肥胖癥的診斷和治療

肥胖癥的診斷和治療全網(wǎng)發(fā)布2011-06-2320:24發(fā)表者：孫聰(訪問人次2064)肥胖癥指體內(nèi)脂肪堆積過多體重增加的結(jié)果。O早就將肥胖癥定為一種疾病。肥胖癥常與2型糖尿病、高血壓、血脂異常等集結(jié)出現(xiàn)1997年世界衛(wèi)生組肥胖顧問委員會(huì)召開了第一次肥胖咨詢會(huì)不重申肥胖是一類疾并指出肥胖是當(dāng)今全球侵蝕人類健康的流行病之是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題年0將中心性肥胖癥定為代謝綜合征的成分之一。肥胖癥也可作為某些疾病【如下丘腦、垂體的炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷，庫欣綜合征，甲狀腺功能減退癥（甲減），性腺功能減退0年來，肥胖癥的患病率上升很快。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心2004年報(bào)告,30%以上成年人是肥胖患且年致死人數(shù)超過40萬并將成為未來的首位致死病.在中國近10年間肥胖人數(shù)增加了1億人,截止2002年我國肥胖人數(shù)達(dá)到2.6億人].肥胖這一嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題已不僅僅是發(fā)達(dá)國家的社會(huì)問在中國肥胖已對(duì)公共健康形成了威脅故研究肥胖癥及其相關(guān)疾病的病因及防治措施已成為緊迫的課題肥胖癥已逐漸成為重要的世界性健康問題。一在日常生活中，機(jī)體靠食物供給能量，若能量攝入與消耗之間通過中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)取得精確的平衡起能量正平衡過剩的能量便以脂肪的形式逐漸積存于體內(nèi)因此肥胖癥是慢性能量平衡失調(diào)的結(jié)果。與肥胖癥發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素很多，主要由遺傳因素或主有24種以肥胖為主要臨床表現(xiàn)之一的孟德爾遺有種和0了6單基因突變引起的肥胖癥但這些病例很少在普通人群的肥胖癥患者中節(jié)儉基因型是主要的遺傳基礎(chǔ)是人類在漫長的進(jìn)化過程中自然選擇的結(jié)果些藥物，例如精神病治療藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素（激素）等可使體重增加。.肥胖癥營養(yǎng)相關(guān)因素及其代謝肥胖癥主要有碳水化合物和脂肪代謝的異常,因代謝紊亂導(dǎo)致體內(nèi)的某些內(nèi)分泌激素、細(xì)胞及臟器發(fā)生變化而致病。碳水化合物肥胖癥與長期較大量攝入高碳水化合物密切相關(guān)過多的碳水化合,除少量以糖原的形式儲(chǔ)存,肥胖癥的血漿胰島素濃度處于較高水,在攝取過量的碳水化合物,血漿胰島素則繼續(xù)升,而在血糖恢復(fù)正常,血漿胰島素水平仍在較高基礎(chǔ)水平長期的高碳水化合物攝入最終導(dǎo)致胰島功能衰,出現(xiàn)故需長期控制能量的攝入和增加能量的消,才能予以糾正碳水化合物是主要能源物質(zhì)之用以維持人體器官的正常能量代謝碳水化合物供給要合如量過多或過都將影響機(jī)體能量的代謝。脂肪人體脂肪細(xì)胞形成的能量貯存庫具有彈以適應(yīng)能量的平衡調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞通過肥大和增生兩種形式進(jìn)行調(diào),將過剩的能量以甘油三酯形式貯存于脂肪細(xì)胞增大與數(shù)目增,脂肪組織的脂蛋白脂酶活性升使甘油三酯進(jìn)入細(xì)胞的能力提從而脂肪的合成也加強(qiáng)膳食脂肪具有很高的能量密,易導(dǎo)致人體的能量入超的飽膩?zhàn)?會(huì)影響食欲。要使膳食含能量較,耐饑性又較脂肪供給要合理。蛋白質(zhì)由于限制供給膳食能,往往會(huì)促使體脂消耗增,同時(shí)造成人體組織蛋白的丟失。為了維持正常的氮平,應(yīng)該保證膳食中有足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。盡管蛋白質(zhì)不是主要的供能物,但過多攝入也會(huì)導(dǎo)致肥胖。二肥胖癥的臨床表現(xiàn)包括本身的和并發(fā)癥的癥狀。肥胖癥患者的體重增加可引起腰痛和關(guān)節(jié)癥果型者發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)性大于梨型者。肥胖癥患者可因體型而引起自卑感、焦慮、抑郁等心身相關(guān)問題與肥胖癥密切相關(guān)的一些疾病如心血管病隨之增加，并可引起睡眠呼吸暫停綜合征、靜脈血栓，并增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。三1檢測肥胖癥的指標(biāo)通常通過身體外表特征測量值可間接反映體內(nèi)的脂肪含量和分布，有以下幾種。體重指數(shù):g高（m2是kg/m2高2個(gè)因素，主要反映全身性超重和肥胖癥，簡單且易測量，不受性別的影響，但對(duì)特殊人群如運(yùn)動(dòng)員，則難以準(zhǔn)確反映超重和肥胖程度。腰圍是反映脂肪總量和脂肪分布結(jié)構(gòu)的綜合指標(biāo)WHO推薦的測量方法是被測者站立位，兩腳分開2m第2肋下緣連線的中點(diǎn)，測量者坐在被測者的一旁，將軟尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1cm。腰臀比是腰圍和臀圍的比值。臀圍是環(huán)繞臀部最突出點(diǎn)測出的身體水平周徑。2超重和肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)體重是成正態(tài)分布的數(shù)據(jù)超重和肥胖癥與體重有關(guān)但單純體重不能充分反映體內(nèi)脂肪的的流行病學(xué)調(diào)查依據(jù)人群得到的統(tǒng)計(jì)數(shù)字以及所測指標(biāo)與健康危險(xiǎn)的相關(guān)程度定出現(xiàn)行有下列幾種判斷標(biāo)準(zhǔn)。體重指數(shù)7年O公布正常體重指數(shù)為9k/m2；等于或超過20k/m2為超重；25.1-29.9k/m2為肥胖癥前期30.0-34.9kg/m2為I度肥胖癥中度35.0-39.9kg/m2為I度肥胖癥（重度）,等于或超過40.0k/m2為I度肥胖癥（極嚴(yán)重）。由于種族和文化差異，顯然，上述標(biāo)準(zhǔn)并不適合所有人群年國際肥胖特別工作組提出亞洲成年人體重指數(shù)正常范圍為18.5-22.9kg/m2；小于18.5/m2為體重過過23.0kg/m2為超重23.0-24.9k/m2為肥胖癥前期.-2為I度肥胖癥；過為kg/m2為I度肥胖癥。鑒于我國人群的肥胖癥類型不同于西方，應(yīng)有自己的分類標(biāo)準(zhǔn)年以來，國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國肥胖問題工作組組織全國相關(guān)學(xué)科進(jìn)行調(diào)查經(jīng)數(shù)據(jù)匯總分析后提出敏感度特異性較好假陽性較低的體重指數(shù)切點(diǎn)4為中國成人超重的界限，特異度達(dá)的體重指數(shù)切點(diǎn)28為肥胖癥的界限應(yīng)注意肥胖癥并非單純的體重增加若體重增加是肌肉發(fā)達(dá)則不應(yīng)認(rèn)為肥胖癥反之，近年來有學(xué)者提出正常體重代謝性肥胖的概念，指某些個(gè)體雖然體重在正常范圍，但存在高胰島素血癥和胰島素抵抗患2型糖尿病高甘油三酯血癥和冠心病的傾向此，應(yīng)全面衡量。腰圍腰圍較腰臀比更簡單可靠，現(xiàn)在更傾向于用腰圍代替腰臀比預(yù)測中央性脂肪含量W建議男性腰圍超過94cm過80cm為肥胖癥。中國肥胖問題工作組建議對(duì)中國成人來說，男性腰圍等于或超過85cm，女性腰圍等于或超過80cm為腹部脂肪蓄積的限。腰臀比腰臀比也被作為測量腹部脂肪的方法，白種人腰臀比大于0的男性和腰臀比大于0.85的女性被定義腹部脂肪為堆積，但腰圍更適于檢測腹型肥胖癥。內(nèi)臟脂肪面積及其它用CT或磁共振掃描第3第4腰椎水平可計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積，面積超過130cm2與代謝性疾病相關(guān)，小于110cm2則危險(xiǎn)性降低。此外，還可用皮脂厚度測量儀及生物電阻抗測量預(yù)測體內(nèi)的脂肪含量間接判斷是否肥胖癥以及肥胖癥的程度由于存在不同的成熟階段和各年齡段生長發(fā)育速度不一題脂肪測量方法應(yīng)與兒童當(dāng)時(shí)所處的的成熟階段相關(guān)5-7齡加以校正。四1行為治療應(yīng)逐步建立并推廣發(fā)展。由臨床醫(yī)師、心理學(xué)家、營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成指導(dǎo)小組取得家庭配合包括建立節(jié)食意識(shí)每餐不過飽盡量減少暴飲暴食的頻度和程度教會(huì)需要減重的對(duì)象進(jìn)行自我監(jiān)測書寫飲食日記逐步建立咨詢定期回訪和制訂切實(shí)可行的行為干預(yù)治療計(jì)劃行為治療的內(nèi)容包括食物行（選購貯存地點(diǎn)、陪伴、環(huán)境、用具、菜單）和自尊，使患者在吃少一些的同時(shí)感覺良好。醫(yī)療小組應(yīng)充分取得患者的信任、理解、合作和支持。2營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是綜合治療的基礎(chǔ)。只有長期堅(jiān)持正確、全面的營養(yǎng)治,改不良的生活方式與生活習(xí),做好平衡膳在此基礎(chǔ)上增加運(yùn),才能達(dá)到治療目的。目前社會(huì)上流行某些減重飲它雖可使體重迅速下但長時(shí)間會(huì)增加肝腎的代謝負(fù),引起鈣質(zhì)的流失、脫水、血膽固醇增高、尿酸增高及酸中脂溶性維生素利用率降低造成營養(yǎng)不良,產(chǎn)生耳鳴、脫發(fā)、健忘、注意力不集中、皮膚松弛、全身無力、倦怠等現(xiàn)象。所以,惟有以控制能量的平衡膳食才是最正確且無副作用的方法。[[)控制能量攝入:對(duì)能量的控制要因人而,科學(xué)合同時(shí)應(yīng)堅(jiān)持一定的運(yùn)動(dòng)以增加其能量的消耗。每日能量攝入控制在10～1500l4]。膳食所供能量必須低于機(jī)體的耗能,即低能膳食。成年肥胖,每日以負(fù)能125.5～151.0l來制定每日三餐的[[給能,使每月穩(wěn)步減肥0.5～1.0kg;對(duì)中年以上的肥胖能552.1～1104.2cl為宜,使每周減肥0.1～1.0kg。但每日每人的膳食所供能量至少應(yīng)為1003.8這是最低安全水平。)限制碳水化合碳水化合物是主要能源物質(zhì)之的40%～55%為宜,重度肥胖癥患者的碳水化合物供應(yīng)至少也應(yīng)占20%,以維持機(jī)體器官的能量代謝防止酮癥的發(fā)生。還應(yīng)堅(jiān)持多糖膳少用果糖、麥芽糖等。應(yīng)保證膳食中碳水化合物的比,碳水化合物的量過高或過,攝入及晚餐后和睡前的碳水化合物攝入。)保證蛋白質(zhì)供采用低能膳食的中度以上肥胖量20%～30%。要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供,如多選用魚類、瘦肉類。在嚴(yán)格限制膳食能量供給的情況,蛋白質(zhì)過多攝入將會(huì)導(dǎo)致肝、腎功能損傷。)嚴(yán)格控制脂肪攝脂肪供能宜為總能量的25%～30%,尤其要控制飽和脂肪酸的攝入,同時(shí)每日膳食膽固醇的供給量應(yīng)低于300g。即使肥胖患者無心血管疾無高膽固醇血癥也不能超過500g。應(yīng)盡量少吃或不吃油炸食品及內(nèi)臟肺腑類食品。)補(bǔ)充維生素、礦物,提倡戒:肥胖患者常伴有糖尿病、高脂血癥、冠心病,故需補(bǔ)充各種脂溶性和水溶性維生素素B族和維生素C,適當(dāng)補(bǔ)充各種顏色的新鮮蔬菜、水果。因酒不利于脂肪和糖代,故應(yīng)盡量少飲或適量飲,提倡戒酒。)水分:水分每日攝取量不少于1000ml,根據(jù)各人的肥胖程度與腎功能情況酌情提供。)低能量食譜以多少能量為,要根據(jù)各人的年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、治療前膳食的能量及病情等決定。食譜舉餐次食物及用量早餐豆?jié){400g,饅頭面粉50),生黃黃瓜午餐米飯大米,冬瓜肉絲冬瓜100g、瘦牛肉50g),炒韭菜150晚餐花卷面粉,玉米面粥面25g),豆腐干絲青椒炒肉片干50g椒50g、瘦牛肉0),涼拌西紅柿西紅柿150g)注全日烹調(diào)用油25g,總能量為1253.6,蛋白質(zhì)60.1g脂肪35.2g,碳水化合物174.4g5.3運(yùn)動(dòng)治療肥胖癥患者應(yīng)堅(jiān)持每日體育鍛根據(jù)自己的運(yùn)動(dòng)愛好和體力設(shè)計(jì)一定的運(yùn)動(dòng)量。提倡有氧運(yùn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用最大安全運(yùn)動(dòng)心(220-年齡)×(60%～70%)來估6,鼓勵(lì)多步每日走路30～45可增加能量消耗0～200kcal7,盡量減少靜坐時(shí),避免撞擊性及強(qiáng)度過大的運(yùn)動(dòng)。剛開始運(yùn)動(dòng)的前2～3周體重不易下,但肪細(xì)胞會(huì)減,此時(shí)千萬不要放;而體重開始降低,脂肪細(xì)胞體積自然會(huì)縮小。一旦運(yùn)動(dòng)中,脂肪細(xì)胞體積會(huì)回復(fù)原[8。因此維持適量的運(yùn)動(dòng)非常重要。5.4心理治療肥胖癥患者一般有自卑感、抑郁等心理問鼓患者克服悲觀情增強(qiáng)患者治療信,同時(shí)耐心仔細(xì)介紹肥胖癥的相關(guān)因素及對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行分析與指使患者能認(rèn)真正確接受治療。5.5藥物治療減肥藥物是飲食、運(yùn)動(dòng)治療的輔助手段年國際肥胖特別工作組關(guān)于亞太地區(qū)肥胖防治指導(dǎo)意見中指出，下列情況才考慮藥物治療：①饑餓感和多食是引起肥胖癥的明確因素；②存在相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素如糖耐量減低血脂異常高血壓③有肥胖癥引起的并發(fā)癥如嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎睡眠呼吸暫停綜合征下列情況不宜應(yīng)用減肥藥物①兒童②孕婦乳母③對(duì)該類藥物有不良反應(yīng)者④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制藥理想的減肥藥應(yīng)能夠減少能量攝取素，且安全性好。以往一些減肥藥因不良反應(yīng)已淘汰，目前主要有兩類藥物用于臨床。非中樞性減肥藥這類藥主要是脂肪酶抑制藥。飲食中的脂肪必須經(jīng)過胃腸道中的脂肪酶水解后，才能通過t抑制胃腸道脂肪主要是胰脂肪，服藥后可使甘油三酯的吸收減少30%而以原形隨糞便排出減少能量的攝取而達(dá)到減肥目的該藥對(duì)胃腸道的其他酶如淀粉酶糜蛋白酶和磷酯用量為120mg，每日3次對(duì)脂肪酶的抑制作用為可逆性應(yīng)為胃腸脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便。該藥已通過大型臨床研究證明其療效和安全性。b中樞性減肥藥這類藥物主要通過5-e）是5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制藥，用藥后可降低食欲，增加飽腹感，使攝食減少，體重減輕，劑量范圍5-30mg/d;，常用劑量10-15mg/d,日1次，不良反應(yīng)主要有頭心病大型臨床研究表明其效果安全6外科治療外科治療只限于上述方法及內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重單純性病態(tài)肥胖>40kg/m2)或I<35kg/m2同時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥的患]0。手術(shù)方式有吸脂、切脂和減少食物吸小胃手術(shù)或垂直結(jié)扎胃成形術(shù)等手術(shù)的不良后果有吸收不良、貧血、管道狹窄等。五肥胖癥的預(yù)防包括以下三個(gè)方面。1普遍性預(yù)防普遍性預(yù)防是針對(duì)整個(gè)群體其目的是穩(wěn)定群體的肥胖水平減少肥胖癥的發(fā)生率最終降少與肥胖相關(guān)的疾病。2選擇性預(yù)防選擇性預(yù)防是針對(duì)具有高危因子的人群亞組進(jìn)行相關(guān)的教育因素預(yù)防措施教育可在那些易于接近高危人群的地方進(jìn)行諸如學(xué)校生保健中心等。3針對(duì)性預(yù)防針對(duì)性預(yù)防是面對(duì)那些可發(fā)展為肥胖癥或肥胖癥相關(guān)疾病的高危人群型糖尿病等個(gè)體應(yīng)成為針對(duì)性預(yù)防的主要對(duì)象。作者：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院消化科寧波市中西醫(yī)結(jié)合胃腸重點(diǎn)專科聰主任醫(yī)師兼職教授李江波消化碩士參考文獻(xiàn)1徐新民.肥胖癥].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分,2004,24(6):429.2馬冠生武陽.1992年至2