GDM青年醫(yī)師講座

妊娠期糖尿病胰島素治療

2021-12-29陳婷婷醫(yī)師妊娠合并糖尿病診治推薦指南〔2021〕妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病〔PGDM〕和妊娠期糖尿病〔GDM〕。符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠期血糖升高到達(dá)以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：1)空腹血漿葡萄糖〔FPG〕≥7.0mmol／L。2)75g口服葡萄糖耐量試驗〔OGTT〕，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。3)伴有典型的高血糖病癥或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol／L。4)糖化血紅蛋白〔HbAlc〕≥6.5％,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等?！癎DM一日門診〞“GDM一日門診〞的群體教育模式不僅給GDM孕婦提供了孕期的指導(dǎo)，實際上也建立了一種健康的生活方式。如FIGO指南中所強調(diào)的“keephealthylifestyleforever〞，這種健康的生活方式應(yīng)當(dāng)持續(xù)終生。生活方式的改變不僅在孕期可以降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率，在產(chǎn)后繼續(xù)保持這種生活方式，影響到的將不僅僅是GDM患者本人，而是帶動了整個家庭的改變。這不僅可以降低GDM患者未來2型糖尿病的患病概率，減輕將來的疾病負(fù)擔(dān)，同時也會減少后代的遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。GDM的總體治療目標(biāo)是控制血糖水平正常，預(yù)防酮體發(fā)生，維持體重合理增長，保證胎兒生長發(fā)育正常。由于高血糖與妊娠預(yù)后相關(guān)性研究提示，國際妊娠合并糖尿病研究組織〔InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG〕將妊娠期糖尿病〔gestationaldiabetesmellitus,GDM〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，使得GDM發(fā)病率可達(dá)15％～20％，但需要用胰島素治療的GDM孕婦的絕對數(shù)量并不因為GDM發(fā)病率的升高而增多。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)到達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。

3.治療GDM胰島素的使用劑量1.GDM胰島素治療的指征包括采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療后2周血糖仍達(dá)不到以下標(biāo)準(zhǔn)者：空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后1h血糖≤7.8mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L，且只要有一項不達(dá)標(biāo)者即需要用胰島素治療。用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療后血糖雖到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但病人出現(xiàn)體重減輕者。用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療后雖到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，病人體重也不減輕，但出現(xiàn)酮癥者。因此，不能僅依據(jù)病人的血糖水平是否達(dá)標(biāo)來決定是否用胰島素治療。2.GDM使用胰島素的種類按胰島素的來源可分為動物胰島素及人胰島素，由于免疫原性問題臨床上較少使用動物胰島素，因為使用一段時間后機體會產(chǎn)生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素。臨床上何時注射何種胰島素均是依據(jù)胰島素的藥效動力學(xué)及藥代動力學(xué)特點進(jìn)行選擇。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長時間進(jìn)餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也說明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反響明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低。妊娠期使用的胰島素種類及特點〔圖示〕胰島素類型起效時間高峰時間持續(xù)時間作用特點用藥途徑速效（或超短效）胰島素類似物—門冬（IA）（諾和銳）10-15min1-2h4-6h

餐后Ih（餐前甚至餐后立即注射）人胰島素R(短效）諾和靈R、優(yōu)泌林R30-60min2-3h3-6h餐后（第一餐）、隨機Ih（餐前30min）、iv（搶救DKA）NPH（中效）諾和靈N、優(yōu)泌林N??1-2h4-10h10-16h空腹、基礎(chǔ)ih30R30min2-12h14-24h空腹、餐后、基礎(chǔ)ih50R30min2-3h10-24h空腹、餐后、基礎(chǔ)ih長效胰島素（諾和平）3-4h3-9h24h空腹、基礎(chǔ)ih長效胰島素類似物（地特）3-4h3-14小時24h夜間、空腹Ih3.治療GDM胰島素的使用劑量〔參考〕早期妊娠0.1～0.3U/〔kg·d〕，孕24～31周0.5～0.8U/〔kg·d〕，孕32～35周0.9U/〔kg·d〕，孕36～40周1.0U/〔kg·d〕，體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間，這可能與胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。上述公式計算出的胰島素使用量假設(shè)超過20U，那么應(yīng)分次注射，假設(shè)小于20U可以一次性注射。3.治療GDM胰島素的使用劑量通常GDM孕婦上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達(dá)1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。在開始使用胰島素時由于對患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然后每隔2～3d根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以1～2U為宜，極少數(shù)為4U。密切監(jiān)測血糖：最理想為監(jiān)測7次/d，即3餐前半小時及3餐后2h及夜間10時或午夜0時，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時、夜間10點時段監(jiān)測。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次。由于絕大多數(shù)GDM孕婦表現(xiàn)為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能到達(dá)理想控制。少數(shù)GDM孕婦早晨空腹血糖也會升高，這時，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。假設(shè)血糖已經(jīng)控制接近達(dá)標(biāo)，為減少注射次數(shù)增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩(wěn)定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據(jù)孕婦的血糖特點選擇性使用。胰島素應(yīng)用方案晨單次使用：可用短效與中效預(yù)混胰島素，單次皮下注射每日三次：晨、午餐前短效，晚餐前用中效胰島素每日二次：晨及晚餐前分三次：晨、晚餐前用短效與中效預(yù)混胰島素，而睡前用中效胰島素治療方案—短效為主方案以餐后高血糖為主，空腹血糖正常或偏低〔多數(shù)〕三餐前短效胰島素，餐前半小時注射〔每日3次〕或胰島素類似物餐時使用同時存在空腹高血糖三餐前短效胰島素〔或諾和銳餐時使用〕，睡前〔10pm〕中效胰島素〔4次〕早、午餐前短效胰島素，晚餐前30R〔晚餐時用諾和銳30R〕〔50R〕〔3次〕4.胰島素泵在GDM孕婦中的使用由于妊娠期的生理特點，表現(xiàn)為早孕反響、中晚孕期子宮對胃腸道的壓迫，故孕婦經(jīng)常會出現(xiàn)飲食不規(guī)律，孕期各種胎盤激素水平上升加上孕期血糖控制目標(biāo)較為嚴(yán)格，因而孕期血糖較非孕期更難控制。近年來較多使用胰島素泵來治療GDM，可以較好地解決以上問題。胰島素泵的使用可以更易精確控制血糖，降低低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率，降低由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及病死率。適用于糖尿病合并妊娠患者的強化治療，尤其是血糖波動較大、難以用胰島素屢次皮下注射方法使血糖平穩(wěn)的糖尿病患者。糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間采用，有利于血糖的控制。GDM圍手術(shù)期的血糖控制，用胰島素泵治療所用胰島素的總量為皮下注射用量的75%～100%。總量的50%作為根底量，全天每小時平均分配1/24?？偭康?0%為加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例進(jìn)行分配。用胰島素泵時胰島素只能用短效胰島素。但泵治療也有其缺點，如胰島素泵需要持續(xù)的皮下埋針，容易導(dǎo)致局部皮膚的感染。泵功能失常，致注射劑量不準(zhǔn)確，可引起高血糖或低血糖。注射導(dǎo)管阻塞、脫落，針頭阻塞等。未能及時發(fā)現(xiàn)，亦可引起高血糖，甚至酮癥酸中毒。另外，胰島素泵價格較貴，有能力接受并愿意使用的患者相對較少。目前也沒有依據(jù)說明用胰島素泵治療比屢次皮下注射法能更好地改善GDM孕婦的預(yù)后。5.治療GDM胰島素使用的本卷須知1〕低血糖反響早期病癥：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、震顫、出汗。定義：意識模糊、行為失常、頭暈，意識喪失或癲癇發(fā)作病癥，伴隨這些病癥，血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl〕2〕Somogyi現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象：由于胰島素用量過多，導(dǎo)致夜間明顯的低血糖發(fā)作，此時缺乏足夠食物補充，而且各種升血糖激素分泌增多，從而引起血糖調(diào)節(jié)過度導(dǎo)致高血糖，主要表現(xiàn)為早餐前高血糖。這時應(yīng)注意與胰島素用量不夠?qū)е碌脑绮颓案哐氰b別?？梢酝ㄟ^檢測凌晨2時的血糖進(jìn)行鑒別，假設(shè)這時血糖高多為胰島素用量缺乏所致，假設(shè)這時血糖偏低那么為胰島素用量過多導(dǎo)致的Somogyi現(xiàn)象。處理方法是增加夜間點心熱量或減少胰島素用量。在胰島素使用之前應(yīng)讓患者了解GDM的不良影響，包括對母體和胎兒的近期及遠(yuǎn)期影響，讓患者主動接受胰島素的使用。在胰島素使用過程中應(yīng)保持患者的情緒穩(wěn)定、睡眠穩(wěn)定、飲食穩(wěn)定。因為上述情況都會導(dǎo)致血糖的波動，假設(shè)這時調(diào)整胰島素的用量就會出現(xiàn)不良反響。其次要告知在胰島素使用過程中如何及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖問題。因為嚴(yán)重的低血糖會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。如日常生活中應(yīng)隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預(yù)兆時使用。患者隨身攜帶個人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時被發(fā)現(xiàn)和識別。初用胰島素，一律用短效胰島素，同時必須飲食和運動量保持相對恒定。在監(jiān)測血糖的同時監(jiān)測尿酮。6.分娩期及剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期胰島素使用產(chǎn)程中血糖控制的價值1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖超過8mmol/L時，就會防止發(fā)生新生兒低血糖血糖在4-7mmol/L范圍時較為理想新生兒出生的低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)，而與孕婦妊娠期的平均血糖水平無關(guān)。重視產(chǎn)程中孕婦血糖的波動情況孕婦精神緊張?zhí)弁础m縮刺激身體消耗增加均能引起明顯的血糖波動陰道分娩時，血糖變化特點產(chǎn)程中孕婦肌肉活動增強，體力消耗大，儲存之糖原分解消耗，且進(jìn)食量易偏少，容易引起低血糖。產(chǎn)時疼痛及精神緊張、焦慮，手術(shù)和麻醉所導(dǎo)致的應(yīng)激可使體內(nèi)升糖激素分泌增多，外周組織胰島素抵抗增加，胰島素分泌減少，肝糖生成增多，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用減少，脂肪和蛋白分解增強，從而具有升高血糖和致酮癥作用。因此在產(chǎn)程中及圍手術(shù)期密切監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，及時發(fā)現(xiàn)血糖的變化，調(diào)整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生DKA和新生兒低血糖是非常重要的。同時注意加強產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護，產(chǎn)程不宜太長。GDM產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯的血糖波動的危害產(chǎn)程中血糖波動的幅度超過正常范圍，無論對孕婦自身還是新生兒均是不利因素產(chǎn)程中孕婦血糖水平高，反響性的引起胎兒胰島素分泌增加，導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生率升高小劑量胰島素的使用可以減少血糖的過高波動，對于DKA傾向的病人可靜脈滴注胰島素維持血糖的平穩(wěn)。產(chǎn)程中血糖控制目標(biāo)多數(shù)學(xué)者主張血糖維持在5.6mmol/L左右〔3.9-6.1mmol/L〕血糖>8mmol/L時才影響新生兒造成低血糖GDM產(chǎn)程中的血糖管理單純飲食控制的糖尿病患者在分娩時，假設(shè)產(chǎn)程時間不長、能量消耗不大、不需要靜脈補充葡萄糖，那么不需使用胰島素，只在即將臨產(chǎn)和分娩時測量血糖水平即可產(chǎn)前胰島素控制血糖者選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)時，引產(chǎn)或手術(shù)前一日睡前中效胰島素正常使用選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時間。手術(shù)前6-8小時禁食、水。手術(shù)當(dāng)日停用胰島素。假設(shè)安排在下午進(jìn)行，仍正常進(jìn)食當(dāng)日早餐的患者，那么當(dāng)日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。產(chǎn)前或手術(shù)前必須測定血糖、尿酮及尿糖。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血氣、肝腎功能檢查。GDM產(chǎn)程中的血糖管理產(chǎn)程中及手術(shù)中應(yīng)停用皮下注射胰島素。根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜滴。尤其建議給孕前胰島素治療孕婦產(chǎn)程中輸注胰島素。輸液宜采用同一葡萄糖濃度液體，一般采用5%或10%葡萄糖液500ml靜滴，按每3-4g葡萄糖參加1U胰