常見(jiàn)產(chǎn)科疾病的孕期管理

.常見(jiàn)產(chǎn)科疾病的孕期管理四川省婦幼保健院產(chǎn)科肖兵.主要內(nèi)容妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并甲狀腺功能異常妊娠期感染性疾?。═ORCH）.妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)

孕婦是否在12周前建卡（冊(cè)）開(kāi)始初次產(chǎn)前保健。是否在建卡時(shí)進(jìn)行了妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素篩查。是否具有以下子癇前期高危因素以前妊娠有高血壓病史慢性腎臟疾病自身免疫性疾病如SLE或抗磷脂綜合征糖尿病1型或2型慢性高血壓.妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)是否具有以下子癇前期中度危險(xiǎn)因素初次妊娠年齡大于等于40歲妊娠間隔超過(guò)10年初次產(chǎn)檢bodymassindex(BMI)≥35kg/m2

有子癇前期家族史多胎妊娠建卡時(shí)確定有子癇前期高危因素（≥1項(xiàng)）或中度危險(xiǎn)因素（≥2項(xiàng)）的孕婦，是否從孕12周開(kāi)始每天服用阿司匹林75mg直至36周。.妊娠高血壓疾病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)有子癇前期高危因素的孕婦是否及時(shí)補(bǔ)充1.5-2.0g鈣劑。有子癇前期高危因素的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專(zhuān)人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪(fǎng)。對(duì)重度子癇前期及32周以前發(fā)生的子癇前期是否及時(shí)轉(zhuǎn)入或收入三級(jí)產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)住院治療。對(duì)血壓超過(guò)160/110mmHg孕婦是否及時(shí)收治入院治療。妊娠期高血壓疾病孕婦37-38周是否收治入院及時(shí)終止妊娠。.分

類(lèi)臨

床

表

現(xiàn)妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期(pre-eclampsia)輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(＋＋＋)；持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝功能異常：ALT或AST升高；腎臟功能異常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或血肌酐>106umol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常：血小板<100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；早發(fā)型（<34周發(fā)?。Ｗ影B(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化增加和改變的：早發(fā)型（<34周發(fā)?。┠虻鞍?.0/24h統(tǒng)一到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)5.0/24h；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；..HypertensioninPregnancy，ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists’TaskForceonHypertensioninPregnancy，OBSTETRICS&GYNECOLOGY，2013,

122(5):1122-31.SevereFeaturesofPreeclampsia

(Anyofthesefindings)HypertensioninPregnancy，ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists’TaskForceonHypertensioninPregnancy，OBSTETRICS&GYNECOLOGY，2013,

122(5):1122-31.重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Chinavs.US尿蛋白不作為重度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白高低對(duì)預(yù)后影響不大。腎臟的損害尿量及肌酐的變化更能反應(yīng)。胎兒生長(zhǎng)受限在重度子癇前期中常會(huì)發(fā)生，但和其他的胎兒生長(zhǎng)受限處理無(wú)異。胸腹腔積液是低蛋白血癥的表現(xiàn)，肺水腫對(duì)疾病的嚴(yán)重程度更為重要。.子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化高血壓、尿蛋白、水腫高血壓、尿蛋白高血壓子癇前期癥狀：血小板減少肝酶升高腎功損害肺水腫腦、視神經(jīng)障礙.非典型子癇前期-Sibai20091.妊娠期高血壓加上

≥1以下情況:

子癇前期的癥狀Symptomsofpreeclampsia

溶血Hemolysis

血小板減少Thrombocytopenia(<100,000/mm3)

肝酶升高Elevatedliverenzymes(2timestheupperlimitofthenormalvalueforASTorALT)2.妊娠期蛋白尿加上

≥1以下情況:

子癇前期的癥狀Symptomsofpreeclampsia

溶血Hemolysis

血小板減少Thrombocytopenia

肝酶升高Elevatedliverenzymes3.20周以前出現(xiàn)的子癇前期-子癇的癥狀體征4.產(chǎn)后晚期出現(xiàn)的子癇前期-子癇（產(chǎn)后48小時(shí)以上）Sibai.Diagnosisandmanagementofatypicalpreeclampsia-eclampsia.AmJObstetGynecol2009..高血壓程度輕度高血壓（140/90-149/99mmHg）中度高血壓（150/100-159/109mmHg）重度高血壓（大于等于160/110mmHg）收治入院不需要不需要入院（直到血壓降到159/109mmHg以下）治療不需要口服拉貝洛爾作為一線(xiàn)藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg口服拉貝洛爾作為一線(xiàn)藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg血壓監(jiān)測(cè)不超過(guò)1周1次1周2次至少1天4次尿蛋白檢測(cè)每次產(chǎn)檢尿蛋白半定量（自動(dòng)）或尿蛋白肌酐比值每次產(chǎn)檢尿蛋白半定量（自動(dòng)）或尿蛋白肌酐比值每天尿蛋白半定量（自動(dòng)）或尿蛋白肌酐比值檢查血液檢查只進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查腎功、電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素。在下次產(chǎn)檢發(fā)生尿蛋白陽(yáng)性前無(wú)需更多檢查入院時(shí)檢查以后每周監(jiān)測(cè)：腎功、電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素妊娠期高血壓的監(jiān)測(cè)處理.高血壓程度輕度高血壓（140/90-149/99mmHg）中度高血壓（150/100-159/109mmHg）重度高血壓（大于等于160/110mmHg）收治入院入院入院入院治療不需要口服拉貝洛爾作為一線(xiàn)藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg口服拉貝洛爾作為一線(xiàn)藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg血壓監(jiān)測(cè)至少1天4次至少1天4次根據(jù)情況1天4次以上尿蛋白檢測(cè)沒(méi)有必要重復(fù)尿蛋白定量檢測(cè)沒(méi)有必要重復(fù)尿蛋白定量檢測(cè)沒(méi)有必要重復(fù)尿蛋白定量檢測(cè)血液檢查1周2次下列檢查：腎功、電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素1周3次下列檢查：腎功、電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素1周3次下列檢查：腎功、電解質(zhì)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素子癇前期的監(jiān)測(cè)處理.在孕16周前應(yīng)用阿司匹林

對(duì)預(yù)防子癇前期的作用能有效預(yù)防需未足月的子癇前期(RR:0.11,95%CI:0.04–0.33)，對(duì)足月子癇前期的預(yù)防(RR:0.98,95%CI:0.42–2.33)，對(duì)重度子癇前期的預(yù)防(RR:0.22,95%CI:0.08–0.57)，對(duì)輕度子癇前期的預(yù)防(RR:0.81,95%CI:0.33–1.96).能降低50%以上的子癇前期發(fā)生，尤其是未足月和嚴(yán)重子癇前期能降低50%以上的胎兒生長(zhǎng)受限及其他胎盤(pán)相關(guān)疾病能降低50%以上的早產(chǎn)對(duì)于高危人群小劑量的阿司匹林（50-150mg/d）從孕8-16周開(kāi)始，可持續(xù)到孕晚期。FetalandMaternalMedicineReview2012;23:3–4187–200.孕16周前后開(kāi)始使用阿司匹林的不同效果孕≤16

周使用孕>

16周使用圍產(chǎn)兒死亡RR:0.41,95%CI:0.19-0.92RR:0.93,95%CI:0.73-1.19

子癇前期RR:0.47,95%CI:0.36-0.62

RR:0.78,95%CI:0.61-0.99

重度子癇前期RR:0.18,95%CI:0.08-0.41

RR:0.65,95%CI:0.40-1.07

胎兒生長(zhǎng)受限RR:0.52,95%CI:0.32-0.87

RR:0.98,95%CI:0.88-1.08

早產(chǎn)RR:0.35,95%CI:0.22-0.57

RR:0.90,95%CI:0.83-0.97

UltrasoundObstetGynecol2013;41:491–499.重度子癇前期的處理流程（適于我國(guó)）.妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)

是否具有以下妊娠期糖尿病高危因素年齡超過(guò)25歲孕前BMI≥25kg/m2妊娠期體重明顯增加有糖耐量異常病史有分娩巨大兒病史前次妊娠有妊娠期糖尿病史尿糖陽(yáng)性高危種族（非洲裔、亞裔、西班牙裔等）妊娠期空腹或隨機(jī)血糖升高直系親屬中有糖尿病史有多囊卵巢病史明顯高血壓或妊娠期高血壓疾病.妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)建卡時(shí)確定有無(wú)妊娠期糖尿病高危因素，如有既往妊娠期糖尿病史，糖代謝異?；駼MI≥30，及時(shí)安排75g葡萄糖行OGTT檢查。建卡時(shí)OGTT檢查陰性，24-28周復(fù)查75g葡萄糖OGTT。有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專(zhuān)人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪(fǎng)。確診為妊娠期糖尿病的孕婦是否到營(yíng)養(yǎng)師（或接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師）處接受正規(guī)的飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療。.妊娠期糖尿病孕期管理標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)飲食及運(yùn)動(dòng)治療2周后，血糖控制不理想，是否及時(shí)開(kāi)始胰島素治療。對(duì)妊娠期糖尿病孕婦是否在30-32周監(jiān)測(cè)胎兒腹圍，開(kāi)始更具針對(duì)性治療。對(duì)妊娠期糖尿病孕婦是否在32周常規(guī)開(kāi)始胎心電子監(jiān)護(hù)，并根據(jù)糖尿病嚴(yán)重程度安排復(fù)查。.GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)24-28周行OGTT:口服75g葡萄糖空腹血糖：5.1mmol/L服糖后1小時(shí)血糖：10.0mmol/L服糖后2小時(shí)血糖：8.5mmol/L（試驗(yàn)前每天碳水化合物攝入量不少于150g，有正常的體力活動(dòng)至少3天。過(guò)夜空腹10~14小時(shí)。試驗(yàn)前禁用酒、咖啡、茶，保持情緒穩(wěn)定。上午9：00以前抽空腹血，然后飲用含75克葡萄糖的水250~300毫升，5分鐘內(nèi)飲完。）--國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG2010).顯性糖尿病（OvertDiabetes）

建議所有孕婦（除妊娠前確診為糖尿病除外）應(yīng)在孕早期行空腹血糖（FPG）檢查。FPG≥7.0mmol/L，或HbA1C≥6.5%，或任意血糖≥11.1mmol/L且有糖尿病癥狀者應(yīng)考慮為孕前糖尿病合并妊娠。

單純?nèi)我庋恰?1.1mmol/L，需行FPG或HbA1C確診。--IADPSG2010.孕期胎兒體重增長(zhǎng)情況.依據(jù)不同孕前BMI的體重增長(zhǎng)推薦孕前BMI（kg/m2）總體體重增長(zhǎng)范圍（kg）孕中晚期的體重增長(zhǎng)率平均（范圍）(kg/周）體重不足<18.512.5-180.51（0.44-0.58）標(biāo)準(zhǔn)體重18.5-24.911.5-160.42（0.35-0.50）超重25.0-29.97-11.50.28（0.23-0.33）肥胖≥30.05-90.22（0.17-0.27）WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.BMI=體重(kg)/身高

(m)2孕早期體重增加

0.5-2kg.納入高危妊娠血糖控制

孕婦監(jiān)護(hù)妊娠糖尿病處理流程動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)尿酮糖化血紅蛋白血壓、尿蛋白、眼底等飲食控制胰島素治療適時(shí)終止妊娠

胎兒監(jiān)護(hù).胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)于未并發(fā)血管病變的糖尿病孕婦來(lái)說(shuō)，應(yīng)自孕32周開(kāi)始每周一次NST，孕36周起每周2次，若NST無(wú)反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)一步行OCT。對(duì)于并發(fā)高血壓、腎臟病變和可疑胎兒生長(zhǎng)受限者，開(kāi)始監(jiān)護(hù)的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前。妊娠28～32周，由于胎兒不成熟，易出現(xiàn)假陰性，可采用生物物理評(píng)分、多普勒血流測(cè)定等方法進(jìn)行評(píng)估。.超聲檢查妊娠20～22周常規(guī)系統(tǒng)超聲檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)4～6周復(fù)查1次超聲，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。孕前糖尿病患者于孕22～26周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖，以除外先天性心臟病。.血糖監(jiān)測(cè)大輪廓：0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)/1小時(shí)小輪廓：空腹、三餐后2小時(shí)/1小時(shí).妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)夜間血糖：4.4～6.7mmol/L早晨空腹血糖：3.3～5.6mmol/L午、晚餐前血糖：3.3～5.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖：4.4～6.7mmol/L.糖化血紅蛋白反映取血前2-3個(gè)月的平均血糖水平。HbA1c值降至7.0%-7.5%，能夠使先天畸形發(fā)生率降至群體水平。此時(shí)對(duì)應(yīng)的血糖值為8.32-8.88mmol/L。妊娠期應(yīng)每1-2個(gè)月測(cè)定一次，使其控制在小于6%的水平，最理想的目標(biāo)是小于5.5%。>8%~10%胎兒畸形率增加，>17%時(shí)胎兒畸形率可高達(dá)100%，應(yīng)早期終止妊娠.尿酮體若血糖過(guò)高，考慮高血糖酮癥，應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。若血糖過(guò)低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖。尿酮體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖血糖＞13.9，胰島素加入生理鹽水，4-6u/h持續(xù)靜脈滴注，每1-2h檢查一次血糖及酮體。血糖≤13.9，應(yīng)用葡萄糖或糖鹽，2-3g葡萄糖/1u胰島素持續(xù)滴注，直至酮體陰性。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)充。嚴(yán)重的酮癥，應(yīng)檢查血?dú)夥治?，了解有無(wú)酮癥酸中毒。.孕期檢查的頻率血糖穩(wěn)定的孕婦，應(yīng)每1-2周孕期檢查一次。血糖不穩(wěn)定的孕婦，應(yīng)每周檢查二次。北大醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)：血糖穩(wěn)定的孕婦，28周前每三周檢查一次，28-34周每二周檢查一次，34周以上每周檢查一次。38-39周入院待產(chǎn)。血糖較高或不穩(wěn)定的孕婦，立即收入院調(diào)整血糖。待血糖穩(wěn)定后出院，每二周檢查一次，32周后每周一次。37-38周入院待產(chǎn)。每次孕檢均應(yīng)檢查血壓、體重及尿蛋白。.飲食控制原則保證母兒必需的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)血糖水平在正常范圍避免母體饑餓性酮癥.胰島素治療原則

不能飲食控制血糖者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行胰島素治療，有15%的GDM需要使用胰島素，有的學(xué)者建議對(duì)有巨大兒風(fēng)險(xiǎn)的使用胰島素，即在妊娠晚期的早期（28-30周）如果腹圍>75%，這樣可以減少對(duì)低?；颊呤褂靡葝u素。1型糖尿病在孕期根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，

調(diào)整胰島素用量，繼續(xù)胰島素治療2型糖尿病則在于孕前終止口服降糖藥開(kāi)始胰島素治療，隨孕周不同而調(diào)節(jié)胰島素用量

.胰島素應(yīng)用方法血糖控制成功與否與許多因素有關(guān)，其中最主要的是與患者的進(jìn)食量、活動(dòng)量及胰島素用量三者間的平衡密切相關(guān)。凡飲食控制3～5天后，血糖高于正常標(biāo)準(zhǔn)上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。各點(diǎn)血糖均高時(shí)，首先加用中效胰島素調(diào)整夜間及空腹?fàn)顟B(tài)下的高血糖，然后應(yīng)用短效胰島素調(diào)整餐后高血糖。胰島素調(diào)整后，繼續(xù)復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測(cè)血糖變化，血糖異常者，重新調(diào)整胰島素用量。.胰島素應(yīng)用方法每降低1mmol/L血糖加用3-4u胰島素。

胰島素的使用必須遵循個(gè)體化的原則，從小劑量開(kāi)始?？上扔每偭康?/2-2/3作為試探量。劑量調(diào)整不要太頻繁，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2-3天判斷療效。胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是血糖的趨勢(shì)，而不是單獨(dú)的血糖數(shù)值。每次調(diào)整的幅度為10-20%，若非特殊情況不能太大。根據(jù)治療反應(yīng)、個(gè)體化的劑量效應(yīng)關(guān)系，每次增減2-4u為宜，距離目標(biāo)血糖越近，調(diào)整的幅度越小，有時(shí)上下調(diào)整僅1u即可，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。應(yīng)優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前的胰島素用量。.分娩時(shí)機(jī)無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者，如果血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～40周終止妊娠。有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。.分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎及死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者，尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。.分娩期及圍術(shù)期胰島素使用原則避免產(chǎn)程中或術(shù)中、產(chǎn)后或術(shù)后出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持適當(dāng)?shù)难萘亢碗娊赓|(zhì)代謝平衡。.剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)術(shù)前一日正常使用胰島素。選擇性剖宮產(chǎn)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間。術(shù)前6-8小時(shí)禁食、水。手術(shù)當(dāng)日停用短效胰島素。HbA1c>9%或空腹血糖>10.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/L的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。

術(shù)前未用胰島素者術(shù)中避免輸入GS，術(shù)前胰島素治療者可靜脈輸入含葡萄糖-胰島素-鉀的液體

。每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖6.1~10mmol/L。若手術(shù)安排在下午進(jìn)行，仍正常進(jìn)食當(dāng)日早餐的患者，則當(dāng)日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。產(chǎn)前或手術(shù)前必須測(cè)定血糖、尿酮體及尿糖，選擇性手術(shù)還要進(jìn)行電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能檢查。.第一產(chǎn)程與患者充分交流，解除患者的思想顧慮，樹(shù)立陰道分娩的信心，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，及時(shí)排大、小便；聽(tīng)胎心Q30min，發(fā)現(xiàn)胎心低于120次/分或高于160次/分，及時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，如提示頻發(fā)晚減、基線(xiàn)低于110次/分或高于160次/分，經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位不能緩解，應(yīng)考慮胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠；引產(chǎn)前一日正常使用胰島素。當(dāng)天停用早餐前中效胰島素，臨產(chǎn)后停用所有皮下注射胰島；.第一產(chǎn)程靜脈滴注生理鹽水；產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)血糖Q2h，維持血糖水平于5.6mmol/L左右（4.4-6.7)，血糖升高及時(shí)檢測(cè)尿酮體；血糖＜5.6mmol/L，不需要靜脈使用胰島素，囑進(jìn)食后復(fù)查血糖，如仍低，可將靜脈滴注生理鹽水改為5%葡萄糖并以100-150ml/h的速度給予，維持血糖在5.6mmol/L左右；嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意預(yù)防感染；.血糖5.6-7.8血糖7.8-10血糖10-12.2血糖>12.2胰島素1u/h，加入5%葡萄糖或乳酸林格液胰島素1.5u/h，加入0.9%生理鹽水胰島素2u/h，加入0.9%生理鹽水胰島素2.5u/h，加入0.9%生理鹽水.產(chǎn)后處理胰島素的應(yīng)用產(chǎn)后24h內(nèi)復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～1/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。

葡萄糖/胰島素比為3～4g/1U，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。盡早恢復(fù)進(jìn)食。推薦輕體重和輕體力運(yùn)動(dòng)?？诜茉兴幇ㄖ缓屑に氐谋茉兴幒秃屑に氐膶m內(nèi)節(jié)育器，不是禁忌。.新生兒處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測(cè)定。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。提早喂糖水、開(kāi)奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜脈滴注。常規(guī)檢查血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血鉀、血鈣、血鎂、膽紅素。密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。.ADA推薦的隨訪(fǎng)模式時(shí)間內(nèi)容產(chǎn)后1-3天空腹或隨機(jī)血糖產(chǎn)后6周75gOGTT產(chǎn)后1年75gOGTT產(chǎn)后每年FPG每3年75gOGTT再次妊娠75gOGTT.妊娠合并甲功異常孕期管理標(biāo)準(zhǔn)

是否具有以下妊娠合并甲狀腺功能異常的高危因素甲減或甲亢的體征癥狀甲狀腺腫甲減甲亢，產(chǎn)后甲狀腺炎，甲狀腺手術(shù)等病史既往頭部頸部放射治療史1型糖尿病或其他自身免疫性疾病甲狀腺疾病家族史不孕不育自然流產(chǎn)及早產(chǎn)病史不明原因貧血或低鈉血癥膽固醇升高年齡>30歲TPO-Ab陽(yáng)性居住在中重度碘缺乏地區(qū).妊娠合并甲功異常孕期管理標(biāo)準(zhǔn)建卡時(shí)確定有妊娠合并甲狀腺功能異常高危因素的孕婦，是否及時(shí)篩查甲狀腺功能，包括TSH、FT4、TPO-Ab。對(duì)TSH超過(guò)特定孕期正常值上限的孕婦是否及時(shí)補(bǔ)充左甲狀腺素片。對(duì)TSH低于正常孕期參考值下限，是否轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生就診，并由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專(zhuān)人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪(fǎng)。確診為妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦在補(bǔ)充左甲狀腺素期間是否4-6周復(fù)查甲狀腺功能。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)需抗甲狀腺藥物治療，是否告知孕婦藥物的副作用，孕早期避免使用MMI。.妊娠合并甲狀腺疾病的流行病學(xué)約有15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常：臨床甲狀腺功能減退(甲減)-0.37％亞臨床甲減(SCH)-5.27％臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)-0.1%~0.4%亞臨床甲亢低甲狀腺素血癥(低T4血癥)-2.15％甲狀腺功能正常單純甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性-8.6％.妊娠期甲狀腺功能減退母兒的并發(fā)癥子癇前期和妊娠期高血壓21%胎盤(pán)早剝不可靠的胎心曲線(xiàn)早產(chǎn)，包括極早產(chǎn)（小于32周）20%低出生體重（可能系子癇前期造成的早產(chǎn)）16.6%增加剖宮產(chǎn)率圍產(chǎn)兒患病率和死亡率神經(jīng)精神和認(rèn)知的受損產(chǎn)后出血16.7%.GRAVES’甲狀腺功能亢進(jìn)可能造成的母兒并發(fā)癥母體胎兒流產(chǎn)低出生體重妊娠高血壓疾病早產(chǎn)早產(chǎn)小于胎齡兒充血性心力衰竭宮內(nèi)生長(zhǎng)受限甲狀腺危象死胎胎盤(pán)早剝甲狀腺功能障礙感染胎兒甲亢胎兒甲減新生兒甲亢新生兒甲狀腺腫新生兒中樞性甲減Graveshyperthyroidismandpregnancy:aclinicalupdate.EndocrPract2010;16:118-129..亞臨床甲減LT4補(bǔ)充治療方案基礎(chǔ)TSHmIU/LLT4劑量μg孕早期TSHmIU/L孕中期TSHmIU/L孕晚期TSHmIU/L2.5-5.0505.0-8.0750.1-2.50.2-3.00.3-3.0>8.0100每隔4周復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，據(jù)此調(diào)整LT4劑量。妊娠前診斷的亞臨床甲減并計(jì)劃妊娠的婦女，應(yīng)該給予LT4治療并調(diào)整劑量使血清TSH水平<2.5mIU/L。降低妊娠前TSH水平能夠降低在妊娠早期TSH升高的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，妊娠前TSH水平應(yīng)該低于1.2mIU/L。血清TSH穩(wěn)定后可以每4～6周測(cè)定1次。分娩后L-T4恢復(fù)到妊娠前劑量，并且產(chǎn)后6周應(yīng)測(cè)定血清TSH。.妊娠合并甲狀腺功能減退的處理流程≥1個(gè)甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素篩查血清TSH0.08<TSH<3.0TSH≥3.0甲功正常無(wú)需繼續(xù)隨訪(fǎng)復(fù)查：TSH，fT4，TPO等待結(jié)果的時(shí)候開(kāi)始左甲狀腺素治療復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常TSH≥3.0±TPO&正常fT4TSH≥3.0±TPO&低fT4甲功正常停止服藥無(wú)需隨訪(fǎng)亞臨床甲減臨床甲減開(kāi)始左甲狀腺素治療使TSH控制在0.5~2.5不使用左甲狀腺素孕期定期復(fù)查甲功開(kāi)始左甲狀腺素按臨床甲減處理每4~6周復(fù)查甲功，調(diào)整劑量TSH穩(wěn)定以后每8周復(fù)查ObstetGynecolClinNAm37(2010)173–193.妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠期如果TSH水平低于正常水平，甲狀腺功能亢進(jìn)必須要和生理性的妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)鑒別，因?yàn)榕R床明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)母兒的結(jié)局有不良影響。鑒別Graves病和妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)要注意自身免疫的證據(jù)，典型的甲狀腺腫，存在TSH受體抗體（TRAb）。而TPO-Ab在兩種情況下均可能存在。有Graves病或甲狀腺結(jié)節(jié)引起的臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，抗甲狀腺藥物應(yīng)該開(kāi)始使用（如果可能在孕前開(kāi)始，對(duì)新診斷的病例）或調(diào)整劑量（對(duì)先前有甲亢病史的），使母體的甲狀腺激素水平FT4在非孕期的上限或稍高于上限，或者使總T4在正常上限的1.5倍，或是FT4I在正常值的高限。.孕早期PTU作為治療甲亢的一線(xiàn)用藥，因?yàn)镸MI可能造成胎兒特發(fā)的畸形。如果沒(méi)有PTU，或是病人對(duì)PTU不耐受，或有嚴(yán)重副反應(yīng)，也可以使用MMI。MMI10mg相當(dāng)于PTU100-150mg的劑量，近期FDA的報(bào)道PTU罕見(jiàn)嚴(yán)重的肝臟毒性。因此我們建議到孕中期及時(shí)將PTU換為MMI。目前所獲資料表明PTU和MMI對(duì)孕婦甲亢的治療效果相當(dāng)。臨床醫(yī)生可以根據(jù)情況選擇抗甲狀腺藥物。如果從PTU換為MMI，換藥后兩周復(fù)查甲功，以后每2-4周復(fù)查。盡管肝臟的毒性可以突然發(fā)生，但每3-4周監(jiān)測(cè)肝功，并囑病人及時(shí)報(bào)告新出現(xiàn)的癥狀是有益的。對(duì)母體患有Graves病可以考慮在妊娠期間行甲狀腺次全切除術(shù)，指征是：1)病人對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重的副反應(yīng)；2)需要持續(xù)高劑量的抗甲狀腺藥物治療（MMI>30mg/d或PTU>450mg/d）；3)病人對(duì)服用抗甲狀腺藥物的依從性不好甲亢未得以很好控制。外科切除甲狀腺的理想時(shí)間在孕中期。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn).妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)沒(méi)有證據(jù)表明治療亞臨床的甲亢可以改善妊娠結(jié)局，反而治療可能造成胎兒的不良后果。因?yàn)榧谞钕偈荏w抗體（包括甲狀腺受體刺激、結(jié)合及抑制抗體）能自由的穿透胎盤(pán)，從而刺激胎兒甲狀腺，在22周應(yīng)進(jìn)行這些抗體的檢測(cè)如果孕婦有以下情況：1)目前有Graves??；2)有Graves病史孕前用131I治療或甲狀腺切除；3)以前新生兒有Graves??；4)以前有TRAb升高。TRAb陰性的婦女并且不需要抗甲狀腺藥物治療的，發(fā)生胎兒或新生兒甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)很小。.妊娠劇吐和甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)妊娠劇吐（體重降低5%，脫水，尿酮體）和有臨床甲亢的癥狀的孕婦應(yīng)檢查甲狀腺功能（包括TSH、TT4或FT4I，或FT4）和TRAb。大多數(shù)妊娠劇吐、臨床甲亢、TSH受抑及FT4升高的婦女并不需要抗甲狀腺藥物（ATD）治療。臨床的判斷要根據(jù)婦女是否出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀或總T3水平也超過(guò)了正常妊娠參考值。產(chǎn)科醫(yī)生愿意用β受體阻斷劑如美托洛爾或有幫助。妊娠劇吐的孕婦或是診斷為Graves甲亢（FT4超過(guò)高限或TT4大于1.5倍正常高限，TSH<0.01μIU/L，并且存在TRAb）需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行ATD治療。.GRAVES與妊娠期甲亢的鑒別診斷GRAVES’

甲狀腺功能亢進(jìn)

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)孕前甲亢癥狀++?孕期甲亢癥狀+/++?/+惡心、嘔吐?/++++甲狀腺腫、眼病+?TPO抗體/TRAb±/+±/?甲狀腺超聲血管豐富正常T3/T4>20<20.甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶常見(jiàn)副作用甲硫咪唑（MMI，他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）皮疹皮疹瘙癢瘙癢游走性多關(guān)節(jié)炎游走性多關(guān)節(jié)炎狼瘡樣綜合征狼瘡樣綜合征膽汁淤積性黃疸丙基硫氧嘧啶的肝臟毒性：粒細(xì)胞缺乏藥物性肝炎甲硫咪唑?qū)ε咛サ挠绊?爆發(fā)性肝衰后鼻孔閉鎖±食道閉鎖皮膚發(fā)育不全失聰臉部異常形狀發(fā)育延遲Graveshyperthyroidismandpregnancy:aclinicalupdate.EndocrPract2010;16:118-129..妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)用藥示例病人甲亢懷孕前時(shí)口服MMI,10mgQd，診斷妊娠后，停用MMI，改為PTU100mg，Tid，孕中期開(kāi)始改為MMI，20mg，Qd。20周后MMI減為10mg，26周后改為5mg。34周停用MMI。.≥1個(gè)甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素體格檢查并篩查血清TSHTSH正常&正常FT4TSH<0.08&FT4升高腺體正常腺體結(jié)節(jié)妊娠劇吐（妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)）甲狀腺U/S多個(gè)結(jié)節(jié)可疑結(jié)節(jié)或>1cm多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫FNA治療：輕型病例：支持治療重型病例：按Graves治療增大無(wú)觸痛腺體增大或正常觸痛或無(wú)觸痛腺體GRAVES病治療：PTU100~150mgPOTID，控制后逐漸減量心得安20-40mgPOQ8-12h控制后停藥監(jiān)測(cè)：胎兒生長(zhǎng)及FHR胎兒U/S如果可疑SGA或FHR異常告知兒科醫(yī)生孕婦的診斷每3-4周檢查血清FT4或FT4I調(diào)整PTU的量至最低有效劑量目標(biāo)：FT4或FT4I在高限或輕度升高高功能性良性結(jié)節(jié)甲狀腺癌甲狀腺炎通常是短暫的如果嚴(yán)重病例，治療心得安20-40mgPOQ8-12h皮質(zhì)激素（診斷不明確，查T(mén)PO）妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)處理流程.妊娠合并甲狀腺危象【臨床表現(xiàn)】甲狀腺功能未得到充分控制的甲亢患者，在臨產(chǎn)、分娩、手術(shù)、感染、勞累、心理壓力時(shí)，大量甲狀腺素釋放入血，可以誘發(fā)甲狀腺危象。癥狀：高熱、大汗淋漓、心悸，惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。體征：體溫升高，皮膚潮紅、心率加快、脈壓大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭體征?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀、體征同上。化驗(yàn)檢查FT3、FT4升高，肝功能異常，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，低鈣。.妊娠合并甲狀腺危象治療方案PTU300-600mg首劑口服或者胃管注入，以后每次150-300mg，Q6h口服/胃管注入。普奈洛爾：β受體阻斷劑，降低組織對(duì)甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)。口服20-80mg，6小時(shí)一次，緊急情況下單次靜脈注射1-5mg。地塞米松：肌內(nèi)注射2mg，6小時(shí)一次。碘溶液：抑制甲狀腺素的釋放。飽和碘化鉀溶液：口服5滴/次，6小時(shí)一次，20-30滴/日。碘化鈉：靜脈注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小時(shí)一次。對(duì)癥治療：物理降溫，吸氧，靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，抗生素預(yù)防或治療感染。.第一步：開(kāi)始使用硫脲類(lèi)藥物&控制心率硫脲類(lèi)PTU300-600mg首劑口服/胃管注入，繼以PTU150-300mg,Q6h，口服/胃管注入或PTU400mg直腸栓劑/灌腸，Q8h控制心率維持心率<90bpm心得安20-80mg，口服Q4-6h或心得安1-2mgQ5min（共6-10mg）繼以心得安1-10mgIVQ4h或地爾硫卓60mg口服Q6-8h第二步：開(kāi)始糖皮質(zhì)激素地塞米松1-2mgPO/IV/IMQ6h或氫化可的松100mgIVQ8h或潑尼松60mgPOQD第三步：硫脲類(lèi)治療1-2小時(shí)后開(kāi)始碘劑碘化鉀溶液2-5滴口服Q8h或碘化鈉500mgIVQ12h或復(fù)方碘溶液8滴口服Q6h或碳酸鋰300mg口服Q6h第一步治療病情穩(wěn)定后，可以不用第二、三步治療。甲亢危象處理流程.妊娠期合并感染性疾病

孕期管理標(biāo)準(zhǔn)孕婦是否在12周前建卡（冊(cè)）開(kāi)始初次產(chǎn)前保健。建卡時(shí)是否進(jìn)行了HIV、梅毒、乙肝的篩查。孕早期是否進(jìn)行了無(wú)癥狀菌尿的篩查。建卡時(shí)是否進(jìn)行了風(fēng)疹病毒感染的篩查，如為陰性，是否告知孕期感染的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后需接種風(fēng)疹疫苗。建卡時(shí)如在孕早期確定初次感染風(fēng)疹病毒是否告知胎兒患CRS的風(fēng)險(xiǎn)并討論進(jìn)一步處理措施。對(duì)HIV篩查陽(yáng)性的孕婦是否進(jìn)行了確證檢測(cè)。.妊娠期合并感染性疾病

孕期管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HIV感染的孕婦是否進(jìn)行了病毒載量、CD4細(xì)胞監(jiān)測(cè)，并使用抗病毒藥物治療及隨訪(fǎng)。對(duì)梅毒感染陽(yáng)性的孕婦是否正規(guī)使用了至少1療程的青霉素治療。對(duì)HBV感染的孕婦，是否每月監(jiān)測(cè)肝功能至分娩。對(duì)妊娠合并感染性疾病的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專(zhuān)人負(fù)責(zé)整個(gè)孕期產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行高危隨訪(fǎng)。對(duì)妊娠合并感染性疾病的孕婦是否安排了20-24周的系統(tǒng)超聲及胎兒超聲心電圖檢查。對(duì)妊娠合并感染性疾病的孕婦是否與其討論了母嬰傳播的問(wèn)題。.TORCHT—Toxoplasma:弓形蟲(chóng)O—Other

infection：其他感染R—Ruella：風(fēng)疹病毒C—CMV：巨細(xì)胞病毒H—HSV：?jiǎn)渭儼捳畈《綩ther

infection—Syphilis,HIV,B19,Varicella-zostervirus,

HBV......梅毒，HIV，B19，帶狀皰疹病毒，乙肝病毒.TORCH-美國(guó)感染情況Toxoplasma

0.1-0.2per1000Syphilis

0.1-0.5per1000Rubella

ApproachingZeroCMV

1%livebirths

5-20%ofinfantsby1-2moageHSV

0.1-0.5per1000births.不同國(guó)家弓形蟲(chóng)的篩查策略高危孕婦篩查英國(guó)、美國(guó)、加拿大、荷蘭、挪威常規(guī)篩查法國(guó)、比利時(shí)、瑞士、德國(guó)、澳大利亞.IgGIgM弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)結(jié)果解釋及隨訪(fǎng)--沒(méi)有弓形蟲(chóng)感染的血清學(xué)證據(jù)-+/-可能系很早期的急性弓形蟲(chóng)感染或IgM假陽(yáng)性：2~3周后復(fù)查IgG和IgM；如果第二次檢查與第一次類(lèi)似可能未感染。-+可能為急性的弓形蟲(chóng)感染或是IgM假陽(yáng)性：2~3周后復(fù)查IgG和IgM；如果復(fù)查結(jié)果與第一次類(lèi)似可能為假陽(yáng)性。+/--不確定：重新抽血檢查或用其他的方法再?gòu)?fù)查標(biāo)本的IgG+/-+/-不確定：重新抽血復(fù)查IgG和IgM+/-+可能為急性的弓形蟲(chóng)感染：2~3周后復(fù)查IgG和IgM；如果復(fù)查結(jié)果與第一次類(lèi)似或IgG變?yōu)殛?yáng)性，兩次標(biāo)本送到有經(jīng)驗(yàn)的參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)以確定診斷。+-至少在6個(gè)月以前感染過(guò)弓形蟲(chóng)。++/-感染過(guò)弓形蟲(chóng)，IgM不確定可能系近期感染或假陽(yáng)性：2~3周后復(fù)查IgG和IgM；如果復(fù)查結(jié)果與第一次類(lèi)似或IgG變?yōu)殛?yáng)性，兩次標(biāo)本送到有經(jīng)驗(yàn)的參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)以確定診斷。++可能在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)感染過(guò)弓形蟲(chóng)或IgM假陽(yáng)性：標(biāo)本送到有經(jīng)驗(yàn)的參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)以確定診斷。.先天性弓形蟲(chóng)感染嬰兒期及后期的癥狀及體征腦脊液異常Abnormalspinalfluid 貧血Anemia 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎Chorioretinitis?抽搐Convulsions 耳聾Deafness 發(fā)熱Fever 生長(zhǎng)受限Growthretardation肝臟腫大Hepatomegaly 腦積水Hydrocephalus?

顱內(nèi)鈣化灶I(lǐng)ntracranialcalcifications?

黃疸Jaundice 學(xué)習(xí)障礙Learningdisabilities淋巴結(jié)病變Lymphadenopathy 斑丘疹Maculopapularrash 精神發(fā)育遲滯Mentalretardation 小頭畸形Microcephaly 痙攣和麻痹Spasticityandpalsies 脾臟腫大Splenomegaly 血小板減少Thrombocytopenia 視力受損Visualimpairment .不同時(shí)間感染弓形蟲(chóng)胎兒感染的幾率母體感染時(shí)間胎兒感染幾率（%）<12周<1019周2028周52.335周62.839周70ClinInfectDis2013.孕期預(yù)防弓形蟲(chóng)感染的衛(wèi)生及飲食注意事項(xiàng)接觸可能含有貓糞污染的物品（沙、土、園藝）要戴手套并徹底清洗手及指甲。減少暴露于寵物貓的風(fēng)險(xiǎn)（1）始終將貓關(guān)在家里（2）給貓喂加工、儲(chǔ)藏或干燥的食物。戴手套定時(shí)清理垃圾及貓糞（24小時(shí)）。用近乎沸水燙貓的垃圾盤(pán)5分鐘后再使用。食物必須很好烹飪后食用（>67°C/153°F）。將肉冷凍至?20°C也可殺死弓形蟲(chóng)卵。接觸生肉后清洗面板和廚具。不吃生雞蛋不喝生牛奶。JObstetGynaecolCan2013;35(1eSupplA):S1–S7.孕期預(yù)防弓形蟲(chóng)感染的衛(wèi)生及飲食注意事項(xiàng)未烹飪的水果和蔬菜要洗凈后食用。防止交叉感染：接觸生肉和蔬菜后徹底洗凈雙手和廚具。不要喝可能被弓形蟲(chóng)卵污染的水。需要注意：腌制、煙熏或風(fēng)干肉類(lèi)并不能殺滅蟲(chóng)卵。放冰箱并不能破壞弓形蟲(chóng)（在4°C時(shí)還能存活68天）。用微波爐烹飪并不能破壞弓形蟲(chóng)。JObstetGynaecolCan2013;35(1eSupplA):S1–S7.SOGC弓形蟲(chóng)診療推薦指南-2013對(duì)于低危孕婦不建議進(jìn)行常規(guī)篩查，僅對(duì)有弓形蟲(chóng)原發(fā)感染高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行血清學(xué)篩查。(II-3E)疑似有近期感染的孕婦在進(jìn)行干預(yù)前應(yīng)將標(biāo)本送至參比實(shí)驗(yàn)室，采用準(zhǔn)確的檢測(cè)方法并正確解釋結(jié)果。(II-2B)如果疑似急性感染，應(yīng)2~3周后復(fù)查，但要立即考慮開(kāi)始給予螺旋霉素治療，不必等到復(fù)查結(jié)果。(II-2B)下列情況下可進(jìn)行羊水穿刺行羊水PCR以確診弓形蟲(chóng)感染(II-2B)：診斷母體的原發(fā)感染血清學(xué)不能確診或排除感染超聲有異常表現(xiàn)如顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限.在18周以前不要進(jìn)行羊水穿刺來(lái)確診弓形蟲(chóng)感染并且要在疑似感染至少4周以上，以降低假陰性的結(jié)果。(II-2D)對(duì)超聲檢查有TORCH感染表現(xiàn)的孕婦應(yīng)進(jìn)行弓形蟲(chóng)感染的篩查，這些包括但不限于顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限。(II-2B)妊娠期每一例疑似急性弓形蟲(chóng)感染的孕婦都應(yīng)與弓形蟲(chóng)治療的專(zhuān)家進(jìn)行商討。(III-B)如果母體感染已經(jīng)確定，但胎兒是否感染尚不明確，應(yīng)該給予螺旋霉素對(duì)胎兒進(jìn)行預(yù)防（防止弓形蟲(chóng)透過(guò)胎盤(pán)從母體到胎兒）。(I-B)SOGC弓形蟲(chóng)診療推薦指南-2013.對(duì)于已經(jīng)確診胎兒感染或高度懷疑感染（通常羊水弓形蟲(chóng)PCR陽(yáng)性）需聯(lián)合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和葉酸治療。(I-B)對(duì)于有免疫力的孕婦以前有過(guò)弓形蟲(chóng)感染史并不需要進(jìn)行抗弓形蟲(chóng)的治療。(I-E)免疫抑制或HIV陽(yáng)性的婦女應(yīng)進(jìn)行弓形蟲(chóng)的篩查，弓形蟲(chóng)可能會(huì)再發(fā)并引起弓形蟲(chóng)腦炎。(I-A)未懷孕的婦女如果診斷急性弓形蟲(chóng)感染應(yīng)等待6個(gè)月以后再妊娠，每位病人應(yīng)尋求專(zhuān)家個(gè)體化的咨詢(xún)。(III-B)對(duì)于每位準(zhǔn)備妊娠的婦女都應(yīng)該給她們提供預(yù)防弓形蟲(chóng)感染的信息。(III-C)SOGC弓形蟲(chóng)診療推薦指南-2013.先天性弓形蟲(chóng)感染的治療方案母體在受孕前3個(gè)月或孕期感染弓形蟲(chóng)，孕周小于18周，或免疫受損的婦女疑似潛伏的弓形蟲(chóng)復(fù)發(fā)感染：螺旋霉素（Spiramycin）:1gq8hwithfood（母體感染但胎兒未感染，螺旋霉素不能通過(guò)胎盤(pán)，防止弓形蟲(chóng)穿透過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，整個(gè)孕期使用）母體感染在18周以后：乙胺嘧啶（Pyrimethamine）50mgq12hfor2daysfollowedby50mg/day磺胺嘧啶（Sulfadiazine）loadingof75mg/kgfollowedby50mg/kgq12h葉酸（Folinicacid）10-20mg/dayuntil1weekfollowingcessationofpyrimethaminetreatment.新生兒先天感染

Congenitalinfectionofthenewborn乙胺嘧啶：Pyrimethamine1mg/kgq12hfor2days,followedby1mg/kg/dayfor6months,followedby1mg/kg3timesaweek磺胺嘧啶：Sulfadiazine50mg/kgq12h葉酸：Folinicacid10mg3timesaweekuntil1weekaftercessationofpyrimethaminetreatment療程：Treatmentduration:1year.風(fēng)疹病毒感染TORCH—Ruella.風(fēng)疹病毒感染的臨床特點(diǎn)在非孕期婦女，風(fēng)疹病毒感染的影響很小，癥狀輕微，自限伴隨有特征性的皮疹。

風(fēng)疹病毒感染的潛伏期為12~23天。風(fēng)疹具有傳染性的時(shí)間為皮疹出現(xiàn)前7天到出疹后5~7天。盡管25%~50%的風(fēng)疹都是無(wú)癥狀的，一些人可能會(huì)有輕微的前驅(qū)癥狀如低熱、結(jié)膜炎、咽痛、鼻炎、頭痛或乏力以及淋巴結(jié)觸痛。.風(fēng)疹病毒感染.不同孕周胎兒感染及發(fā)生CRS的幾率感染孕周胎兒感染幾率感染孕周發(fā)生CRS幾率孕早期80%<11周90%孕中期25%11~12周33%27~30周35%13~14周11%>36周100%15~16周24%>16周0%.風(fēng)疹病毒的產(chǎn)前診斷PCR10~12周CVS14~16周羊水18~20周臍血.不同孕周出現(xiàn)風(fēng)疹感染樣癥狀處置流程孕周≥12周有免疫力（IgG+）無(wú)需進(jìn)一步檢測(cè)，超過(guò)12周CRS在復(fù)發(fā)感染中未見(jiàn)報(bào)道孕周≤12周有免疫力IgG明顯升高，IgM陰性，可能為復(fù)發(fā)感染。孕早期發(fā)生先天性感染的幾率8%（95%CI

2~22%）沒(méi)有免疫力或免疫力未知孕周≤16周急性期和恢復(fù)期檢測(cè)IgG和IgM（急性期盡早采血，恢復(fù)期2~3周后采血，對(duì)疑似病例4~5周后采血）孕周16~20周發(fā)生CRS的幾率<1%,但可造成嚴(yán)重的神經(jīng)性耳聾孕周>20周20周出現(xiàn)風(fēng)疹感染樣疾病應(yīng)該問(wèn)題不大，沒(méi)有發(fā)生CRS的報(bào)道.孕期風(fēng)疹感染診斷流程ReproductiveToxicology2006(21)350–382.妊娠期風(fēng)疹病毒感染因?yàn)槿焉锲诟腥撅L(fēng)疹病毒的時(shí)間不同，造成先天性風(fēng)疹綜合征的可能性不同，準(zhǔn)確核實(shí)孕周對(duì)下一步咨詢(xún)至關(guān)重要。(II-3A)母體的原發(fā)性感染可通過(guò)血清學(xué)的檢測(cè)確定。(II-2A)對(duì)暴露于風(fēng)疹病毒的孕婦并且出現(xiàn)了風(fēng)疹病毒感染的體征和癥狀，進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)可以明確免疫狀況以及先天性風(fēng)疹綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。(III-A)JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.妊娠期風(fēng)疹病毒感染風(fēng)疹疫苗不應(yīng)在孕期接種，但在產(chǎn)后接種是安全的。(III-B)孕婦如果在妊娠早期意外接種疫苗或接種疫苗很快妊娠，應(yīng)告知目前這種情況下還沒(méi)有先天性風(fēng)疹綜合征的患兒發(fā)生。(III-B)準(zhǔn)備妊娠的婦女應(yīng)該接受咨詢(xún)并進(jìn)行抗體檢測(cè)，必要時(shí)接種風(fēng)疹病毒疫苗。(I-A)JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.妊娠期風(fēng)疹病毒感染的預(yù)防1.提供普遍的嬰兒疫苗接種以降低病毒的循環(huán)量。（加拿大在1983年覆蓋所有的?。?。2.使用麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹三聯(lián)疫苗或麻疹-風(fēng)疹二聯(lián)疫苗進(jìn)行補(bǔ)種或麻疹的第二劑疫苗接種時(shí)使用。（這樣可迅速消滅風(fēng)疹）3.確保女孩在到達(dá)生育年齡前有免疫力，利用所有可利用的機(jī)會(huì)對(duì)生育年齡的女性進(jìn)行風(fēng)疹免疫力的檢測(cè)，如有必要及時(shí)接種疫苗（如在孕前咨詢(xún)或不孕癥的咨詢(xún)時(shí)）4.對(duì)所有孕婦進(jìn)行風(fēng)疹抗體的篩查以明確其易感性。5.制定提供對(duì)無(wú)免疫力婦女產(chǎn)后接種疫苗的方案，以確保其在離院前得到接種。6.如有必要應(yīng)對(duì)衛(wèi)生保健人員包括實(shí)習(xí)生進(jìn)行風(fēng)疹免疫力的篩查。7.對(duì)所有移民和難民在首次納入加拿大保健系統(tǒng)的時(shí)候進(jìn)行免疫接種，除非有接種證明或已自然免疫。JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.巨細(xì)胞病毒感染TORCH—CMV.HCMV診斷流程圖.孕期巨細(xì)胞病毒感染的處理指南孕期診斷母體的原發(fā)CMV感染可基于新出現(xiàn)的病毒特異的IgG，或是檢測(cè)到特異的IgM并且IgG低親合力。對(duì)于原發(fā)感染的孕婦，應(yīng)告知宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)為30%~40%，而胎兒感染有20%~25%會(huì)在產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀。產(chǎn)前診斷胎兒CMV感染應(yīng)基于羊水穿刺，至少應(yīng)在可疑母體感染后7周并且孕周21周以上。這一時(shí)間間隔很重要，因?yàn)樾枰?~7周的時(shí)間當(dāng)胎兒感染后腎臟復(fù)制病毒，在羊水中方能檢出。繼發(fā)感染的診斷基于IgG的明顯升高伴或不伴有IgM的存在且IgG高親合力。在確診的繼發(fā)感染，可考慮行羊水穿刺，但其風(fēng)險(xiǎn)-效益比不同因?yàn)樘焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)低。.孕期巨細(xì)胞病毒感染的處理指南診斷胎兒CMV感染后，應(yīng)每2~4周連續(xù)進(jìn)行超聲檢查以發(fā)現(xiàn)超聲異常，這有助于判斷胎兒的預(yù)后，但應(yīng)注意沒(méi)有超聲的異常表現(xiàn)并不表明胎兒就不會(huì)發(fā)生異常。定量檢測(cè)羊水中CMV

DNA對(duì)預(yù)測(cè)胎兒的結(jié)局有幫助。目前并不推薦對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)的CMV血清學(xué)檢查。對(duì)孕期出現(xiàn)流感樣癥狀的孕婦或超聲發(fā)現(xiàn)可疑有CMV感染應(yīng)考慮CMV血清學(xué)檢查。血清學(xué)陰性的衛(wèi)生保健人員或與孩子密切接觸的人員應(yīng)在孕期監(jiān)測(cè)CMV血清學(xué)。對(duì)要照顧小孩的孕婦也應(yīng)監(jiān)測(cè)。.單純皰疹病毒感染TORCH—HSV.HSV感染的臨床表現(xiàn)原發(fā)感染時(shí)抗體在感染的4~7天出現(xiàn)，在2~4周的時(shí)候達(dá)到高峰?？贵w終身存在有小幅的波動(dòng)。特異性的IgM在原發(fā)感染的時(shí)候出現(xiàn)但在再發(fā)感染的時(shí)候也能檢測(cè)到。妊娠期復(fù)發(fā)感染的孕婦，在36周前不推薦使用抗病毒治療，但如果癥狀嚴(yán)重/或孕婦難以忍受，可進(jìn)行個(gè)體化的治療。.HSV感染的不同類(lèi)型原發(fā)感染（Primaryinfection）：沒(méi)有暴露過(guò)（即HSV-1和HSV-2抗體陰性）接觸HSV-1或HSV-2引起的感染。非原發(fā)但首次發(fā)作（Non-primaryfirstepisode）：指臨床首次發(fā)現(xiàn)發(fā)作，但有以前暴露感染能檢測(cè)到HSV-1或HSV-2抗體。復(fù)發(fā)感染（Recurrent）：有HSV-1或HSV-2抗體存在的時(shí)候出現(xiàn)臨床感染的表現(xiàn)。.妊娠期HSV感染垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)感染的時(shí)間垂直傳播的幾率分娩方式孕晚期原發(fā)感染30~50%剖宮產(chǎn)破膜4小時(shí)內(nèi)盡快CS復(fù)發(fā)感染伴生殖器病灶2~5%剖宮產(chǎn)破膜4小時(shí)內(nèi)盡快CS復(fù)發(fā)感染無(wú)生殖器病灶（排毒的幾率1%）0.02~0.05%可經(jīng)陰道分娩分娩時(shí)檢測(cè)到HSV，新生兒皰疹感染的風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)1.2%，陰道分娩為7.7%.孕期HSV感染的實(shí)驗(yàn)室鑒定

若在懷孕期間出現(xiàn)生殖器皰疹的臨床癥狀，則要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)HSV感染的診斷需要依賴(lài)于血清學(xué)及病毒學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)室確診HSV感染的標(biāo)準(zhǔn)方法是病毒分離并通過(guò)培養(yǎng)進(jìn)行分型。病毒可以從皰疹皮膚、咽喉或者生殖器病灶拭子上在2-4天內(nèi)分離出來(lái)

PCR技術(shù)提高了HSV感染的正確診斷率，特別是在沒(méi)有明顯的癥狀，病毒培養(yǎng)表現(xiàn)為陰性時(shí)仍可檢測(cè)出病毒DNA。但PCR檢查可能過(guò)于敏感，并且目前尚不清楚HSV培養(yǎng)陰性而PCR陽(yáng)性的病人是否具有感染性。.新生兒HSV感染診斷新生兒HSV感染診斷：皮膚病損、鼻咽部、直腸或CSF樣本行病毒培養(yǎng)或PCR檢測(cè)；IgM檢測(cè)也具有重要的診斷意義。新生兒HSV感染也可能并無(wú)任何皮膚皰疹出現(xiàn)。.新生兒先天性HSV感染的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)皮膚、眼和嘴的感染（很少是致死性的；但有38%可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ū憩F(xiàn)為腦炎伴或不伴皮膚、眼、嘴的感染）；彌散性的疾?。ǜ腥镜淖顕?yán)重形式，如不治療死亡率高達(dá)90%）。.HSV合并PROMPROM時(shí)間越長(zhǎng)胎兒感染HSV的風(fēng)險(xiǎn)越大對(duì)原發(fā)HSV感染破膜后是否期待意見(jiàn)不一致對(duì)復(fù)發(fā)HSV感染，PPROM可以考慮期待所有期待的孕婦應(yīng)抗病毒治療使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡促肺和胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn).HSV感染診斷流程ReproductiveToxicology2006(21)350–382.SOGC妊娠HSV感染指南有生殖道皰疹病史的婦女應(yīng)在孕早期評(píng)估感染情況。（III-A）已知有復(fù)發(fā)HSV感染的孕婦應(yīng)被告知分娩的時(shí)候有新生兒被傳染的風(fēng)險(xiǎn)。（III-A）分娩時(shí)，如復(fù)發(fā)感染有HSV前驅(qū)癥狀或病變存在應(yīng)施行剖宮產(chǎn)。（II-2A）JObstetGynaecolCan2008;30(6):514–519.SOGC妊娠HSV感染指南4.有HSV復(fù)發(fā)感染的孕婦應(yīng)在孕36周時(shí)給予阿昔洛韋或伐昔洛韋抑制病毒以降低分娩時(shí)發(fā)生臨床病損和排毒的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少剖宮產(chǎn)。（I-A）5.孕晚期發(fā)生原發(fā)生殖道皰疹HSV傳染給新生兒的風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)接受咨詢(xún)并建議剖宮產(chǎn)以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（II-3B）6.沒(méi)有HSV感染病史的孕婦，但其性伴有生殖道HSV感染，應(yīng)在孕前或孕早期盡早進(jìn)行HSV血清學(xué)檢測(cè)以了解孕期感染HSV的風(fēng)險(xiǎn)。在32~34周應(yīng)再?gòu)?fù)查血清學(xué)檢查。（III-B）JObstetGynaecolCan2008;30(6):514–519.梅毒-syphilisTORCH—Other.梅毒治療后的血清學(xué)觀察早期梅毒治療后要定期作血清學(xué)檢查

治療后的6個(gè)月內(nèi)TRUST滴度應(yīng)下降2個(gè)梯度

否則應(yīng)視為治療失敗

第一年

每3個(gè)月1次

第二年

每半年1次

第三年末一次.梅毒感染對(duì)胎嬰兒的影響梅毒的母嬰傳播主要是宮內(nèi)傳播，在整個(gè)孕期均可發(fā)生母嬰垂直傳播，隨孕周增大傳播幾率增加，但在分娩時(shí)接觸活