耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南

菌指南由美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)、美國感染病學(xué)會（A、美國疾病控制預(yù)防中（CDC院感控制實(shí)顧問委（C《1指南，該指南的目的是為成人及兒科醫(yī)生治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建議，討論MRSA導(dǎo)的同床感情的方指未以內(nèi)健護(hù)踐MRSA感染的預(yù)防策略（如主動監(jiān)測、圍手術(shù)期預(yù)防等，社區(qū)暴發(fā)流行的處理。MRSA感染的治療指南主要內(nèi)容包含以下幾方面皮膚和軟組織感（SST、復(fù)發(fā)性SSTMRSA菌血癥與心內(nèi)膜炎MRSA肺炎MRSA骨關(guān)節(jié)感染MRSA（CNS與、MRSA新生兒感染。在美國侵襲性細(xì)菌感染中MRSA感的生占3.%遠(yuǎn)其菌感染發(fā)率。肺炎MRSA肺炎治療中萬古霉素與利奈唑胺孰優(yōu)孰劣呢？萬古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液及肺組織利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度就院內(nèi)肺炎的臨床治愈率而言有研究顯示兩者無顯著差異兩者的微生物清除率無差異MRSA清除也差。MRSA事后比較亞組分析顯示，兩者的臨床治愈率和存活率有顯著差異，但事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論。此外達(dá)托霉素不能應(yīng)用于治療肺炎因其可被肺表面活性物質(zhì)滅活但可用于血行感染性肺栓塞氟喹諾酮類對某些CA-RSA抗活性但因在的耐藥險(xiǎn)而推薦用。嚴(yán)重區(qū)獲性肺（CAP需U治療壞死胸對MRSA經(jīng)性治如培無MRSA生長，則停止經(jīng)驗(yàn)性治療，療程一般為7-21天。菌血癥和心內(nèi)膜炎治療MRSA菌血癥和心內(nèi)膜炎（AII達(dá)素6/g天1次(AI類證據(jù)一些專家建議靜脈達(dá)托霉素8-10mg/k。有人質(zhì)疑慶大霉素或利福平作為輔助治療的作用一般不建議萬古霉素加用慶大霉素（I）或利福平)，因無有利的明確證據(jù)。萬古霉素加用慶大霉素或利福平可增加毒性，慶大霉素增加腎毒素風(fēng)險(xiǎn)，利福平增加轉(zhuǎn)氨酶升高的風(fēng)險(xiǎn)?？傊委煼矫娓腥驹纯刂浦陵P(guān)重要明確感染源和感染程度對其他部位感染進(jìn)行清除/或清創(chuàng)AI。推薦起始血培養(yǎng)陽性天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，（AI者（AII經(jīng)食管超聲心動（TE優(yōu)經(jīng)超聲動（TT。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，需要進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的評估：出現(xiàn)大型贅生物（直徑＞0mm，≥1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。治療療程方面已有觀察發(fā)現(xiàn)，治療＜14天可降低治愈的成功率。非復(fù)雜性菌血癥在下列情況下，療程至少2周：排除心內(nèi)膜炎；無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)療4見MRSA療2制j上程4-6周。骨關(guān)節(jié)感染MRSA骨關(guān)節(jié)感染的治療以手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法AII類證據(jù)，如表格所示：附表：抗生素劑量證據(jù)級別萬古霉素152m/gIV812 BII達(dá)托素 6gVQD BI利咹60gOVID BIITMP-SMX+利福平600mgQD利福平)

4mg/kg/does(TMP)BIDBII克林素 6gIV8 BIII說明：一些專家建議加用利福平?？诜o注何為最佳給藥途徑呢？目前尚未確定靜注服者開靜、（IO（AI少8（AI口，行1~3慢性感染或未清創(chuàng)者時(shí)間更長CII。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由于血腦屏障治療困難一般采取以下三種治療方法：一、CNS引染/腦流培再置（AI，全身治療無效可考慮萬古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥?？疲ˋI。三海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù)AI，由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭議。其他相關(guān)熱點(diǎn)話題MRSA感染輔助治療如蛋白合成抑制（如克林霉素和利奈唑胺以及靜脈注射免疫球蛋白，不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療AII。每小時(shí)靜注單次劑量不超過2（BII疑似MRSA予際體重負(fù)荷劑（CIII與間歇性靜注比較持續(xù)輸注并不能改善預(yù)（AI。過（BI，不推薦監(jiān)測血藥峰濃度（BI。對于MRSA嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SST（如壞死性筋膜炎，推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持15~20μg/m（BI數(shù)SSTI果常,為1/2小時(shí)，無需監(jiān)測血藥谷濃度（BI。指南中還強(qiáng)調(diào)了實(shí)施測定的具體措施，對于所有MRSA感染治，包括對發(fā)染灶其可的染灶鑒、除和/或?qū)RSA菌性天后再進(jìn)行血培養(yǎng)以后根據(jù)需要進(jìn)行以明確mg/g/每h過2g在l萬，。對MSSA感染β-內(nèi)胺是藥首選。有爭議的問題目前在MRSA菌血癥/心內(nèi)膜炎方面存在的爭議是：超聲心動圖是否對所有MRSA菌血癥患者適用？還是僅對某些特殊情況而言？對特殊病例是否足夠？轉(zhuǎn)移性感染灶的隱形癤鑒別范圍多大？基于癥狀和體征鑒別的方法是否足夠？抑或滿足研究所需的最小判斷標(biāo)準(zhǔn)？治療感染持續(xù)或復(fù)燃的措施如何？什么樣的藥敏試驗(yàn)和C？MRSA骨髓炎存在的爭議為胃腸外與口服