石學(xué)銀-頸椎損傷后的氣道管理 new

頸椎損傷后的氣道管理石學(xué)銀第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院概述頸椎外傷(CSI)對(duì)患者生命威脅巨大氣管插管既是救治措施，亦能加重?fù)p傷頸椎損傷后的氣道管理爭(zhēng)議頗多需要了解相關(guān)病理生理便于作出選擇CSI患者的氣道管理

（一）CSI相關(guān)的病理生理與氣管插管的關(guān)系成人頸椎的生理頸椎的結(jié)構(gòu)上頸椎：寰椎和樞椎（C1、C2）下頸椎：C3-C7下頸椎成人頸椎的生理頸椎的穩(wěn)定椎間盤(pán)、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶成人頸椎的生理頸椎的活動(dòng)三維空間內(nèi)完成復(fù)雜活動(dòng)上下頸椎的活動(dòng)范圍不同C5-C7活動(dòng)度大，易退變解剖部位伸屈側(cè)曲旋轉(zhuǎn)寰-枕20°～30°10°～20°0°寰-樞5°～15°0°60°～80°C2-C7100°～110°50°～68°30°～60°胥少汀等.《實(shí)用骨科學(xué)》第3版成人頸椎的生理頸椎伸展時(shí)椎管變長(zhǎng)變窄，脊髓橫截面增寬頸椎后屈時(shí)椎管變短變寬，脊髓橫截面減小氣管內(nèi)插管時(shí)頸椎的活動(dòng)插管時(shí)頭處于“sniffing位”寰枕關(guān)節(jié)屈曲到最大位C2-C4向后屈曲C5-C7相對(duì)徑直外傷對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響屈曲損傷：前柱的壓縮和后柱的分離過(guò)伸損傷：后柱的壓縮和前柱的分離根據(jù)損傷程度以及有無(wú)旋轉(zhuǎn)暴力等，頸椎穩(wěn)定性受的影響不同過(guò)伸傷屈曲傷頸椎穩(wěn)定性的判斷不穩(wěn)定(后位或伸－屈位X片)：椎體水平移位>2.7mm或移位>椎體寬度20％相鄰椎體間成角>11°WhiteAA,etal.Clinicalbiomechanicsofthespine.2ndeiition.脊髓損傷的機(jī)制原發(fā)性損傷骨折移位、椎間盤(pán)脫入、骨折片刺入脊髓壓迫、沖擊、撕裂、挫裂及剪切繼發(fā)性損傷小血管破裂、閉塞缺血缺氧產(chǎn)生自由基細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載興奮性氨基酸釋放頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué)發(fā)生率：鈍性損傷后CSI為0.9-3％CrosbyET,etal.CanJAnaesth,1990,37:77損傷部位：C2最常見(jiàn)24.0%,C6/7次之GoldbergW,etal.AnnEmergMed2001,38:18頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué)顱腦損傷并發(fā)的CSIHolly等：回顧447例顱腦損傷患者，24例伴發(fā)CSI(5.4％)Demetriades等：5年14775例顱腦損傷，292例CSI(2.0％)Glasgow評(píng)分（GCS）與CSI有相關(guān)性*GCS在13~15：CSI發(fā)生率1.4％GCS在9~12：CSI發(fā)生率6.8％GCS在<8：CSI發(fā)生率10.2％*HollyLT,etal.JNeurosurg(Spin3)2002,96:285頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué)CSI并發(fā)的顱腦損傷創(chuàng)傷局限于頸椎的患者僅占20％CSI伴發(fā)顱腦損傷患者占25-50％伴其他系統(tǒng)損傷的患者死亡率高多伴有缺氧和低血壓可能加重繼發(fā)性損傷也可能原發(fā)損傷嚴(yán)重SekhonLHS,etal.Spine,2001，26:52低?；颊叩拇_定目前有兩類標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)NEXUS標(biāo)準(zhǔn)

NationalEmergencyX-radiographyUtilizationStudyCCR標(biāo)準(zhǔn)TheCanadianC-SpineRuleHoffmanJR,etal.NewEnglJMed,2000,343:94StiellIG,etal.JAMA2001,286:1841criterial高危患者的確定臨床確定：病史、體征影像學(xué)檢查：3張片方案（threeviews）側(cè)位片、前后位片和開(kāi)口位片矢狀位的高分辨CT掃描如有神經(jīng)系統(tǒng)體征而無(wú)上述影像學(xué)改變，需加作MRI頸椎韌帶損傷的重要性影像檢查多陰性易為臨床所忽視會(huì)致椎體不穩(wěn)定常伴有脊髓損傷常伴呼吸循環(huán)不穩(wěn)頸椎韌帶損傷的重要性Demetriades回顧研究了5年間收治的CSI患者31例（10.6％）為韌帶損傷，有半脫位但無(wú)骨折，其中近1/3在評(píng)估前就需急診插管11例（3.8％）既無(wú)骨折又無(wú)脫位，約27.3％在評(píng)估前就需急診插管困境：需要急診氣管插管的患者通常來(lái)不及作完整的神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估，而該類患者又比不需急診插管的患者更容易有神經(jīng)系統(tǒng)的損害DemetriadesD,etal.JTrauma2000,48:724HoganGJ,etal.Radiology,2005,237:112a為CT圖像，在C5-C6間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常b為MRI的T2加權(quán)圖像,顯示C5-C6黃韌帶撕裂CSI的漏診無(wú)放射檢查圖片質(zhì)量差讀片錯(cuò)誤

漏診的主要原因昏迷、醉酒、服藥、合并其他損傷無(wú)可靠病史體檢不合作CSI漏診未作固定繼發(fā)性損傷的首要原因患者原因影像學(xué)原因繼發(fā)性損傷CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷臨床干預(yù)的原因固定牽引手術(shù)感染損傷自身的原因脊髓受壓血管閉塞炎癥反應(yīng)細(xì)胞凋亡CSI后的繼發(fā)性損傷CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷CSI后常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的惡化Marshall等發(fā)現(xiàn)即使做了正確的處理，發(fā)生率仍為2-10％上行性脊髓病變（ascendingmyelopathy）可能為重要原因，且難以避免可能與脊髓水腫、血管閉塞、細(xì)胞凋亡等有關(guān)Marshall，etal.JNeurosurg1987,66:400繼發(fā)性脊髓損傷是在原發(fā)損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的多種因素參與的序列性組織自毀性破壞的過(guò)程參與機(jī)制有：血管機(jī)制、自由基機(jī)制、鈣介導(dǎo)機(jī)制、炎癥、細(xì)胞凋亡等KwonBK，etal.SpineJ2004,4:451CSI后的頸椎制動(dòng)頸椎制動(dòng)的重要性CSI后不穩(wěn)定椎體的移動(dòng)可能加重神經(jīng)功能的損害研究認(rèn)為：在過(guò)去30年中，由于注重頸椎制動(dòng)，CSI患者的預(yù)后改善未制動(dòng)者，神經(jīng)系統(tǒng)損傷率升高頸椎制動(dòng)的作用恢復(fù)和維持椎體的正常排列保護(hù)完整通路避免脊髓損傷重建椎體穩(wěn)定防止移位擠壓對(duì)頸椎制動(dòng)的質(zhì)疑有學(xué)者對(duì)頸椎制動(dòng)的價(jià)值提出質(zhì)疑Kwan等的一項(xiàng)Cochrane調(diào)查發(fā)現(xiàn)制動(dòng)對(duì)脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡率等無(wú)明顯影響制動(dòng)與預(yù)后改善之間缺乏直接聯(lián)系的證據(jù)Hauswald等也認(rèn)為不必要對(duì)所有的CSI患者常規(guī)制動(dòng)KwanLetal.CochraneDatabaseSystRev2001,(2)CD002803HauswaldMetal.CurrOpinCritCare2002,8:566頸椎制動(dòng)的缺點(diǎn)頸椎制動(dòng)的缺點(diǎn)局部皮膚潰破局部壓迫疼痛升高顱內(nèi)壓影響氣管管理影響靜脈開(kāi)放影響進(jìn)食多為時(shí)間依賴性，排除不穩(wěn)定后盡早去除頸椎制動(dòng)目前基本的共識(shí)：CSI患者均先按不穩(wěn)定骨折處理在院前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)行頸椎制動(dòng)頸椎制動(dòng)的技術(shù)和裝置HardfoamSanbag-tape-backbord-collar固定作用有限最為有效，適合轉(zhuǎn)運(yùn)CervicalcollarPodolskySetal.Jtrauma1983,23:461頸托的不良影響Goutcher等選擇了52位健康志愿者比較三類頸托對(duì)張口度、甲頜距離影響頸托能夠減小張口度和甲頜距離提示可能增加氣管插管難度GoutcherCMetal.BrJAnaesth2005,95:344手法控制頸椎穩(wěn)定(MILI)目的：通過(guò)手的作用盡量固定頭和頸部，限制頸部的活動(dòng)，減少醫(yī)療干預(yù)如插管等引起的頸椎活動(dòng)方法：Head-ofbedassistant:助手在頭后，雙手手指緊扣兩側(cè)乳突，手掌緊握枕骨Side-of-bedassistant:助手在床一側(cè)雙手固定在頸部和乳突兩側(cè)，適合氣管插管時(shí)使用Head-ofbedassistantSide-of-bedassistantMILI的作用可能有效減少插管導(dǎo)致的頸椎整體活動(dòng)可能減少損傷部位的分離和成角等改變也有相應(yīng)的質(zhì)疑：Lennarson等在頸椎后柱損傷的尸體上研究發(fā)現(xiàn)，MILI不能減少插管引起的頸椎活動(dòng)Bivins等卻發(fā)現(xiàn)為CSI患者經(jīng)口插管時(shí)應(yīng)用MILI，加重了頸椎的損傷LennarsonPJ,etal..JNeurosurg2000,92:201BivinsHG,etal.AnnEmergMed1988,17:25MILI對(duì)喉鏡暴露聲門的影響同其他制動(dòng)裝置相比，MILI對(duì)直接喉鏡暴露聲門影響最小Heath等比較了不同制動(dòng)方法對(duì)鏡下聲門暴露的影響頸托、膠帶和沙袋制動(dòng)組—暴露為3和4級(jí)者達(dá)64％MILI制動(dòng)組—暴露為3和4級(jí)者僅為22％有學(xué)者推薦：插管時(shí)可去掉頸托前圍，加用MILI進(jìn)行插管HeathKJ.Anaesthesia,199449:843MILI對(duì)喉鏡暴露聲門的影響MILI限制頸部活動(dòng)，仍增加困難插管的機(jī)會(huì)Nolan等比較MILI+環(huán)狀軟骨壓迫和Sniffing頭位對(duì)同一患者聲門暴露的影響（n=157）MILI會(huì)增加聲門暴露的分級(jí)Wood等也認(rèn)為MILI會(huì)影響喉鏡暴露聲門環(huán)狀軟骨壓迫可能會(huì)有助于暴露聲門

NolanJP,etal.AnAesthesia,199348:630WoodPR,etal.Anaesthesia,199449:77頸椎最大移動(dòng)距離2.93mm1.85mm1.51mm1.20mm面罩通氣直接喉鏡經(jīng)口插管光棒引導(dǎo)經(jīng)口插管FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻插管氣道管理對(duì)損傷頸椎的影響Hauswald等研究了不同氣道管理方法對(duì)患者頸椎活動(dòng)度的影響發(fā)現(xiàn)以面罩通氣使頸椎活動(dòng)最大Hauswald,etal.AmJEmergMed,19919:535氣道管理對(duì)損傷頸椎的影響控制氣道的方法都會(huì)導(dǎo)致頸部一定程度的活動(dòng)但是活動(dòng)的程度和范圍較小對(duì)CSI患者繼發(fā)性損傷的影響還沒(méi)有定論直接喉鏡對(duì)正常個(gè)體頸椎活動(dòng)影響Sawin等：研究了10例無(wú)頸椎異?；颊呷檎T導(dǎo)后以Macintosh喉鏡氣管插管X線透視下測(cè)定頸椎活動(dòng)度將插管分為幾個(gè)階段Preinsertion:置喉鏡前推動(dòng)頭頸部的階段L1:喉鏡置入到喉部L2:喉鏡挑起會(huì)厭暴露聲門Tube:導(dǎo)管置入通過(guò)聲門Intubation:退出喉鏡直接喉鏡插管的不同階段，以寰枕（O-C1）活動(dòng)度最大，C1-C2次之，C5以下活動(dòng)很少;在L2－TUBE階段活動(dòng)最大SawinPD,etal.Anesthesiology1996,9:535直接喉鏡對(duì)CSI個(gè)體頸椎活動(dòng)影響Donaldson等研究插管對(duì)損傷頸椎影響對(duì)象：C1、C2椎體不穩(wěn)的新鮮尸體6具方法：氣道控制的不同方法對(duì)頸椎影響椎體位移大小椎體成角改變椎管容積（SAC）變化Donaldson,etal.Spine,1997,22:1215氣道控制成角(°)移位(mm)SAC減小(mm)最大曲伸12.445.836.06提下頦4.271.911.09推下頜4.081.452.47經(jīng)口插管4.69<11.60經(jīng)鼻插管2.5<11.61提頦法（chinlift）

推頜法（jawthrust）

環(huán)狀軟骨壓迫對(duì)枕頸活動(dòng)無(wú)明顯影響對(duì)SAC的影響：經(jīng)鼻與經(jīng)口插管影響近似對(duì)SAC的影響：插管前的操作（chinliftandjawthrust）比插管本身影響更大直接喉鏡對(duì)CSI個(gè)體頸椎活動(dòng)影響結(jié)論氣道控制時(shí)頸椎制動(dòng)的作用MILI與Gardner-Wells牽引比較C5水平后縱韌帶損傷標(biāo)本在喉鏡置入和插入氣管導(dǎo)管時(shí)旋轉(zhuǎn)和成角移位明顯Gardner-Wells牽引限制成角移位MILI無(wú)此作用Gardner-Wells牽引LennarsonPJ,etal.JNeurosurg(Spine2),2000,92:201氣道控制時(shí)頸椎制動(dòng)的作用MILI與頸托制動(dòng)比較C5、C6不穩(wěn)定的尸體標(biāo)本制動(dòng)下比較喉鏡置入對(duì)頸椎移位影響同頸托相比，MILI顯著減少椎體移位MILI的制動(dòng)作用優(yōu)于頸托GerlinMC,etal.AnnEmergMed,2000,36:293直接喉鏡鏡片類型對(duì)頸椎影響Macintyre等比較Macintosh與McCoy鏡片對(duì)頸椎活動(dòng)影響無(wú)顯著差別ClicktoaddTextHastings等比較Macintosh與Miller鏡片對(duì)頸椎活動(dòng)影響無(wú)顯著差別Gerling等比較Macintosh、Miller、McCoy鏡片Miller可減少頸椎的移位MacintyrePR，etal.Anesthesia,1999,54:413HastingsRH,etal.Anesthesiology,1995,2:859GerlinMC,etal.AnnEmergMed,2000,36:293直接喉鏡鏡片類型對(duì)頸椎影響MacintoshMcCoyMiller實(shí)際上三種喉鏡片對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響差別不大間接光纖喉鏡對(duì)頸椎活動(dòng)影響B(tài)ullard喉鏡：有剛性解剖塑型的帶有光纖束的鏡片使用時(shí)無(wú)需對(duì)齊口腔、咽部和喉部3條軸線適用于合并有頸椎疾病的患者間接光纖喉鏡對(duì)頸椎活動(dòng)影響Watts等比較了Bullard喉鏡與Macintosh喉鏡在可疑CSI患者插管中的應(yīng)用分組：MILI＋BullardorMacintosh未制動(dòng)＋BullardorMacintosh結(jié)果：Bullard可以減少頸椎的伸展MILI＋Bullard進(jìn)一步減少頸椎活動(dòng)，但增加插管時(shí)間(A)Macintosh,(B)MacintoshwithILS,(C)Bullard,and(D)BullardwithILS.ILS(手法制動(dòng))+Bullard可以減少插管引起的頸椎活動(dòng)度WattsADJetal.Anesthesiology199787:1337手法制動(dòng)手法制動(dòng)未制動(dòng)未制動(dòng)間接光纖喉鏡對(duì)頸椎活動(dòng)影響Cooper等比較了Bullard、Macintosh、Miller喉鏡插管目的：比較對(duì)頸椎活動(dòng)、聲門暴露的影響結(jié)果：頭、頸椎后伸角度：Bullard組顯著低于另2組聲門暴露：Bullard組100％，另2組90％MILI的影響：Macintosh、Miller的暴露受限，對(duì)Bullard影響較小暴露聲門以及達(dá)到最好暴露時(shí)頭伸展角度比較：Bullard顯著低于另2組CooperSD,etal.AnesthAnalg,1994,79:965聲門暴露最佳時(shí)，Bullard、Macintosh導(dǎo)致的頸椎活動(dòng)角度比較基礎(chǔ)水平BullardMacintoshC0-1C0-1C0-1CooperSD,etal.AnesthAnalg,1994,79:965間接喉鏡在頸椎制動(dòng)中的應(yīng)用G1ideScope視頻喉鏡：咽部結(jié)構(gòu)直接放大到顯示器鏡片前端塑形成60?角，減少暴露聲門的上提用力口、咽、喉三軸線成角情況下仍清晰顯示喉部結(jié)構(gòu)

間接喉鏡在頸椎制動(dòng)中的應(yīng)用Agro等比較了G1ideScope與Macintosh在頸椎制動(dòng)患者中聲門暴露情況對(duì)象：15名患者頸托固定方法：誘導(dǎo)后先用Macintosh暴露，然后再用G1ideScope暴露結(jié)果：G1ideScope顯著降低聲門C-L分級(jí)AgroF,etal.BrJAnesth.2003,90:705間接喉鏡在頸椎制動(dòng)中的應(yīng)用我們也在研究GlideScope喉鏡在頸椎制動(dòng)患者中行氣管插管的應(yīng)用40例患者采用MILI制動(dòng)，隨機(jī)分為GlideScope和Macintosh組初步結(jié)果：

GlideScope喉鏡顯著降低C-L分級(jí)插管成功率高于Macintosh插管時(shí)間長(zhǎng)于Macintosh血流動(dòng)力學(xué)影響大于Macintosh間接喉鏡在頸椎制動(dòng)中的應(yīng)用08年A&A：Robitaille等研究了GlideScope對(duì)MILI制動(dòng)患者頸椎活動(dòng)及聲門暴露的影響對(duì)象：20名患者M(jìn)ILI制動(dòng)方法：誘導(dǎo)后Macintosh或G1ideScope插管結(jié)果：G1ideScope對(duì)聲門暴露較好但不能減少頸椎各節(jié)段的活動(dòng)RobitailleA,etal.AnesthAnalg,2008,106:938插管三個(gè)階段對(duì)頸椎活動(dòng)的影響：聲門暴露（Visualization）;導(dǎo)管置入（Tube）;插管完成（Intubation）沒(méi)有顯著差別（P<0.05）間接光纖喉鏡對(duì)頸椎活動(dòng)影響聲門暴露的時(shí)間可能相對(duì)延長(zhǎng)，但無(wú)明顯的臨床意義間接硬質(zhì)的光纖喉鏡能夠改善聲門的暴露間接硬質(zhì)的光纖喉鏡可能減少頸椎的活動(dòng)結(jié)論喉罩對(duì)頸椎活動(dòng)的影響Kihara等研究了插管型喉罩對(duì)頸椎活動(dòng)的影響對(duì)象：頸椎病患者20例，術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方法：MILI制動(dòng)，誘導(dǎo)后置入插管型喉罩（ILM），最后置入氣管導(dǎo)管記錄：基礎(chǔ)、ILM置入、導(dǎo)管置入、撤出ILM幾個(gè)階段頸椎活動(dòng)度KiharaS,etal.AnesthAnalg,2000,91:195結(jié)果：ILM置入時(shí)，C0-5前屈1-1.6度導(dǎo)管置入時(shí)，C0-4前屈1.4-3度ILM撤出時(shí)，C0-3前屈平均1度ILM及導(dǎo)管置入時(shí)，C0-3后移0.5-1mm結(jié)論：ILM可以引起頸椎一定程度的活動(dòng)頸椎活動(dòng)的方向與喉鏡插管時(shí)相反喉罩對(duì)頸椎活動(dòng)的影響喉罩在頸椎制動(dòng)患者中的應(yīng)用Nileshwar等比較了ILM與Bullard喉鏡在頸椎制動(dòng)患者中的應(yīng)用對(duì)象:MILI制動(dòng)患者36例，隨機(jī)分為ILM和Bullard組目的:比較插管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率(未比較對(duì)頸椎活動(dòng)的影響)NileshwarA,etal.BrJAnesth.2007,99:292試插次數(shù)、插管成功率、插管時(shí)間比較（無(wú)顯著差別）并發(fā)癥（咽喉疼痛、導(dǎo)管中血液）發(fā)生率比較（無(wú)顯著差別）提示：

ILM可能同Bullard價(jià)值近似，適合頸椎制動(dòng)患者的氣管插管BL:BullardIL:ILM其他插管工具在制動(dòng)患者中的應(yīng)用Airtraq光導(dǎo)喉鏡：按口腔氣道解剖特征設(shè)計(jì)不需移動(dòng)患者的頭部以保持三條軸線平行插管并發(fā)癥低，操作簡(jiǎn)單易學(xué)Maharaj等比較了Airtraq與Macintosh在MILI制動(dòng)患者中插管的應(yīng)用MaharajCH,etal.Anesthesiology,2007,107:53Airtraq困難插管評(píng)分例數(shù)分布比較：2分以上者Airtra