踝關(guān)節(jié)骨折PPT精選課件

踝關(guān)節(jié)骨折

三踝骨折

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學(xué)習(xí)目標(biāo)1234

總結(jié)

踝關(guān)節(jié)功能解剖

踝關(guān)節(jié)骨折的損傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)骨折的治療2

踝關(guān)節(jié)功能解剖

(1)骨性結(jié)構(gòu)

(2)韌帶結(jié)構(gòu)3

骨性結(jié)構(gòu)1、外踝比內(nèi)踝于冠狀面上低1cm，較內(nèi)踝偏向后方1cm2、距骨體前寬后窄，橫徑之差為2.4mm4

韌帶結(jié)構(gòu)

1、下脛腓復(fù)合體2、內(nèi)外側(cè)副韌帶系統(tǒng)5

下脛腓復(fù)合體

１．下脛腓前韌帶．（最薄弱）２．下脛腓后韌帶．（中等）３．骨間韌帶．（最強(qiáng)韌）

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脛距后部韌帶內(nèi)側(cè)韌帶脛跟部韌帶牢固脛舟部韌帶距腓前韌帶外側(cè)韌帶距腓后韌帶薄弱跟腓韌帶

內(nèi)翻傷多見內(nèi)外側(cè)副韌帶系統(tǒng)9

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踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性1、外踝和外側(cè)韌帶2、內(nèi)踝和內(nèi)側(cè)韌帶3、前脛腓聯(lián)合韌帶及其相應(yīng)的骨性結(jié)構(gòu)（即脛骨和腓骨的前部）4、后脛腓聯(lián)合韌帶或后踝14

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、背伸時(shí)距骨有外旋跖屈時(shí)距骨有內(nèi)旋2、圍繞橫軸：背伸、跖屈圍繞縱軸：內(nèi)旋、外旋圍繞矢狀軸：內(nèi)外翻15

1.背屈與跖屈即距骨在其橫軸上旋轉(zhuǎn)。

距骨頭體在矢狀面上背屈與跖屈★踝關(guān)節(jié)屈伸同時(shí)伴有距骨下關(guān)節(jié)(跟距及距舟)和跗中關(guān)節(jié)(距舟、跟骰)活動(dòng)及距骨在踝穴中前后滑動(dòng)。★跖屈時(shí)距骨內(nèi)旋，背屈時(shí)外旋。2.內(nèi)翻與外翻即跟骨在通過距下關(guān)節(jié)的斜行縱軸上內(nèi)旋與外旋16

總之，踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)與距下關(guān)節(jié)和足的運(yùn)動(dòng)是聯(lián)合的。當(dāng)踝跖屈時(shí)足內(nèi)翻、內(nèi)旋，踝背伸時(shí)足外翻、外旋。踝跖屈時(shí)足內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低，足尖朝內(nèi)稱之為旋后。踝背伸時(shí)足外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低，足尖朝外稱之為旋前。17

踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、活動(dòng)范圍：背伸10-20°

，跖屈25°－35°

2、踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，踝關(guān)節(jié)可增寬1.5－2.0mm3、距骨向外側(cè)移位1mm，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積減少約42％18

旋后：足跖屈內(nèi)翻位，外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，內(nèi)側(cè)松弛19

旋前：足背伸外翻位，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，外側(cè)松弛20

內(nèi)收和外展是距骨在關(guān)節(jié)內(nèi)沿其自身縱軸上的旋轉(zhuǎn)內(nèi)收時(shí)距骨上關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外，下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)，反之為外展內(nèi)收、外展21

內(nèi)旋、外旋是指距骨相對(duì)脛骨的活動(dòng)，是距骨發(fā)生在水平方向的活動(dòng)距骨頭向內(nèi)稱內(nèi)旋，反之外旋內(nèi)旋、外旋22

病因間接暴力：多見，跖屈扭傷直接暴力：外力，如敲擊或撞擊，直接作用于局部可致骨折23

臨床表現(xiàn)踝部腫脹，淤斑內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位壓痛，活動(dòng)障礙X線：踝關(guān)節(jié)正側(cè)、雙斜位脛腓骨全長(zhǎng)像踝穴位攝片24

踝關(guān)節(jié)骨折的分型25

Lauge-Hansen分型

足的位置距骨移動(dòng)方向旋后/內(nèi)翻S.A.內(nèi)翻內(nèi)收旋后/外旋S.Ｌ.內(nèi)翻外旋旋前/外展P.A.外翻外展旋前/外旋P.Ｌ.外翻外旋26

對(duì)L-H分型的理解1、第一個(gè)詞表示損傷時(shí)足所處位置，第二個(gè)詞表示造成畸形暴力方向2、旋后外旋型可能不容易理解和模擬，距骨外旋相當(dāng)于脛骨內(nèi)旋3、旋后－外旋型最為常見27

旋后內(nèi)翻型Ｓ.Ａ.旋后位受內(nèi)收暴力--外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張受累--距骨發(fā)生傾斜--內(nèi)踝剪切壓縮性骨折28

旋后內(nèi)翻型Ｓ.Ａ.Ｉ度：外力較強(qiáng)可致外側(cè)韌帶撕裂（Ａ）或外踝撕脫骨折（Ｂ）骨折線呈水平方向29

旋后內(nèi)翻型Ｓ.Ａ.Ⅱ度：內(nèi)踝骨折，骨折線自踝穴內(nèi)上角斜向內(nèi)上（Ａ）或脛骨內(nèi)側(cè)角關(guān)節(jié)面壓縮性骨折（Ｂ）30

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旋后外旋型S.Ｌ.

最常見足旋后位受軸向壓力--足內(nèi)翻距骨外旋--腓骨受壓發(fā)生斜形骨折--繼續(xù)外旋--腓骨向后移位--脛骨后唇骨折--內(nèi)側(cè)損傷32

旋后外旋型S.Ｌ.Ｉ度：下脛腓前韌帶撕裂(1)或脛腓附著處撕脫性折(T)(Ｔillaux骨折)

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旋后外旋型S.Ｌ.Ⅱ度：外踝骨折（骨折線由前下斜向后上）Ⅲ度：下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折34

旋后外旋型S.Ｌ.Ⅳ度：三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折

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旋前外展型P.A.足旋前位外旋暴力--內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損--距骨內(nèi)側(cè)壁向前移位--距骨外旋--腓骨扭轉(zhuǎn)骨折--下脛腓前、骨間、下脛腓后韌帶依次斷裂Ｉ度：三角韌帶斷裂Ａ或內(nèi)踝撕脫性骨折ＢＣ37

旋前外展型P.A.Ⅱ度：下脛腓前、后韌帶斷裂或其附著的脛骨前結(jié)節(jié)或后踝骨折38

旋前外展型P.A.Ⅲ度：外踝下脛腓連接水平或稍上的斜行骨折39

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旋前外旋型P.Ｌ.

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旋前外旋型P.Ｌ.Ⅱ度：下脛腓前韌帶斷裂或Ｔillaux骨折Ｉ度：三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折42

旋前外旋型P.Ｌ.Ⅳ度：下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折Ⅲ度：外踝上方６-１０cm斜行（骨折線有前上至后下）骨折43

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垂直壓縮型單純垂直壓縮外力：包括背伸、跖屈、垂直型（Pilon骨折）復(fù)合外力引起的垂直壓縮骨折：包括垂直-外旋、垂直-內(nèi)收、垂直-外展45

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根據(jù)X線判斷骨折要點(diǎn)型分后踝：除了旋后-內(nèi)翻型外都可存在后踝撕脫骨折當(dāng)后踝骨折塊較大時(shí)，一般考慮合并踝關(guān)節(jié)的垂直外力造成51

優(yōu)點(diǎn)：按損傷機(jī)制分類，對(duì)手法復(fù)位及固定具有指導(dǎo)意義按損傷機(jī)制推理，可發(fā)現(xiàn)隱形的損傷對(duì)術(shù)后復(fù)位不良查找原因有一定的指導(dǎo)意義缺點(diǎn)：沒有對(duì)直接外力造成的損傷進(jìn)行分類52

治療原則在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案完美踝穴復(fù)位+腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)53

手法復(fù)位外固定

與受傷機(jī)制相反方向，手法推壓移位骨塊復(fù)位如為外翻骨折則采取內(nèi)翻姿勢(shì)，足部保持90°背伸位，同時(shí)用兩手?jǐn)D壓兩踝使之復(fù)位復(fù)位后，小腿石膏固定6～8周54

手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定

要求解剖復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不滿意，需手術(shù)治療手術(shù)原則：

a.踝穴要求解剖對(duì)位

b.內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉

c.須徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片

d.手術(shù)應(yīng)盡早施行55

手術(shù)指征56

手術(shù)時(shí)機(jī)57

手術(shù)入路

前內(nèi)側(cè)入路---內(nèi)踝骨折、暴露距骨

避免損傷前上側(cè)的隱神經(jīng)及血管58

手術(shù)入路隱神經(jīng)分支向下至內(nèi)踝區(qū)域，切斷后可能發(fā)生切口神經(jīng)性疼痛后內(nèi)側(cè)入路---內(nèi)踝、后踝、三角韌帶重建59

手術(shù)入路避免損傷腓淺神經(jīng)前外側(cè)入路—外踝、外側(cè)韌帶的重建60

手術(shù)入路后外側(cè)入路---腓骨和脛骨后外側(cè)、后下脛腓韌帶（俯臥位）61

手術(shù)入路

經(jīng)腓骨入路---脛骨后外側(cè)、腓骨62

復(fù)位后X線應(yīng)滿足要求必須恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直踝關(guān)節(jié)面的輪廓盡可能光滑63

難以復(fù)位的骨折64

固定方法內(nèi)踝：克氏針、張力帶、空心釘65

固定方法外踝：外側(cè)韌帶修補(bǔ)、螺釘、張力帶、1/3管型板保持腓骨下端15°角，避免踝穴過窄66

固定方法后踝：累及脛骨下端1/3-1/4關(guān)節(jié)面時(shí)，拉力螺釘67

固定新材料生物可降解材料可克服干擾影像學(xué)檢查、內(nèi)置物二次手術(shù)取出等金屬內(nèi)固定物相關(guān)的不利影響但在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中臨床應(yīng)用療效如何，目前尚無明確2012年韓國國立警察醫(yī)院JungHoNoh認(rèn)為，對(duì)于雙踝或三踝骨折，生物可降解材料固定物的臨床效果劣于金屬內(nèi)固定，對(duì)于單純內(nèi)、外踝骨折，療效相當(dāng)68

韌帶損傷修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折中一般情況下是不需要修復(fù)韌帶的下脛腓韌帶都很短，無法修復(fù)，通常通過固定撕脫的骨折或者下脛腓聯(lián)合螺釘固定三角韌帶斷裂的，是否常規(guī)修復(fù)目前也有爭(zhēng)議69

下脛腓聯(lián)合分離損傷機(jī)制外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離最重要機(jī)制當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離70

損傷機(jī)制Supination-adduction旋后內(nèi)收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋71

診斷

下脛腓聯(lián)合分離的x線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無定論x線正常：①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；若超過上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離沒有腓骨骨折情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的x線表現(xiàn)72

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Cotton試驗(yàn)SkeletalTraumaP:237275

Cottontest擠壓試驗(yàn)無應(yīng)力片76

治療

以下情況需固定下脛腓聯(lián)合：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴三角韌帶斷裂術(shù)中固定內(nèi)外踝骨折后，向外牽拉腓骨，外移3~4mm距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm陳舊的下脛腓脫位

脛腓下聯(lián)合固定的指征為外踝和內(nèi)踝固定后仍存在下脛腓骨聯(lián)合不穩(wěn)定77

方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5mm皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)）目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)78

有學(xué)者提出橫穿釘穿透四層皮質(zhì)的做法79

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注