教學(xué)病例討論評語（共4篇）

教學(xué)病例討論評語（共4篇）篇：病例討論規(guī)范

教學(xué)病例討論規(guī)范

教學(xué)病例討論是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生及其他各層次青年醫(yī)師對臨床真實(shí)病例進(jìn)行討論，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，學(xué)生的發(fā)言為討論的重點(diǎn)，通過教師的引導(dǎo)、啟發(fā)、提煉、達(dá)成向教學(xué)對象傳授知識的目的，是一項(xiàng)主要旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維的臨床實(shí)踐教學(xué)活動。一、教學(xué)病例討論的目的1、依托臨床病例培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床思維。2、學(xué)習(xí)綜合分析臨床資料、建立對具體病人做出正確診斷及治療的思維過程。3、培養(yǎng)溝通交流技巧、語言概括表達(dá)能力。4、鍛煉和提升教師的臨床實(shí)踐教學(xué)能力。5、鍛煉教師口頭表達(dá)、高度概括的邏輯思維和綜合分析、創(chuàng)新能力。二、病例討論的準(zhǔn)備

1、病例討論的主持醫(yī)師必須由有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱的人員擔(dān)任。2、病例準(zhǔn)備：主持醫(yī)師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇典型病例，確定需要解決的主要問題（診斷-治療-輔檢-新進(jìn)展…）

病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病種：符合教學(xué)大綱，選擇常見病、多發(fā)病（2）病情：難度適中，符合學(xué)生目前的知識水平；避免太簡單或過于典型、沒有懸念的病例；避免太難或太復(fù)雜的疑難病例；有鑒別診斷意義的病例，病情邏輯性強(qiáng)，能體現(xiàn)臨床思維的過程；病情適當(dāng)曲折，討論時有懸念，激發(fā)學(xué)生的興趣；必須是可以確診的病例。3、臨床資料準(zhǔn)備：

（1）患者從門診到入院前的主訴、病史、體格檢查及輔助檢查的結(jié)果，暫不提供入院后的檢查結(jié)果；

（2）對診斷非常關(guān)鍵的臨床資料（如影像學(xué)或病理結(jié)果），但在討論開始時暫不提供，待學(xué)生經(jīng)過自己認(rèn)真的思考與分析，在討論中主動提出需要這些資料時，教師再逐次提供。4、準(zhǔn)備病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí)，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。寫病歷摘要應(yīng)注意：（1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。（2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。（3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。（4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。5、討論提綱準(zhǔn)備：

（1）初步診斷要考慮哪些疾?。?）診斷依據(jù)有哪些

（3）還需要做哪些檢查以明確診斷（4）解讀、分析檢查結(jié)果，提出初步診斷（5）通過臨床觀察和判斷，確立最后診斷

6、于病例討論前2—3天通知實(shí)習(xí)生，主持醫(yī)師向?qū)嵙?xí)生印發(fā)病例摘要等相關(guān)資料。實(shí)習(xí)生要提前復(fù)習(xí)梳理相關(guān)病種的理論知識，熟悉病例相關(guān)資料，查閱文獻(xiàn)，提出問題，列出討論提綱，做好發(fā)言準(zhǔn)備（書寫發(fā)言提綱）。病例討論的實(shí)施

病例討論時間一般為40-60分鐘，病例討論全過程應(yīng)有書面記錄。1、實(shí)習(xí)生匯報病例

（1）要求簡明扼要，脫稿匯報；

（2）主持醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充、提問，導(dǎo)入討論環(huán)節(jié)。2、病例討論環(huán)節(jié)

（1）圍繞具體的病例進(jìn)行討論，采用多種方式推動討論的開展，如設(shè)問、反問、討論、一問一答、一問多答等；

（2）要以學(xué)生為主體，引導(dǎo)學(xué)生積極參與，踴躍發(fā)言，運(yùn)用已學(xué)知識發(fā)現(xiàn)、提出、分析及解決問題，考察學(xué)生的口頭表達(dá)能力。3、歸納總結(jié)：主持醫(yī)師就討論的過程進(jìn)行點(diǎn)評，回顧本次病例討論的重點(diǎn)，布置下一步復(fù)習(xí)的重點(diǎn)。四、教學(xué)查房基本要求和注意事項(xiàng)

1、主持病例討論人員由主治及以上職稱人員擔(dān)任；2、病例討論時間掌握在40-60分鐘；3、主持及所有發(fā)言均用普通話，態(tài)度端正，著裝整潔，精神飽滿，聲音洪亮；

4、以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，通過教學(xué)互動完成討論；

5、根據(jù)不同病種的疾病特點(diǎn)設(shè)計討論方式；6、討論不僅僅局限于三級學(xué)科，增加通科知識；7、突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，時間分配得當(dāng)；8、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和批判性思維?；颊哂?天前因勞累后出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，氣緊，大汗淋漓，無

咳血咳痰，心悸等癥狀。測血壓180/110mmHg在故交礦務(wù)局醫(yī)院坐B超示主動脈夾層，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)山西省人民醫(yī)院心外科，給予靜點(diǎn)硝普鈉2—8υg/min,血壓控制良好，為進(jìn)一步診治要求轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院手術(shù)治療呼叫120轉(zhuǎn)運(yùn)。既往史高血壓2年，血壓控制不理想。查：血壓140/85mmHg,呼吸20次/分，心率80次/分，神志清楚，精神不振，查體合作，眼瞼不腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，心律齊，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。初步診斷：主動脈夾層瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全

處理：1吸氧，心電監(jiān)測，開通搶救液路，與家屬交待轉(zhuǎn)運(yùn)過

程隨時可能出現(xiàn)動脈瘤破裂而致患者死亡

2輸液泵靜點(diǎn)硝普鈉1.5—5υg/min/min

3臥床休息，保持呼吸道通暢

4患者轉(zhuǎn)運(yùn)前訴感胸痛給予加大硝普鈉用量，并靜注嗎啡0.1mg，密切監(jiān)測血壓

5觀察轉(zhuǎn)運(yùn)至北京阜外心血管醫(yī)院急診科。武警站醫(yī)師發(fā)言：

我站前日出診時曾遇到劇烈胸痛的患者，大汗淋漓，面色蒼白、心率加速，但血壓不低或者增高，心電圖顯示：“各導(dǎo)聯(lián)S—T段壓低”，并有一側(cè)肢體偏癱，神志尚清晰。送至醫(yī)院后進(jìn)一步經(jīng)CT及超聲檢查，確診為“主動脈夾層”。提示我們本病臨床表現(xiàn)多樣，對我們院前急救醫(yī)生的診斷有較大的困難。王龍站長認(rèn)為：

對于這種急危重的患者，我們的院前醫(yī)師一定要加強(qiáng)診斷及鑒別診斷。遇到胸痛，上腹痛，及腰痛的患者，一定要警惕本病的發(fā)生。對發(fā)病緊急且病情危重的患者，我們應(yīng)該果斷的做出判斷。對病情的危害性有正確的認(rèn)識，盡量對癥處理，如：吸氧，開放靜脈通路等，減少在院外的時間，盡快的將患者送往有條件救治的醫(yī)院。在院內(nèi)通過大型的儀器及?？漆t(yī)生的診斷可以很快的明確病因，從而得到寶貴的救治時間，從根本上減少了患者的危險性和死亡率。溫江陽站長指出：

我們站近半年內(nèi)已轉(zhuǎn)運(yùn)主動脈夾層患者三人，積累了一定的轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓，但高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，可促進(jìn)其發(fā)展。主動脈夾層多急劇發(fā)病，65%～75%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。根據(jù)發(fā)病時間分為急性期和慢性期：發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期，超過2周為慢性期。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時內(nèi)每小時死亡率為1%～2%。發(fā)病24小時之內(nèi)死亡率為50%，而主動脈夾層分離外科手術(shù)治療已經(jīng)比較成熟，搶救了大量危重，瀕臨死亡的患者。而我們山西現(xiàn)在還不具備手術(shù)治療的能力，遇到此類患者我們就只能將其轉(zhuǎn)到北京治療。對于這種急危重的患者轉(zhuǎn)運(yùn)有很大的風(fēng)險，隨時都可能出現(xiàn)大出血而導(dǎo)致患者死亡。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的主要措施就是調(diào)整患者的情緒，并且降壓治療使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。這樣減少了轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險，使患者平穩(wěn)的轉(zhuǎn)運(yùn)到有能力救治的醫(yī)院。姜新良站長認(rèn)為：同意兩位站長的發(fā)言，在明確診斷和有效對癥的基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)該加強(qiáng)車輛的安全。我們知道主動脈夾層患者的情緒一定要穩(wěn)定，這就要求在車輛的行駛過程中，我們的司機(jī)開車一定要平穩(wěn)，盡量的避免急剎車以及車輛的顛簸；而我們的醫(yī)生和護(hù)士一定要嚴(yán)密的監(jiān)測生命體征在治療倉內(nèi)看護(hù)患者，對患者進(jìn)行安慰，出現(xiàn)異常及時的救治，減少了患者的危險性，又避免了醫(yī)療糾紛。康站長補(bǔ)充說明：

作為一種突發(fā)的疾病，而且死亡率較高的疾病，我們的院前醫(yī)生對本病的發(fā)展一定要有預(yù)見性。也就是說在轉(zhuǎn)運(yùn)之前一定要明確的告

知家屬本病可引起心臟壓塞，心律失常，大出血而導(dǎo)致患者死亡。要求家屬簽字，而簽字的內(nèi)容一定要寫明“醫(yī)生已告知本病可導(dǎo)致的危險，我已了解，仍堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)某某院?！边@樣我們院前醫(yī)生對患者及家屬履行了告知的義務(wù)，就從根本上減少了醫(yī)患的矛盾，避免了醫(yī)療的糾紛。安慧芬站長補(bǔ)充道：

大家都從醫(yī)療的角度談了本病，我認(rèn)為在護(hù)理上同樣應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識。在執(zhí)行好大夫的醫(yī)囑的前提下，做好對患者胸痛及休克的觀察和護(hù)理。為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，做好安慰解釋工作做好心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮，使患者的心理處于較好的狀態(tài)，配合好治療，也有利于我們長途的轉(zhuǎn)運(yùn)。白永忠主治醫(yī)師說：

大家都從各個層面談到了主動脈夾層的診斷、臨床表現(xiàn)、治療措施，以及它的危險性死亡率。這就對我們院前醫(yī)師提出了更高的要求，在發(fā)現(xiàn)患者胸痛時、出現(xiàn)偏癱時、甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀時，我們不能簡單的認(rèn)為是某一種病癥，要多角度的進(jìn)行診斷和鑒別診斷，至少不排除某一種病癥。這就要求我們不斷的學(xué)習(xí)，多進(jìn)行病例的討論。楊主任總結(jié)：

通過大家的發(fā)言討論，大家從各個層面對主動脈夾層這個急癥進(jìn)行了分析，加深了我們的認(rèn)識，提高了我們的知識水平。我們應(yīng)該將這些認(rèn)識推廣到各個站點(diǎn)，讓每個醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，當(dāng)我們在遇到

類似的病癥時做到不遺漏本病，在轉(zhuǎn)運(yùn)明確病例時應(yīng)正確評估患者病情，以減少患者的死亡率，也減少我們與患者家屬之間的醫(yī)療糾紛。感謝大家的踴躍發(fā)言，在今后的工作中我們還要對不同的病例進(jìn)行討論，這項(xiàng)工作要有效的堅(jiān)持下去。第3篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確。患者心包引流液減少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時有效。患者心包引流液每天約200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲ㄗh請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局兀〕涕L，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白。化膿性心包炎發(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌。患者全身一般情況差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)?；颊卟∏槲Ｖ?，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時轉(zhuǎn)院治療。杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流。患者肺部干羅音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效。化膿性心包炎引流最重要，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰發(fā)作時建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。第4篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時因考慮"妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外"轉(zhuǎn)入我院。既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7mmol/L；間膽：18.81mmol/L，急診生化：BUN：12.3mmol/L，Cr：171umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W+2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？1）需采用哪些檢測手段？2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)及危險因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1.HELLP綜合癥子癇前期初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲分娩年齡45歲白種人多見有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150x109以下時應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時，更有利于診斷DIC。蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。分類HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板

早期診斷，及時治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時使用時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低。患者愈后口服避孕藥是安全的。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29回復(fù)

開往明天

3樓今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅