南京陸軍總院的經(jīng)皮腎活檢術(shù)操作指南

南京陸軍總院的經(jīng)皮腎活檢術(shù)操作指南經(jīng)皮腎活檢術(shù)（Percutaneousrenalbiopsy）不僅用于原位腎或移植腎的病理分型診斷，而且有助于進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后提供更多信息。腎活檢還是臨床研究的重要途徑。腎活檢方法包括經(jīng)皮腎活檢、直視下腎活檢及經(jīng)血管內(nèi)腎活檢等，活檢組織的來源包括原位腎、移植腎或游離的腎移植物。經(jīng)皮腎活檢是原位腎及移植腎疾病的最常用診斷手段。經(jīng)典的經(jīng)皮腎活檢方法為負(fù)壓吸引法，這一方法是在PaulIverson的肝穿刺活檢技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，并由他于1951年首次報(bào)道，其后得到Kark和Muchrake的進(jìn)一步改進(jìn)。實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)能更準(zhǔn)確定位而減少并發(fā)癥，半自動(dòng)穿刺槍使這一技術(shù)易于掌握而推廣其臨床應(yīng)用，改進(jìn)腎活檢進(jìn)針途徑（即改垂直進(jìn)針為斜角進(jìn)針）能進(jìn)一步大幅度減少腎活檢的出血性等并發(fā)癥。原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，包括彌漫性腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病、腎血管性疾病、以及系統(tǒng)性血管性疾病或代謝性疾病，在其不同病程階段因診斷及治療上的需要，均合適進(jìn)行腎活檢。但腎活檢依然是一項(xiàng)有創(chuàng)性診斷手段，取材仍有其局限性，不同的病程階段腎活檢的價(jià)值不同，因此要求在臨床應(yīng)用上嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證：【適應(yīng)證】.伴或不伴腎功能不全的發(fā)作期腎病綜合征。.伴或不伴腎功能不全的腎炎綜合征，包括伴或不伴有蛋白尿的腎小球性血尿者。.確定為彌慢性腎單位疾病所致的各類持續(xù)性無癥狀的尿檢異常；.非腎后性因素所致慢性腎衰且腎體積不完全萎縮時(shí)（B超測腎臟長徑＞8cm）；.非單純腎后性因素引起急性腎衰；.急進(jìn)性腎炎綜合征；.移植腎所出現(xiàn)的各類非外科因素所致移植腎功能不全、功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、慢性排斥反應(yīng)及復(fù)發(fā)性疾病?！窘勺C】具有以上適應(yīng)證的患者如伴有嚴(yán)重出血性疾病或顯著出血傾向（包括伴出血傾向的血小板增多癥患者，及伴凝血功能障礙的嚴(yán)重血小板減低癥［＜5萬/mm3］者，應(yīng)視為腎活檢的絕對(duì)禁忌證。有報(bào)道指出，這類情形下可采用經(jīng)血管內(nèi)腎活檢，但仍有較多的出血性并發(fā)癥。相對(duì)禁忌證包括：孤立腎、活動(dòng)性腎臟感染性疾病、腎盂腎炎、腎膿腫、腎血管瘤、腎盂積水、未能控制的高血壓或低血壓、嚴(yán)重的貧血、尿毒癥、較大的腎臟腫瘤、現(xiàn)時(shí)合并有囊性腎病、精神疾病不能合作者。隨著技術(shù)的提高，禁忌證范圍在逐漸縮小，過去被視為腎活檢相對(duì)禁忌的腎臟病現(xiàn)已能安全接受腎活檢了。這類情形需臨床綜合考慮?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】患者準(zhǔn)備：1）明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合。2）同時(shí)向患者或/及其親人或監(jiān)護(hù)人說明腎活檢可能引起的各類并發(fā)癥，解釋交待相關(guān)注意事項(xiàng)。必須取得書面同意。3）術(shù)前檢查包括兩次以上的血壓測定，已有高血壓者積極控制高血壓；仔細(xì)檢查全身皮膚粘膜出血傾向及所選擇進(jìn)針部位的局部皮膚,多體毛者應(yīng)用作常規(guī)備皮處理；血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間（試管法）、凝血酶原時(shí)間、血塊收縮時(shí)間及血漿纖維蛋白原濃度是出凝血功能的常規(guī)檢查項(xiàng)目。強(qiáng)調(diào)的是，出凝血功能的檢查是術(shù)前檢查的重點(diǎn)。shen4）術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物至少達(dá)三天以上。5）術(shù)前進(jìn)行雙腎B超檢查以了解穿刺部位處所觀察到的腎臟圖象及進(jìn)針途徑。，6）要求受檢患者術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)排便。7）術(shù)前無任何原因引起的劇烈性咳嗽、腹痛，腹瀉。8）非急診腎活檢應(yīng)盡量避開行經(jīng)期。9）嚴(yán)重腎衰者術(shù)前進(jìn)行加強(qiáng)透析；術(shù)前血壓應(yīng)控制在理想范圍。10）焦慮者及不能合作者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；預(yù)計(jì)發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性較大的患者術(shù)前使用維生素K及抗出血治療。.器械及藥品準(zhǔn)備1）穿刺針的選擇：A.Menghini型穿刺針（與負(fù)壓吸引裝置相連）B.Tru-cut型穿刺針腎活檢穿刺針國內(nèi)有較多中心采用負(fù)壓吸引法，所采用的腎活檢穿剌針為上海注射器廠生產(chǎn)的18號(hào)負(fù)壓吸引針，根據(jù)B超所測的皮腎距離選擇腎活檢的長度型號(hào)，另須準(zhǔn)備負(fù)壓吸引法所需的負(fù)壓吸引裝置（20ml一次必注射器、聯(lián)接管、針閂）、長度固定卡、長度測量尺等，除負(fù)壓吸引裝置外的上述其它器械均須采用高溫高壓消毒。其它活檢針有Vim-Silverance針或Tru-cut針。視操作者及其單位的經(jīng)驗(yàn)而確定是否選用半自動(dòng)穿剌槍。2）B超探頭的選用及穿剌針固定器：B超探頭可選用矩陣式或扇形式，通常選用相配匹的穿剌針固定器，要求固定器能將進(jìn)針途徑調(diào)整至合適的角度：術(shù)前應(yīng)對(duì)B超探頭及固定器進(jìn)行浸泡性消毒。由于B超的準(zhǔn)確定位及深度測定，現(xiàn)在均無需采用探測針預(yù)定位。3）選用常規(guī)的皮膚消毒液，局麻藥品可選1%普魯卡因或利多卡因。4）術(shù)中所需的鋪巾及敷料應(yīng)打包高溫高壓消毒，注射器可選用一次性注射器，通常無需作皮膚切口及皮膚縫合。5）穿刺針不得復(fù)用?！静僮鞑襟E】（以斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法為例說明）.受檢患者取松馳的俯臥體位（腎移植患者取仰臥體），前下腹壁下墊以5-10cm高的棉枕以固定腎臟。.術(shù)中注意患者因緊張出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓，除監(jiān)測及藥物控制外，安撫患者及消除緊張情緒是有必要的。.B超定位引導(dǎo)者持消毒探頭坐于受檢者的左側(cè)，手術(shù)者（或/和其配合者）立于受檢者的右側(cè)。.嚴(yán)格皮膚消毒,通常用碘呋消毒液消毒兩遍,鋪巾。.實(shí)時(shí)B超定位（B超探頭上安裝有穿刺針支架）,在腎臟最大縱切面上（寧可在此面的外側(cè)而不可在其內(nèi)側(cè)）顯示腎下極并確定腎表面進(jìn)針點(diǎn)。.測定皮腎距離（皮膚進(jìn)針點(diǎn)至所取的腎表面進(jìn)針點(diǎn)間的距離,兩點(diǎn)之連線與腎的縱軸之垂線呈大約為30度夾角）;用深度固定卡固定進(jìn)針深度（=B超固定架長度+皮腎距離+預(yù)取腎組織長度+15至20mm［針刺時(shí)腎下移距離］;移植腎不加腎下移距離）。.皮內(nèi)局麻及沿進(jìn)針途徑作皮下局麻，通常是將注射器造成負(fù)壓的同時(shí)先進(jìn)針至腎臟外周，無明顯回血的情況下邊退出注射針邊注射局麻藥液。.針蕊完全插入針管內(nèi)，經(jīng)B超穿剌針固定器的針槽及在實(shí)時(shí)B超的引導(dǎo)下將穿刺針刺至腎臟表面，取出針蕊,置入針閂,聯(lián)接負(fù)壓,當(dāng)腎臟處于最佳穿刺位置時(shí)囑患者屏氣,造負(fù)壓的同時(shí)進(jìn)針刺腎臟至預(yù)定深度后即刻快速撥出穿刺針,用負(fù)壓注射器中的生理鹽水推出所取腎活組織。.穿剌動(dòng)作以手腕運(yùn)動(dòng)為主，幅度不宜過大，過程應(yīng)快捷。.按各項(xiàng)病理檢查的要求分割組織及處理（光鏡及電鏡分別采用相應(yīng)固定液固定,免疫熒光檢查組織塊用低溫生理鹽水內(nèi),特別要求者另外采用相應(yīng)的固定液）后即刻送檢。.所取腎活組織長度通常要求達(dá)1.2—2.0cm,合格的取材應(yīng)包含腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，通常要求一次取足組織材料，個(gè)別患者因所取組織不足可或空穿時(shí)應(yīng)重復(fù)穿剌，但通常不可重復(fù)3次以上?！拘g(shù)后處理】.腎穿刺術(shù)后敷料包扎傷口,敷以紗布,膠布固定。.用手（或手指）在進(jìn)針的體表部位施壓,自體腎活檢者通常用手掌施壓2—3分鐘,而移植腎活檢者術(shù)后均應(yīng)采用手指或大魚際部壓迫穿剌點(diǎn)10分鐘,這對(duì)于移植腎腎活檢術(shù)后的護(hù)理來說特別重要。.將患者送回病房后小心平移至病床上,術(shù)后患者采取平臥狀態(tài),嚴(yán)格腰部制動(dòng)4小時(shí)（四肢可放松及緩慢小幅度活動(dòng),而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部）,自體腎活檢術(shù)后要求患者臥床24小時(shí),移植腎活檢術(shù)后要求患者臥床8-12小時(shí)。.早期（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)）應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、尿色、皮膚血色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。.出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血球壓積，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)作B超檢查（無須頻繁長時(shí)間B超探頭探測）。.避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。術(shù)后3周內(nèi)禁止猛烈體力活動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】.腎活檢所取腎組織不宜過長，如超過2cm容易發(fā)生肉眼血尿或腎周血腫。.術(shù)后不宜過早的下床活動(dòng),一周內(nèi)應(yīng)避免做腰部扭動(dòng)較大的動(dòng)作,如驟然下床等,否則容易發(fā)生遲發(fā)性出血。.注意術(shù)前控制血壓,并消除患者的緊張情緒。.穿刺時(shí)應(yīng)注意患者的體形、腎臟在B超下的形態(tài)、腎臟的活動(dòng)度來決定進(jìn)針的長度，較少空穿次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥?！静l(fā)癥及處理】腎活檢的重要并發(fā)癥是術(shù)后腎臟出血,包括血尿及腎周血腫,嚴(yán)重者可致病人死亡。防止出血性并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)凝血功能的篩查。此外，B超能清晰顯示腎下極、合理選擇準(zhǔn)確的穿剌定位、進(jìn)針方向、腎臟體積大小、血肌酐水平、術(shù)中及術(shù)后的高血壓、甚至原發(fā)病類型（如IgA腎病、糖尿病、淀粉樣變）與出血性并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。少部分病人可能于術(shù)后3-10天之間出現(xiàn)出血性并發(fā)癥,這類出血與血栓脫落或/和術(shù)后護(hù)理不妥當(dāng)相關(guān)。其它的常見并發(fā)癥有尿潴留、腰痛及不適、腎臟內(nèi)動(dòng)靜脈瘺形成。極少見的并發(fā)癥有感染、誤傷及其它臟器（右腎活檢時(shí)以肝最多見）。.血尿：肉眼血尿發(fā)生率為1％—12％,多數(shù)在2日內(nèi)消失,一旦顯著肉眼血尿出現(xiàn)應(yīng)采用積極止血措施（包括持續(xù)靜脈點(diǎn)滴垂體加壓素及促凝藥物），當(dāng)血球壓積下降6%以上或血紅蛋白下降2g/dl時(shí)，或血壓波動(dòng),必須靜脈補(bǔ)充液體,維持正常的血液循環(huán),促使較多尿液排出以保持尿道的通暢,防止血栓凝塊堵塞尿道,如血球壓積及血紅蛋白進(jìn)一步下降,則應(yīng)及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞以及外科手術(shù)（局部止血或腎摘除）以控制活動(dòng)性大出血。.腎周血腫形成：較為常見,多為小血腫,經(jīng)臥床休息可自行吸收消散無后遺癥,較大的血腫在3月內(nèi)吸收,腎周血腫感染極少見。嚴(yán)重出血的處理類似肉眼血尿的處理。.術(shù)后尿潴留：術(shù)后多數(shù)患者因臥位及情緒緊張而出現(xiàn)尿潴留,以致相當(dāng)多的患者需要幫助及采用導(dǎo)尿措施。有肉眼血尿且尿出較多血塊者易出現(xiàn)血凝塊堵塞尿路而引起嚴(yán)重尿潴留,后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿剌導(dǎo)尿及反復(fù)膀胱沖洗。.腎周疼痛：多為輕度的鈍痛,較長時(shí)間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大、尿路梗阻有關(guān)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)劇痛者,或不伴腎周痛而出現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)疼痛,或腹痛,且同時(shí)出現(xiàn)自汗嚴(yán)重