用藥指導(dǎo)-第一章緒論

用藥指導(dǎo)第一章緒論藥物〔drug〕：是指能影響和調(diào)節(jié)生理、生化和病理過程，用以診斷、預(yù)防、治療疾病的物質(zhì)，是人類與疾病作斗爭的重要武器。一、藥物的定義二、藥物的開展史神農(nóng)本草經(jīng)中國現(xiàn)存最早的一部藥物學(xué)典籍漢代〔206BC~220BC〕正式編撰?神農(nóng)本草經(jīng)?〔大約公元一世紀(jì)成〕記載藥物365種，不少流傳至今，如人參、甘草、當(dāng)歸、麻黃、大黃二、藥物的開展史本草經(jīng)集注陶弘景將?神農(nóng)本草經(jīng)?整理補充，增加漢魏名醫(yī)所用藥物365種首創(chuàng)用自然屬性分類方法，分為玉石、草、木、果、菜、有名未用六類，確立綜合本草的根本格式并增加了產(chǎn)地，采集時間和加工方法等，大大豐富了?神農(nóng)本草經(jīng)?的內(nèi)容二、藥物的開展史唐新本草或新修本草載藥844種附有藥物圖譜，首創(chuàng)了中國本草著作圖文對照的先例中國第一部官修本草書二、藥物的開展史本草綱目五十二卷，十六綱，六十類用近三十年時間編成，收載藥物1892種，附藥圖1000余幅，闡發(fā)藥物的性味、主治、用藥法那么、產(chǎn)地、形態(tài)、采集、炮制、方劑配伍等，并載附方11000多個集我國10世紀(jì)之前藥學(xué)成就之大成。被國外學(xué)者譽為中國的百科全書二、藥物的開展史葛洪?肘后備急方?中“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。〞二、藥物的開展史埃伯斯醫(yī)藥籍〔Ebers’Papuras〕約公元前1500年，是兩個最古老的醫(yī)學(xué)著作之一，是古埃及保存最完好的最古老的醫(yī)療文件內(nèi)容包括一定程度的人體結(jié)構(gòu)，心臟和血管的運作知識，包含解破學(xué)、生理學(xué)、毒理學(xué)、法術(shù)和治療記錄。醫(yī)藥籍中有一些動物、植物和礦物以及一些疾病的治療現(xiàn)在仍然存在二、藥物的開展史18世紀(jì)末生理學(xué)和化學(xué)開展為現(xiàn)代藥理學(xué)開展奠定根底FrancoisMagendie被認(rèn)為是實驗生理學(xué)的先驅(qū)FredrickSurturner從罌粟中別離出嗎啡，純化合物的出現(xiàn)使得能夠反復(fù)定量，從而產(chǎn)生科學(xué)的藥理學(xué)二、藥物的開展史開展趨勢：由原來的系統(tǒng)、器官水平深入到細胞、亞細胞、分子和量子水平由此形成許多新的研究領(lǐng)域和分支學(xué)科三、合理用藥合理用藥根本概念：合理使用藥物是指運用醫(yī)藥學(xué)綜合知識及管理學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥。就是以醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，在充分辨析疾病和掌握藥物性能特點的根底上，平安、有效、簡便、經(jīng)濟地使用藥物，到達以最小的投入，取得最大的醫(yī)療和社會效益之目的。合理用藥是一個相對的、動態(tài)開展的。合理用藥的意義：合理用藥是在充分考慮患者用藥后獲得的效益與承擔(dān)的風(fēng)險后所做出的最正確選擇。合理用藥與廣闊群眾的切身利益息息相關(guān)，是用藥平安、有效、簡便、經(jīng)濟的保障。合理用藥可以經(jīng)濟有效地利用衛(wèi)生資源，取得最大的醫(yī)療和社會效益。合理用藥的目的：〔1〕最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將藥物的不良反響降低到最低限度，甚至于零?！?〕使患者用最少的支出，冒最小的風(fēng)險，得到最好的治療效果?！?〕最有效的利用衛(wèi)生資源，減少浪費，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?！?〕方便患者使用所選藥物。三、合理用藥藥物的體內(nèi)過程：藥物由給藥部位進入機體，再由機體排出，經(jīng)歷吸收、分布、代謝和排泄的過程。藥物的體內(nèi)過程與藥物的起效時間、作用強度和維持時間有著密切關(guān)系。三、合理用藥藥物的吸收消化道吸收注射部位的吸收肺部吸收經(jīng)皮吸收口腔吸收胃吸收小腸吸收直腸吸收不同給藥途徑藥物吸收快慢依次為：腹腔注射>吸入>舌下>直腸>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>皮膚三、合理用藥影響藥物吸收的因素藥物的理化性質(zhì)藥物的劑型首過效應(yīng)吸收環(huán)境〔藥物分子大小、離子化程度和脂溶性〕〔某些藥物在通過胃腸黏膜和肝臟時，局部可被代謝失活，進入體循環(huán)藥量減少〕〔硝酸甘油采用舌下、靜脈滴入等方式給藥〕三、合理用藥藥物的分布：不管哪種給藥途徑，藥物進入血液后，再隨血液運至機體各組織藥物分布有明顯的規(guī)律：藥物首先分布于腦、心、肝、腎等血流量相對較大的器官組織，然后再分布到肌肉、皮膚或脂肪等血流量相對較小的組織，這種現(xiàn)象稱為藥物再分布。藥物在體內(nèi)分布是有選擇性的，碘集中分布于甲狀腺組織，鏈霉素主要分布于細胞外液，灰黃霉素以脂肪、皮膚和毛發(fā)等組織分布較多，能沉積在皮膚角質(zhì)和新生的毛發(fā)、指〔趾〕甲角質(zhì)局部。影響藥物分布因素主要有：藥物與血漿蛋白結(jié)合和體內(nèi)特殊屏障等。三、合理用藥藥物的代謝：藥物進入機體后，發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變稱其為生物轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化，形成新的物質(zhì)稱為代謝產(chǎn)物。藥物在體內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)化的器官主要是肝臟，腸、腎、肺和腦也是藥物的代謝部位。肝藥酶————首過效應(yīng)三、合理用藥藥物的排泄：血液循環(huán)中的藥物或代謝物經(jīng)機體的排泄器官或分泌器官排出體外的過程腎臟是藥物排泄的主要臟器，其他還有膽道、腸道、唾液腺、乳腺、汗腺、肺、皮膚等。三、合理用藥三、合理用藥藥物的血漿半衰期〔t1/2〕：是指血漿濃度下降一半所需要的時間，是臨床確定給藥間隔重要參數(shù)之一。按半衰期的長短不同將藥物分類：超短效為t1/2<1h，短效為1~4h，中效為4~8h，長效為8~24h，超長效為>24h。三、合理用藥臨床常用的屢次給藥的方法有：等劑量等間隔給藥等劑量等間隔給藥是臨床常用的常規(guī)給藥方法。給藥劑量與穩(wěn)態(tài)濃度成正比。不改變給藥間隔，穩(wěn)態(tài)濃度隨著每次給藥劑量增加而提高，而到達穩(wěn)態(tài)濃度時間不變。間隔給藥當(dāng)給藥劑量不變，給藥間隔大于t1/2，藥物時量曲線呈脈沖式變化，藥物濃度無累積現(xiàn)象。如糖皮質(zhì)激素采用隔日療法，可減少其不良反響。負(fù)荷量與維持量給藥為了滿足臨床治療要迅速到達療效需要，可采用負(fù)荷量的給藥方法，即首次劑量加倍。對于半衰期長的一些藥物，要迅速到達穩(wěn)態(tài)濃度，常采用負(fù)荷量的給藥方法，讓穩(wěn)態(tài)濃度提前到達，隨后改用維持量。三、合理用藥藥物作用：是指藥物與機體生物大分子相互作用所引起的初始作用，是動因。藥物的治療作用：是指患者用藥后所引起的符合用藥目的的作用，有利于改變病人的生理、生化功能或病理過程，使患者的機體恢復(fù)正常。藥物的治療作用對因治療用藥后消除了原發(fā)致病因子，徹底治愈疾病對癥治療用藥后改善了患者的病癥三、合理用藥藥物的不良反響：但凡不符合用藥目的并給患者帶來不適或痛苦的反響統(tǒng)稱為藥物的不良反響。藥物不良反應(yīng)副作用毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)后遺效應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)三、合理用藥1961年反響停事件——沙利度胺1959年，西德各地出生過手腳異常的畸形嬰兒。倫茲博士對這種怪胎進行了調(diào)查，于1961年發(fā)表了“畸形的原因是反響停〞，使人們大為震驚。反響停是妊娠的母親為治療阻止女性懷孕早期的嘔吐服用的一種藥物，它就是造成畸形嬰兒的原因。在懷孕一二個月之間，服用了反響停的母親便生出這樣的畸形兒。這種嬰兒手腳比正常人短，甚至根本沒有手腳。截至1963年在世界各地，如西德、美國、荷蘭和日本等國，由于服用該藥物而誕生了12000多名這種形狀如海豹一樣的可憐的嬰兒。己烯雌酚與少女陰道癌

1966—1969年間，美國波士頓市婦科醫(yī)院的大夫們在較短的時間里先后發(fā)現(xiàn)有8名十多歲的少女患陰道癌，比同年齡組一個世紀(jì)以來報道的總數(shù)還多。經(jīng)過深入的調(diào)查，證明這些病例的發(fā)生與患者母親妊娠期間服用己烯雌酚保胎有因果關(guān)系。服藥婦女所生的女兒患此癌的危險性比不服藥的高出132倍。其他醫(yī)院也陸續(xù)有報道，至1972年，各地共收到91例8～25歲的陰道癌患者的報告，其中49例患者的母親在妊娠期間服用過己烯雌酚。三、合理用藥三、合理用藥非那西丁、磺胺酏劑與腎臟損害非那西丁曾是一種廣泛使用的解熱鎮(zhèn)痛藥。1953年后，歐洲許多國家，特別是瑞士、西德、捷克等國家突然發(fā)現(xiàn)腎臟病人大量增加。調(diào)查后證實這種腎病增加主要是服用非那西丁所致。歐洲報告2000例，美國報告100例，其中有幾百人死于慢性腎功能衰竭。這些國家采取緊急措施，限制含非那西丁藥物出售后，這類腎病病人的數(shù)目明顯下降，但有的病人即使停用非那西丁長達8年，還可因腎功能衰竭而死亡。1937年，美國馬森吉爾藥廠未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，采用工業(yè)溶劑二甘醇代替酒精，生產(chǎn)一種磺胺酏劑，治療感染性疾病。時至該年9—10月間，在南方開始發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的病人大量增加。后經(jīng)調(diào)查證實與該公司生產(chǎn)的磺胺酏劑有關(guān)。該事件共發(fā)現(xiàn)358人受此劑影響損害其腎臟，死亡107人。三、合理用藥二硝基酚、三苯乙醇與白內(nèi)障20世紀(jì)30年代，美國、巴西等國許多人用二硝基酚作為一種減肥藥。20年后，這些國家發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障病人大量增加，調(diào)查證明是由于廣泛應(yīng)用二硝基酚所致。服用此藥的人數(shù)超過100萬人，白內(nèi)障的發(fā)生率約為1％，甚至有人在停藥一年后才發(fā)生白內(nèi)障。三苯乙醇為一種降膽固醇藥，于20世紀(jì)50年代后期上市，臨床上很快就發(fā)現(xiàn)該藥能引起脫發(fā)、皮膚枯燥，男性乳房增大、陽痿、視力下降、白內(nèi)障。美國有幾十萬人服用過此藥，引起白內(nèi)障的約千人。三、合理用藥二碘二乙基錫與中毒性腦炎1954年，法國巴黎附近的一個小鎮(zhèn)，一位藥劑師制售一種含二碘二乙基錫的制劑，用其治療感染性疾病，引起270人中毒，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、痙攣、虛脫、視力喪失等中毒性腦炎的病癥，死亡110人。三、合理用藥氨基比林與白細胞減少癥1897年氨基比林首先在歐洲上市后，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)服用此藥的病人發(fā)生了口腔炎、發(fā)熱、咽喉痛等病癥?；灆z查發(fā)現(xiàn)：末梢血中白細胞特別是粒細胞減少，后證明氨基比林能引起嚴(yán)重的白細胞減少癥，導(dǎo)致種種感染。到1934年，僅美國就有1981人死于本病。1938年，美國將其從法定藥物目錄中刪去，此后美國的此病就明顯減少。三、合理用藥氯碘羥喹與亞急性脊髓視神經(jīng)病氯碘羥喹是1933年上市的抗阿米巴藥物，后發(fā)現(xiàn)它能防治旅行者腹瀉，因此迅速風(fēng)行于許多國家。50年代后期，日本醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多人患亞急性視神經(jīng)炎(簡稱SMON病)，患者可有雙足麻木、刺痛、無力、癱瘓、失明病癥。日本厚生省于1967年撥款成立專門委員會，對該病的病因進行流行病學(xué)調(diào)查，4年后，查清氯碘羥喹與SMON病的因果關(guān)系。日本因服用此藥而患該病的就有11000人，死亡數(shù)百人，