償糾紛案件所涉爭議的高度專業(yè)性,使得法官一般無法根據(jù)其掌握的醫(yī)學(xué)知識對案件事實進(jìn)行實體判斷,因此,大多數(shù)審理醫(yī)療損害賠償案件的法官會認(rèn)為對醫(yī)學(xué)專門問題“需要鑒定”。對此,人們并不存在任何爭議。人們爭論的焦點是,在《侵權(quán)責(zé)任法》生效后,法院在適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理醫(yī)療損害賠償案件時,醫(yī)學(xué)會是否為醫(yī)療損害責(zé)任的“法定鑒定部門”。《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對此問題作出任何規(guī)定,因為人們對今后采用何種形式的鑒定還存在諸多的、難以在短期內(nèi)解決的爭議,亦有人認(rèn)為可以由程序法加以規(guī)定。(一)法定鑒定部門的法律依據(jù)在我國《民事訴訟法》和《行政訴訟法》中均有“法定鑒定部門”的概念。22但何謂“法定鑒定部門”,我國立法機(jī)關(guān)與司法機(jī)關(guān)均無正式的解釋,因而導(dǎo)致在實踐中經(jīng)常發(fā)生爭議。按其字面意思理解,所謂“法定鑒定部門”,應(yīng)指“法律規(guī)定的鑒定部門”。在我國,法律有狹義和廣義之分。根據(jù)我國《立法法》的規(guī)定,狹義的“法律”專指由全國人民代表大會及其常務(wù)委員會制定、頒布的規(guī)范性文件;廣義的“法律”除上述法律外,還包括國務(wù)院制定的行政法規(guī),省、自治區(qū)、直轄市人大及其常務(wù)委員會制定的地方性法規(guī),以及國務(wù)院各部、委員會等制定的規(guī)章。筆者認(rèn)為,“法定鑒定部門”中的“法”應(yīng)做廣義理解,包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章和地方性法規(guī)。我國現(xiàn)行有效的法律、行政法規(guī)、規(guī)章和地方性法規(guī)極其龐雜,尤其是國務(wù)院各部委的規(guī)章和各地方性法規(guī),因而根據(jù)其設(shè)立的鑒定部門亦十分龐大和復(fù)雜。中國政法大學(xué)劉革新教授曾從不同角度對我國目前的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的分類。23(1)根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)所屬的部門,分為內(nèi)部司法鑒定機(jī)構(gòu)和社會司法鑒定機(jī)構(gòu)。內(nèi)部司法鑒定機(jī)構(gòu)是指所屬于偵查機(jī)關(guān)的司法鑒定機(jī)構(gòu),社會司法鑒定機(jī)構(gòu)是指所屬于偵查機(jī)關(guān)以外的其他部門、單位、組織的司法鑒定機(jī)構(gòu)。(2)根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)的經(jīng)費是否來源于國有,分為公立司法鑒定機(jī)構(gòu)和民營司法鑒定機(jī)構(gòu)。公立司法鑒定機(jī)構(gòu)大多依附于教科文衛(wèi)各部門或行政機(jī)關(guān),其經(jīng)費來源于所屬部門的國家撥款;民營司法鑒定機(jī)構(gòu)的經(jīng)費屬于自負(fù)盈虧。(3)根據(jù)該機(jī)構(gòu)鑒定的項目是否頻繁服務(wù)于司法活動,劃分為專門司法鑒定機(jī)構(gòu)和非專門司法鑒定機(jī)構(gòu)。專門司法鑒定機(jī)構(gòu)是指從事《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》中規(guī)定的需由國家登記管理的司法鑒定業(yè)務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu),非專門司法鑒定機(jī)構(gòu)是從事上述鑒定以外內(nèi)容鑒定的司法鑒定機(jī)構(gòu)。(二)可能從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律依據(jù)國務(wù)院于1987年6月29日發(fā)布并施行的《辦法》曾規(guī)定,醫(yī)療事故爭議的鑒定,由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織成立的醫(yī)療事故鑒定委員會進(jìn)行。由于醫(yī)療行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“老子與兒子”的關(guān)系,導(dǎo)致人們懷疑其組織的鑒定委員會做出的鑒定結(jié)論的公正性。為此,2002年9月1日開始施行的《條例》對鑒定的組織者及其程序進(jìn)行了重大修訂。《條例》規(guī)定,醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定由中華醫(yī)學(xué)會及設(shè)區(qū)的市級以上地方醫(yī)學(xué)會組織實施。24中華醫(yī)學(xué)會成立于1915年,是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)。由具有群眾組織性質(zhì)的醫(yī)學(xué)會組織鑒定,其目的是為了提高鑒定結(jié)果的公正性?！稐l例》是國務(wù)院依法定程序制定的行政法規(guī),因此,醫(yī)學(xué)會根據(jù)《條例》的規(guī)定從事醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定具有充分的法律依據(jù),屬于我國法律規(guī)定的法定鑒定部門之一。2003年1月6日,最高人民法院在《通知》中規(guī)定:條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;人民法院在民事審判中,根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的,交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。最高人民法院的上述司法解釋性文件,再次確立了醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律地位。因此,醫(yī)學(xué)會是醫(yī)療事故爭議的法定鑒定部門。根據(jù)媒體報導(dǎo),中華醫(yī)學(xué)會自2002年承擔(dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作以來,累計在全國建立了400個鑒定機(jī)構(gòu),醫(yī)鑒工作人員達(dá)1500人,建立了擁有10萬名醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)鑒專家?guī)?分為62個學(xué)科專業(yè)。8年來,中華醫(yī)學(xué)會和各地醫(yī)學(xué)會共組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定8萬例次,全國數(shù)年來首次鑒定的平均事故率一直穩(wěn)定在35%~37%之間,再次鑒定的平均事故率在51%~53%之間,兩次鑒定結(jié)論的基本符合率在3/4以上。超過2/3的鑒定案例由人民法院委托。25因此,盡管人們對醫(yī)學(xué)會鑒定的公正性充滿質(zhì)疑,但醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論在醫(yī)療損害賠償案件中發(fā)揮了一定的作用卻是不爭的事實。(三)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容人們普遍認(rèn)為,醫(yī)學(xué)會是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法定鑒定部門,而司法鑒定機(jī)構(gòu)是醫(yī)療過錯鑒定的法定鑒定部門。事實果真如此嗎?司法鑒定機(jī)構(gòu)具有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過錯參與度的法定資質(zhì)嗎?2005年2月28日,全國人大常委會頒布的《決定》第2條規(guī)定:國家對從事下列司法鑒定業(yè)務(wù)的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實行登記管理制度:(1)法醫(yī)類鑒定;(2)物證類鑒定;(3)聲像資料鑒定;(4)根據(jù)訴訟需要由國務(wù)院司法行政部門商最高人民法院、最高人民檢察院確定的其他應(yīng)當(dāng)對鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實行登記管理的鑒定事項。法律對前款規(guī)定事項的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的管理另有規(guī)定的,從其規(guī)定。在《決定》頒布后,人們對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是否屬于上述“法醫(yī)類鑒定”、是否屬于“法律另有規(guī)定”的鑒定事項產(chǎn)生了疑問。為此,衛(wèi)生部特別向全國人大法工委進(jìn)行了請示。2005年9月22日,全國人大法工委在給衛(wèi)生部《關(guān)于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》(法工委復(fù)字[200529號)中認(rèn)為:關(guān)于司法鑒定管理問題的決定第2條規(guī)定,國家對從事法醫(yī)類鑒定的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實行登記管理制度。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織方式與一般的法醫(yī)類鑒定有很大區(qū)別,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容也不都屬于法醫(yī)類鑒定。但醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中涉及的有關(guān)問題,如尸檢、傷殘鑒定等,屬于法醫(yī)類鑒定范圍。對此類鑒定事項,在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時,由已列入鑒定人名冊的法醫(yī)參加鑒定為宜。筆者認(rèn)為,根據(jù)全國人大法工委的復(fù)函,除涉及尸檢、傷殘鑒定等事項外,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“其他內(nèi)容”不屬于法醫(yī)類鑒定。那么醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“其他內(nèi)容”都包括哪些呢?有資格從事法醫(yī)類鑒定(主要是法醫(yī)臨床鑒定)的司法鑒定人,是否有資格從事“其他內(nèi)容”的鑒定呢?《條例》第31條第2款規(guī)定:醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容:(1)雙方當(dāng)事人的基本情況及要求;(2)當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料;(3)對鑒定過程的說明;(4)醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);(5)醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系;(6)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度;(7)醫(yī)療事故等級;(8)對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。根據(jù)《條例》的上述規(guī)定,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“其他內(nèi)容”主要是指其鑒定內(nèi)容的第(4)項至第(6)項,即(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);(2)醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系;(3)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度。但是,這些內(nèi)容恰恰是目前司法鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為進(jìn)行過錯鑒定的主要內(nèi)容。例如,北京司法鑒定業(yè)協(xié)會在《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》中規(guī)定:醫(yī)療過失司法鑒定主要解決的問題是:(1)醫(yī)療行為中是否存在過失;(2)如存在過失,該醫(yī)療過失與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系,以及其參與度等。27由于全國人大法工委的復(fù)函認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定除涉及尸檢、傷殘鑒定等事項外的“其他內(nèi)容”不屬于法醫(yī)類鑒定內(nèi)容,故目前司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療過錯鑒定缺乏充分的法律依據(jù),不具有從事此類鑒定的法定資質(zhì),故司法鑒定機(jī)構(gòu)并非醫(yī)療過錯鑒定的法定鑒定部門。因此,中國政法大學(xué)常林教授認(rèn)為,現(xiàn)在的司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)退出醫(yī)療糾紛鑒定市場,只有符合一定的條件的司法鑒定機(jī)構(gòu)才能從事醫(yī)療糾紛的鑒定。28目前,我國司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療過錯鑒定的主要理由,是其機(jī)構(gòu)和人員具有從事法醫(yī)臨床鑒定的資質(zhì)。但是,法醫(yī)臨床學(xué)主要解決的是活體損傷鑒定問題,如損作程度、傷殘程度、致傷原因等;而醫(yī)療行為(過錯)鑒定是對醫(yī)療行為和醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定。因此,醫(yī)療行為(過錯)鑒定不屬于法醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容。29(四)關(guān)于“國家機(jī)關(guān)的規(guī)定”的法律依據(jù)現(xiàn)代漢語中的“準(zhǔn)”字,是指“程度上雖不完全夠,但可以作為某類事物看待的”之意。30本文之所以將醫(yī)學(xué)會視為醫(yī)療損害責(zé)任爭議的“準(zhǔn)”法定鑒定機(jī)構(gòu),是因為醫(yī)學(xué)會從事此類鑒定活動具有一定的、但非充分的法律依據(jù)。上海市高級人民法院在《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》(滬高法363號)第2條規(guī)定:法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中,當(dāng)事人申請醫(yī)療損害鑒定的,除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致以外,應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行鑒定。江蘇省高級人民法院在《關(guān)于做好〈侵權(quán)責(zé)任法〉實施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》第1條規(guī)定,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》精神,結(jié)合我省實際,醫(yī)療損害鑒定仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行,統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定;當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,應(yīng)予準(zhǔn)許。上述兩地的高級人民法院均明確規(guī)定,在《侵權(quán)責(zé)任法》施行后,醫(yī)療損害鑒定由醫(yī)學(xué)會組織實施,即賦予了醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的權(quán)力。如此規(guī)定的主要法律依據(jù),均是《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》和最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布的《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》。同時,上海市高級人民法院在其發(fā)布的司法文件的前言中提到文件制定的依據(jù):除了相關(guān)法律和司法解釋外,還“參照了相關(guān)行政法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定”。據(jù)筆者臆斷,上海市高級人民法院的司法文件中所提及參照的行政法規(guī),很可能是指國務(wù)院頒布的《條例》,規(guī)章很可能是衛(wèi)生部于2002年7月19日發(fā)布并于2002年9月1日起開始施行的《暫行辦法》。另外,兩地高級人民法院均有可能參考了衛(wèi)生部2010年6月28日下發(fā)的《關(guān)于做好侵權(quán)責(zé)任法貫徹實施工作的通知》?！肚謾?quán)責(zé)任法》沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的技術(shù)鑒定問題。很多人認(rèn)為這是立法的缺陷,但亦有人認(rèn)為這為最高人民法院出臺有關(guān)鑒定的司法解釋留下了充分的空間。31對此,最高人民法院在《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》第3條中規(guī)定:人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件,根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。但是,如何理解上文中的“國家有關(guān)部門的規(guī)定”,人們還存在很大的爭議,最高人民法院對此也沒有任何官方解釋。據(jù)最高人民法院起草該條通知的人士透露,所謂“國家有關(guān)部門的規(guī)定”,即是指國務(wù)院衛(wèi)生部門未來將要頒布的關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定的有關(guān)規(guī)定,其核心是醫(yī)學(xué)會可以接受法院委托從事醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。這一點可以從衛(wèi)生部的相關(guān)通知中得到部分證實。衛(wèi)生部在《關(guān)于做好侵權(quán)責(zé)任法貫徹實施工作的通知》中規(guī)定:對于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)受理,并可參照《暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定,依法組織鑒定。醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定分級參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。盡管最高人民法院在《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〉若干問題的通知》中規(guī)定了可以按照“國家有關(guān)部門的規(guī)定”組織醫(yī)療損害鑒定,但該“國家有關(guān)部門的規(guī)定”至今尚未出臺。因此,在“國家有關(guān)部門的規(guī)定”出臺之前即依據(jù)其委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的法律依據(jù)并不充分。也正是因為這個原因,北京市高級人民法院在《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見(試行)》中規(guī)定:人民法院根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《決定》及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定;人民法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過錯鑒定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)北京市高級人民法院關(guān)于司法鑒定工作的相關(guān)規(guī)定,委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定;在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前,人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會或北京醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。根據(jù)北京市高級人民法院的規(guī)定,在一般情況下,法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時,應(yīng)當(dāng)首先委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定,只有在雙方均同意的情況下,才可以委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定。即司法鑒定為原則,醫(yī)學(xué)會鑒定為例外,與上海市、江蘇省高級人民法院的規(guī)定完全相反。不同法院對同一問題作出完全相反的規(guī)定,充分反映了這一問題的復(fù)雜性。同時,這種現(xiàn)象亦佐證了在現(xiàn)階段委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的法律依據(jù)尚不充分。因此,醫(yī)學(xué)會目前只能被視為醫(yī)療損害責(zé)任爭議的“準(zhǔn)”法定鑒定機(jī)構(gòu)。(五)關(guān)于《民事訴訟法》第32條第4款的修改鑒于醫(yī)學(xué)會參與醫(yī)療損害鑒定具有一定的、但非充分的法律依據(jù),因此,可以預(yù)見在將來一段時間內(nèi),醫(yī)學(xué)會就醫(yī)療損害責(zé)任爭議作出的鑒定結(jié)論,定會在法庭上受到當(dāng)事人就其合法性提出的質(zhì)疑。如何盡快“轉(zhuǎn)正”,擺脫目前名不正言不順的尷尬狀態(tài),則是我國最高立法機(jī)關(guān)、最高司法機(jī)關(guān)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門亟待考慮的問題。就現(xiàn)實可行性而言,筆者認(rèn)為可能通過以下四個途徑解決醫(yī)學(xué)會的“轉(zhuǎn)正”問題。途徑之一,由全國人大進(jìn)行專項立法。但是,由于全國人大立法程序復(fù)雜,持續(xù)時間長,遠(yuǎn)水無法解決近渴,故其現(xiàn)實可行性較差。途徑之二,在修改《民事訴訟法》時,將醫(yī)療損害鑒定問