糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素，顧名思義，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。1950年，美國科學(xué)家亨奇(PhilipS.Hench)和肯德爾(EdwardC.Kendall)因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素可以被劃分為內(nèi)源性和外源性兩大類。可的松和氫化可的松屬于前者。外源性糖皮質(zhì)激素是人工合成的，如潑尼松、潑尼松龍、倍它米松和地塞米松等等。有些人一聽到激素，就會(huì)很反感，就會(huì)想到副作用；但是“可的松”們竟然是身體分泌的，原來它們竟是我們最熟悉的陌生人。

前言腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類前言：腎上腺皮質(zhì)激素來源天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類:

與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物前言【皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)】

基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，Steroids)，即是由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成，四個(gè)環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共21個(gè)C原子，C3上的酮基、C4-5的雙鍵及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，C11上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。前言【鹽皮質(zhì)激素和GCS的化學(xué)結(jié)構(gòu)區(qū)別】鹽皮質(zhì)激素：

C17上無羥基，

C11無氧（11-去氧皮質(zhì)酮）或有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。糖皮質(zhì)激素：

C17上有羥基，

C11位有酮基或羥基。前言腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200

g

在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用前言內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone腎上腺皮質(zhì)激素分類按來源分類前言腎上腺皮質(zhì)激素分類

按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強(qiáng)的松)

潑尼松龍(prednisolone,強(qiáng)的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍前言腎上腺皮質(zhì)激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍前言腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用前言前言糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制：（開源、節(jié)流）抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡

長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解--

直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11

-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則61.允許作用

(permissiveaction)

GCS對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件；如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用抗炎作用：對抗各種炎癥（理化、生物、免疫等）減輕炎癥初期的滲出;減輕炎癥后期肉芽生成，防止瘢痕同時(shí)可降低機(jī)體的防御功能

大劑量或高濃度時(shí)產(chǎn)生如下藥理作用。

（相對生理作用劑量）3.免疫抑制作用（裁軍）

抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)治療量-抑制細(xì)胞免疫；大劑量-抑制體液免疫。4.抗過敏作用免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過敏物的釋放。5.抗毒、抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性—擴(kuò)管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;

MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。6.退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、7.血液與造血系統(tǒng)紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：減少腦中GABA的濃度，提高中樞興奮性;9.消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化

HD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍10.骨骼：骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6替代療法：急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機(jī)能減退癥腎上腺次全切除

嚴(yán)重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴(yán)重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。

腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證使用糖皮質(zhì)激素，給個(gè)理由先自身免疫性疾病及過敏性疾?。?/p>

風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病

其他自身免疫性疾病血清熱血管神經(jīng)性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘

過敏性休克等過敏性疾病抗休克治療：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時(shí)、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)等效果不佳時(shí)，合用超大劑量皮質(zhì)激素

血液病（血液科常用藥）急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等

局部應(yīng)用皮膚病：皮炎、濕疹，肛門瘙癢等眼部疾?。航Y(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎【用法與用量】LD 0.2-0.5mg/kg.d強(qiáng)的松/甲潑尼龍維持/替代治療MD 0.5-1.0mg/kg.d強(qiáng)的松/甲潑尼龍序貫HD 1.0-2.0mg/kg.d強(qiáng)的松/甲潑尼龍疾病活動(dòng)期IVMP7.5-30mg/kg.d甲潑尼龍 病情危重IVMP適用于：神經(jīng)－精神狼瘡、難治和危重的風(fēng)濕性疾病、肺出血、嚴(yán)重血液病、心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等【用法與用量】每日分次服晨頓服；隔日服；正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性