股骨頭壞死保髖治療指南(2016版)

股骨頭壞死保髖治療指南（2016版）1股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）又稱缺血性壞（vcursN或無菌性壞（aseptns，N，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一據(jù)其誘發(fā)因素可分為創(chuàng)傷性O(shè)NFH和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，糖皮質(zhì)激素的使用和飲酒是非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的最常見誘因。ONFH的根本病理機(jī)制目前尚未完全闡明，近年研究發(fā)現(xiàn)，ONFH具有一定的遺傳易感性；其最終通路是股骨頭的缺血病理上，病變股骨頭軟骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性異常、血管新生能力變差；骨形成相關(guān)細(xì)胞凋亡增加，前體細(xì)胞增殖和成骨分化能力減弱；脂肪細(xì)胞肥大、骨的剝離。ONFH的血管病變和骨形成失衡相互影響。即使是無癥狀ONFH然病程研究揭示約60%最終會進(jìn)展為影像學(xué)上的股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)從髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限至嚴(yán)重的行走能力喪失。塌陷是股骨頭軟骨下骨力學(xué)屬性失敗的最重要特征，是傳統(tǒng)意義上決定ONFH治療方案最重要的因素。一般來說，青壯年塌陷前期的ONFH具有保髖指征而塌陷后的患者則應(yīng)行人工髖關(guān)節(jié)2位、假體周圍骨折等）日益凸顯。關(guān)節(jié)假體壽命有限、費(fèi)用年患題本指南從ONFH的診斷和分期著手重點(diǎn)介紹ONFH保髖治療方法。一、診斷和分期（一）診斷典型ONFH.創(chuàng)傷性O(shè)NFH多有股骨頸骨折股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的最常見誘因即為使用糖皮ONFH相關(guān)的病史可能還包括：鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、減病史的ONFH可稱為特發(fā)性O(shè)NFH（idiopathicONF2.癥狀和體征早期或極小病灶的ONFH可無任何癥狀典型的ONFH可表現(xiàn)為髖部疼痛，是患者就診的最常見原因。鎮(zhèn)痛藥物可緩解髖關(guān)節(jié)作屈曲外展外（“4”字試驗(yàn)）時會誘發(fā)或加劇疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)腹股溝中點(diǎn)壓痛，若疾病進(jìn)展，可伴下肢軸向叩擊誘發(fā)髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍受3限及行走受限跛行等股骨頭塌陷可伴下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜。3.輔助檢查ONFH期ONFH骨和囊性變同時存在；可進(jìn)展為股骨頭下新月征；終末期ONF累及等典型特征。CT對ONFH的診斷和鑒別診斷均具有重要價值MRI是目前診斷早期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號，壞死區(qū)T1相呈帶狀低信號、T2相示雙線征。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。（二）分期ONFH分期與影像學(xué)診斷方法密切相關(guān)于X線方法的Fica分而后基于髖部MRI的Sei大學(xué)分期）逐漸被廣泛應(yīng)用，AO了ONFH的診斷方法、壞死范圍等因素，臨床應(yīng)用逐本ONFH型方法也具有很大的臨床應(yīng)用價值良好的ONFH分期法不僅可以指導(dǎo)治療方案的選擇，還可判斷其預(yù)后療效。1at分又稱為clt分期上世紀(jì)60年代提出，經(jīng)反復(fù)改良，目前常用的Fica分期法包括0～V表1。4表1 ONFHFicat分期法2g分期分期起源于上世紀(jì)80年代前使用的Sg分期方法細(xì)則見表表2 ONFHSei分期法3O在Ficat分、g分期和日本ONFH研究協(xié)會分期的基礎(chǔ)上，骨循環(huán)研究協(xié)會（AssociationReseCiclainOsss，O紀(jì)90年代構(gòu)建了分期方法它將ONFH分為0V共五期具體見表。表3 ONFHARCO分期法二、保髖理論及依據(jù)（nD是環(huán)障礙的惡性循環(huán)造成股骨頭壓力上升，因而需要“減壓”。在此基礎(chǔ)上，近年來形成了更為先進(jìn)的經(jīng)多個小孔減壓術(shù)，可降低股骨頭塌陷的風(fēng)險。髓芯減壓形成的骨性隧道為廣義的植骨術(shù)提供了方便路徑，5礦化的骨基demidbonemaxM自術(shù)治療的方式包括減少負(fù)重、控制體重等生活方式的改變，藥物治療，體外高能震波治療，高壓氧治療等。這些保守治療策略的共同理論基礎(chǔ)是，減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)骨形成能力，進(jìn)而達(dá)到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。從現(xiàn)有的ONFH發(fā)病機(jī)制研究結(jié)論來看NFH是局部骨和轉(zhuǎn)兼顧生物學(xué)和力學(xué)，詳見表。表4 ONFH不同保髖方法的生物學(xué)和力學(xué)效應(yīng)三、保髖適應(yīng)癥的個體化原則ONFH保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或6延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因而，ONFH保髖治療的適應(yīng)癥是相對的，主要體現(xiàn)在兩個方面（一）早期的ONFH更適宜保髖治療（二）年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。當(dāng)ONFH化因素，全面評價“保髖”和“換髖”的優(yōu)缺點(diǎn)后，采取合適的治療措施。四、保髖方法本指南將保髖治療的策略分為非手術(shù)和手術(shù)兩大類，介紹每種策略的適應(yīng)癥，并對每種治療方法的療效進(jìn)行簡要評價。雖然在MnMA等的治療建議中將非手術(shù)治療歸類為I級（insufficientevidence，證據(jù)不足式，仍值得積極嘗試。（一）非手術(shù)的保髖策略1.生活方式改變生活方式的改變主要包括控制體重使用手杖或雙拐減少患髖負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。雖然改變生活聯(lián)合應(yīng)用，已被大多數(shù)患者和醫(yī)師接受。2.藥物治療保髖策略的藥物治療方案涉及的藥物非常廣泛，目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報道看來，調(diào)節(jié)7破骨細(xì)胞功能的二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他汀、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E、參與骨代謝藥物（如1H2-D素K對ONFH有防治作用部分研究尚在臨床前期試驗(yàn)中藥物治療對于FicatI/II期或SteinbergI/II/III期ONFH具有一定的治療作用也可作為其他保髖治療方案的補(bǔ)充中藥對于ONFH的治療作用也日益受到重視。3.生物物理治療方式目前應(yīng)用較廣泛的生物物理治療方式期微循環(huán)及骨前體細(xì)胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手術(shù)保髖策略：D較早地被應(yīng)用于ONFH保髖治療，目前仍是治療FtII/II期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。對于進(jìn)展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，期ONFHCD聯(lián)合植骨術(shù)等進(jìn)行治療。2.前體細(xì)胞植入技術(shù)建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細(xì)胞（常8細(xì)胞治療ONFH需關(guān)注ONFH為股骨頭壞死關(guān)注以下幾個問題（一）如何提升細(xì)胞治療效率誘導(dǎo)分化細(xì)胞技術(shù)（三）關(guān)注前體細(xì)胞植入技術(shù)可能誘發(fā)產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。3.非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)為廣義概念植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨M、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子（如BMP-）的植入材料等。植骨不僅可填植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于FtI/II期和StgI/II/III期ONF對于有輕微塌陷尚未累及髖臼的患者該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)既可單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。4.不帶血管的骨移植術(shù)已有的研究多為不帶血管的腓骨移植術(shù)，不帶血管的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性。但由于腓骨無血運(yùn)，與受區(qū)的相互愈合存在一9療療其可以用于SteinbergI/II/III期ONF。5.帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)血運(yùn)豐富通過將原本不是股骨頭血供來源的血管或肌蒂骨瓣轉(zhuǎn)運(yùn)至壞死病灶，可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)骨生成。但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運(yùn)的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時進(jìn)行。大轉(zhuǎn)子深動脈。其技術(shù)優(yōu)勢是無需行血管吻合。6.吻合血管游離骨移植術(shù)多指吻合血管的游離腓骨（freevascularizedfibulargrafting，G以杜克大學(xué)UrbaniakJR和上海市第六人民醫(yī)院張長青倡導(dǎo)的技術(shù)為主。吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細(xì)胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。迄今為止，唯有帶血管的游離腓骨技術(shù)可以從根本上針對ONFH發(fā)展的病理機(jī)制預(yù)防疾病進(jìn)展對于Fc/I期或SgI/II/III期股骨頭尚未塌陷時，G者經(jīng)0年以上隨訪，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過%。對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用G技術(shù)進(jìn)行保髖治療。腓骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但也需引起10重視。FVFG對顯微外科技術(shù)要求較高，目前只在國內(nèi)外不多的幾家治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。7.髖部截骨術(shù)：多指1978年日本學(xué)者Sa創(chuàng)建的經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨（cyO本ONFH研究標(biāo)準(zhǔn)III期之內(nèi)，對于I-C和ILt位攝片的健康股骨頭面積不少于36%。通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時將壞死變?nèi)毡镜难芯拷Y(jié)果顯示Ganz截骨術(shù)應(yīng)用于保髖治療也有少數(shù)報道，但其長期療效和手術(shù)適應(yīng)癥仍需進(jìn)一步明確。8.多孔金屬棒植入術(shù)多孔金屬是一類特殊的材料它特有的孔隙率能夠誘導(dǎo)新骨生成。臨床常用的多孔金屬是鉭，將其制成的鉭棒近十年來被應(yīng)用于青壯年ONFH的保髖治療。它可以提供ONFH區(qū)域力學(xué)支撐的ONFH有一定治療作用，早期隨訪滿意。但也有研究顯示，鉭棒不能終ONFH的病理進(jìn)程，其療效并不優(yōu)于CD，應(yīng)引起重視。本指南認(rèn)為對于鉭棒治療ONFH需持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。公告和免責(zé)聲