病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求病歷的概念病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者的醫(yī)療健康檔案。病歷的分類(lèi)病歷一般分為：門(mén)（急）診病歷、住院病歷兩大類(lèi)。病歷的作用醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理防病法律病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一名稱(chēng)病歷門(mén)診病歷：指患者在門(mén)診就診時(shí)的全部診療資料。急診病歷：指患者在急診就診時(shí)的全部診療資料，一般急診患者用門(mén)診病歷本，搶救患者寫(xiě)急診病歷。病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一名稱(chēng)急診觀察病歷：指患者在急診就診時(shí)住急診觀察室期間的全部資料。急診留觀病人不超過(guò)48小時(shí)。住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料，包括完整住院病歷、住院病歷（即住院記錄）。

1、完整住院病歷是由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和工作2年以?xún)?nèi)的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的系統(tǒng)病歷。不用“大病歷”、“系統(tǒng)病歷”。

2、住院病歷是由工作2年以上住院醫(yī)師及其以上職稱(chēng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷。不用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”等名稱(chēng)。當(dāng)患者再次住院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明“第X次住院病歷，

病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一名稱(chēng)住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料，包括完整住院病歷、住院病歷（即住院記錄）。

完整住院病歷是由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和工作2年以?xún)?nèi)的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的系統(tǒng)病歷。不用“大病歷”、“系統(tǒng)病歷”。

住院病歷是由工作2年以上住院醫(yī)師及其以上職稱(chēng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷。不用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”等名稱(chēng)。當(dāng)患者再次住院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明“第X次住院病歷”，不用“再入院志”、“復(fù)住院志”等名稱(chēng)。

病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一名稱(chēng)病案：指歸病案室的病歷，是患者住院的全部的醫(yī)療、護(hù)理和各種檢查報(bào)告單資料等。入院診斷：不用“初步意見(jiàn)”、“印象”等。病程記錄：不用“病程日志”、“治療過(guò)程”等名稱(chēng)。交接班記錄：不用“交接班志”、“交接班小結(jié)”。病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一名稱(chēng)轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”。階段小結(jié)：不用“病程總結(jié)”、“病歷小結(jié)”等名稱(chēng)，每月小結(jié)一次。出院記錄：不用“出院志”、“出院總結(jié)‘等。死亡記錄：不用”死亡小結(jié)“、”死亡總結(jié)”。手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)病志”。手術(shù)同意書(shū)：不用“手術(shù)協(xié)議書(shū)”、“手術(shù)合同書(shū)”等名稱(chēng)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑、碳素墨水。整份病歷應(yīng)保持統(tǒng)一顏色的墨水，需修改除外。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名的，方可用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按規(guī)定的書(shū)寫(xiě)，不得自行杜撰。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一按“年、月、日”順序填寫(xiě)。時(shí)刻書(shū)寫(xiě)方式采用24小時(shí)制，如上午三時(shí)記為“3：00”，下午三時(shí)記為“15：00”。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出、術(shù)語(yǔ)確切、邏輯性強(qiáng)、標(biāo)點(diǎn)正確。錯(cuò)字應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。若修改三處以上，則應(yīng)重寫(xiě)或重新打印。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏，無(wú)內(nèi)容劃“/”。每張記錄表格的楣欄的病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙張數(shù)等均需填寫(xiě)齊全。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；住院病歷由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求實(shí)習(xí)生、試用期人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。修改內(nèi)容與簽名須用紅筆。計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病人提及的既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)“XXX”。疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)、編碼依照“國(guó)際疾病分類(lèi)”（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，其未列出的我國(guó)地方病須用通用的疾病名稱(chēng)，譯名應(yīng)以《英語(yǔ)醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)。不得使用化學(xué)分子式（如NaCl），不可寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)，如支擴(kuò)、高心等。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病名，命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病的名稱(chēng)，要分清主次，按順序排列，主要疾病應(yīng)列最前，其他診斷列于主要的疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng)，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)生應(yīng)在初步診斷后簽上姓名與日期；若不一致，主治醫(yī)生應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符合者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日，所做診斷必須經(jīng)主治醫(yī)生或正副主任確認(rèn)并簽名。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”?；?yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，病歷書(shū)寫(xiě)基本要求對(duì)按照規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)如：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等（包括創(chuàng)傷性的操作），應(yīng)由患者簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，用由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容：門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單、檢查單等。首頁(yè)內(nèi)容：患者姓名、性別、出生年月、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過(guò)敏史等。首頁(yè)內(nèi)容由接診醫(yī)生填寫(xiě)；急診病歷就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）病歷內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄、初步診斷、治療處理意見(jiàn)、醫(yī)生簽名（寫(xiě)右下角）。門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容注意：年齡應(yīng)寫(xiě)明出生年月日或歲，兒童則應(yīng)寫(xiě)明出生年月日，不得用“成年”、“兒”字樣。精神病患者須寫(xiě)明陪伴者姓名及與病員的關(guān)系，不強(qiáng)調(diào)主訴。復(fù)診病歷記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)生簽名等。門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容觀察室病歷：對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。觀察病歷按門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，按收治入院處理，書(shū)寫(xiě)入院記錄。每日觀察記錄內(nèi)容按病程記錄要求，死亡病例應(yīng)有死亡記錄。觀察室患者住院或離院，應(yīng)將觀察病歷附于門(mén)診病歷后。門(mén)診病歷初診門(mén)診病歷格式：主訴現(xiàn)病史：簡(jiǎn)要記述發(fā)病經(jīng)過(guò)、主要癥狀、診療經(jīng)過(guò)及效果既往史、個(gè)人史、家族史：記錄與本病有關(guān)內(nèi)容體格檢查輔助檢查初步診斷處理簽名（門(mén)診病歷普遍記錄過(guò)簡(jiǎn)，入院架上病歷后所附門(mén)診病歷是檢查重點(diǎn)）住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容入院記錄：應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。再次或多次入院記錄：應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容:1、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡等；2、主訴：是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

1）、詞句應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷想呼應(yīng)。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2）、主訴不能忽略時(shí)間概念。3）、不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫(xiě)入病名須用引號(hào)。4）、患者同時(shí)有幾種不同性質(zhì)的疾病時(shí)，主訴應(yīng)按主次分別列出。5）、字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20字。6）、對(duì)于單純?nèi)朐后w檢者和確無(wú)癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3、現(xiàn)病史：患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。1）、內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。2）、現(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間一致。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3）、如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地再錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡(jiǎn)明提及。4）、如與本次住院無(wú)關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。5）、描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容6）、患者有多癥侯時(shí)，應(yīng)按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點(diǎn)記錄。7）、若為多年不愈之癥，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)相同癥侯，都應(yīng)記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈，新近又出現(xiàn)與前病相同癥侯，則前后兩次出現(xiàn)癥狀應(yīng)分別列入既往史和現(xiàn)病史中。8）、患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時(shí)，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時(shí)間順序綜合記錄，若這幾種疾病之間沒(méi)有明顯關(guān)系時(shí)，則病史中應(yīng)按主次分開(kāi)。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9）、疾病演變過(guò)程及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，對(duì)病程短的急性病需逐日逐時(shí)進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水帳；對(duì)病程長(zhǎng)的慢性病應(yīng)按疾病發(fā)展階段逐段詳細(xì)描寫(xiě)發(fā)病時(shí)的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。4、既往史：內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容5、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。6、家族史。7、體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：生命征、一般情況、皮膚黏膜-----8、專(zhuān)科情況：應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。9、輔助檢查：應(yīng)寫(xiě)明檢查日期等。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容10、初步診斷是經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：1）、主要疾?。褐竾?yán)重影響患者生命及勞動(dòng)力或造成患者最大痛苦而就醫(yī)，是作為主要治療對(duì)象的疾病。住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2）、并發(fā)癥：包括與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關(guān)系的疾病。3）、伴發(fā)癥：指與主要疾病同時(shí)存在，但又無(wú)明顯關(guān)系的疾病。

診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范部位（細(xì)分）+病理+病因+功能（或分期）如：1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能2級(jí)2、右上肺低分化鱗癌3、左乳腺癌根治術(shù)后放療住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容11、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)生簽名。再次或多次入院記錄患者因同一種病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)寫(xiě)再次或多次入院記錄。書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容基本同入院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等。病程記錄病程記錄書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求首次病程記錄：1、由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)。3、內(nèi)容包括：1）、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。2）、病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求3）、診斷依據(jù)及鑒別診斷。4）、診療計(jì)劃。5）、急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)、措施、效果、上級(jí)醫(yī)生診療意見(jiàn)以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期人員書(shū)寫(xiě)。2、書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。7、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看病人的情況記錄。8、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情三上述要求記錄。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求9、書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)生簽名一般不要另起一行。10、上級(jí)醫(yī)生應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，做必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1、重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。2、對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。3、輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各器械檢查（如X線(xiàn)、B超、CT、MIR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。4、診斷的確定、修改、或補(bǔ)充依據(jù)。5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容6、會(huì)診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見(jiàn)。7、反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫(xiě)出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見(jiàn)，以明確責(zé)任。8、危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話(huà)要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容9、經(jīng)搶救無(wú)效死亡患者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。10、疑難病例的討論意見(jiàn)。11、病情復(fù)雜而住院時(shí)間長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)。12、法定傳染病的疫情報(bào)告。病程記錄格式

2002.3.1.10：00首次病程記錄患者姓名、性別、年齡，因＃＃＃（主訴）于

2002.3.1.9am入院主要的癥狀、體征和有關(guān)檢查（慨括為病史特點(diǎn)1.2.3.）診斷：XXX，診斷依據(jù)：1.2.3.鑒別診斷1.2.初步診療計(jì)劃：1.2.醫(yī)師簽名（需有兩證）病程記錄格式

2006.5.3.×××主治醫(yī)師查房記錄

×××主治醫(yī)師查房,（補(bǔ)充病史及體檢，如病史無(wú)補(bǔ)充，僅體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題）可參考：聽(tīng)取病歷報(bào)告后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水音，并分析如下：×××××××××××××××××。（包括疾病的診斷、鑒別診斷，及還需進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查；診療計(jì)劃；治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題。主要是對(duì)首程的分析、補(bǔ)充意見(jiàn)，不能寫(xiě)同意以上診斷、治療。）（查房者簽名）×××/×××（如病程記錄已寫(xiě)頂格，簽名可另起一行）病程記錄格式2006.5.8×××主任醫(yī)師查房記錄今上午×××主任查房，(如有補(bǔ)充病史、體檢的需補(bǔ)充)，無(wú)補(bǔ)充的參考：聽(tīng)取了病史報(bào)告，經(jīng)補(bǔ)充問(wèn)診及體檢后對(duì)病情做出分析如下：××××××××。（診治分析詳細(xì)、具體意見(jiàn)，尤其是新的補(bǔ)充意見(jiàn)，決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療方案以及診治過(guò)程中的注意點(diǎn),必要的教學(xué)查房，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展）查房主任簽名×××/×××病程記錄格式2006.5.2.16:00交班記錄

××××××××。（簡(jiǎn)要敘述入院情況，著重目前主要病情，診療中注意事項(xiàng)，上級(jí)醫(yī)生或本人計(jì)劃進(jìn)行而未能完成的診療計(jì)劃。）（經(jīng)治醫(yī)師簽名）×××2006.5.2.16:20接班記錄

××××××××。（簡(jiǎn)要敘述入院情況，著重目前病情演變及診療中存在的問(wèn)題及今后的診療計(jì)劃。）

（經(jīng)治醫(yī)師簽名）×××病程記錄格式2005.4.15.9：00階段小結(jié)

×××××××。（住院超過(guò)一個(gè)月，或病情危重、疑難患者。對(duì)病情和診治情況作出小結(jié)。包括階段病情、診治情況，目前病人情況及診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)可重新修訂診療計(jì)劃。交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）（經(jīng)治醫(yī)師簽名）×××轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容：1、一般項(xiàng)目：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、姓名、性別、年齡。2、主訴、入院情況與診斷、治療經(jīng)過(guò)、目前情況與診斷。3、轉(zhuǎn)科目的，會(huì)診意見(jiàn)。4、提請(qǐng)轉(zhuǎn)入科室注意的事項(xiàng)。5、醫(yī)生簽全名。轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：1、一般項(xiàng)目：入院日期、轉(zhuǎn)入日期、姓名、性別、年齡。2、轉(zhuǎn)科前的病情，轉(zhuǎn)入目的。3、轉(zhuǎn)入本科后問(wèn)診和體檢結(jié)果。重點(diǎn)寫(xiě)明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。4、今后的診療計(jì)劃。病例討論1.凡是診斷、治療有困難的疑難病例，需進(jìn)行手術(shù)治療的病例（三、四級(jí)及疑難復(fù)雜手術(shù)），死亡病例和由具有典型教學(xué)意義的病例，均應(yīng)召開(kāi)臨床病例討論會(huì)。2.要求記錄病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人和病例報(bào)告人姓名、病歷簡(jiǎn)介、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言?xún)?nèi)容，主持人的總結(jié)意見(jiàn)，最后由記錄者、主持人簽名病例討論臨床病例討論的書(shū)寫(xiě)要求：討論時(shí)間

年

月

日；

討論地點(diǎn)：主持人：

記錄者：

參加討論者姓名、職稱(chēng)：患者姓名：

性別：

年齡：

婚姻：

職業(yè)：

過(guò)敏史：入院時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分病例報(bào)告（主要病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，治療經(jīng)過(guò)等）：發(fā)言人及內(nèi)容記錄：（不記流水帳，重點(diǎn)歸納相同和不同觀點(diǎn)的理由，以便于最后總結(jié)）×××：（全名、職稱(chēng)及分析意見(jiàn)）×××：（全名、職稱(chēng)及分析意見(jiàn)）等

主持人總結(jié)意見(jiàn)：

記錄者簽名

主持人簽名術(shù)前討論

要求：

1.術(shù)前討論目的是手術(shù)前對(duì)外科病人的診斷、治療以及手術(shù)前準(zhǔn)備作一個(gè)總結(jié)性回顧，以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案。對(duì)手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題有一個(gè)估計(jì)，并采取相應(yīng)的措施，以保證病人安全和手術(shù)質(zhì)量，避免發(fā)生并發(fā)癥。

2.術(shù)前討論應(yīng)該針對(duì)每一個(gè)具體病人的實(shí)際情況，估計(jì)有可能發(fā)生的手術(shù)意外、并發(fā)癥以及防治措施進(jìn)行重點(diǎn)討論和書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律.術(shù)前討論

討論時(shí)間

年

月

日；

討論地點(diǎn)：主持人：

記錄者：

參加討論者姓名、職稱(chēng)：患者姓名：

性別：年齡：婚姻：職業(yè)：

過(guò)敏史：入院時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分病例報(bào)告（主要病史、體檢、輔助檢查結(jié)果等）：發(fā)言人及內(nèi)容記錄：

主持人總結(jié)意見(jiàn)：（包括術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱(chēng)和方式、手術(shù)醫(yī)師、

助手、擬行麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況，本病例耐受手術(shù)能力估計(jì)及特別注意事項(xiàng)，本病例術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生情況的預(yù)防措施,麻醉醫(yī)師意見(jiàn)等）

記錄者簽名主持人簽名

手術(shù)記錄手術(shù)日期2000年4月16日8：00時(shí)記錄時(shí)間2000年4月16日17：00時(shí)術(shù)前診斷膽管癌術(shù)后診斷膽總管癌手術(shù)名稱(chēng)膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸切除術(shù)手術(shù)醫(yī)師孫成玲正助手王小飛助手方超護(hù)士林云玲麻醉醫(yī)師蔡鵬麻醉方法硬膜外阻滯麻醉

由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。一、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，注明記錄的時(shí)間。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。二、手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.手術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、長(zhǎng)度、解剖層次。2.詳細(xì)記錄探查及主要病變部位、情況、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。有的可以用簡(jiǎn)圖示之。3.手術(shù)的理由、方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱(chēng)，吻合口大小、縫合方法、縫線(xiàn)種類(lèi)、引流材料或者術(shù)中須留置醫(yī)療器材的名稱(chēng)、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。4.術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)及患者情況。5.送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱(chēng)及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。6.術(shù)腫患者情況：出血量、輸血量，特殊處理和搶救情況。7.術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿(mǎn)意。手術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)生在患者手術(shù)后及時(shí)完成的病程記錄。手術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，于手術(shù)后即時(shí)完成，并在橫行位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。麻醉記錄由麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)麻醉經(jīng)過(guò)和處理措施的記錄。內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、輸液和輸血情況、麻醉醫(yī)生簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。死亡記錄死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：一般項(xiàng)目、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因及死亡診斷、對(duì)死亡病例不論診斷明確與否，應(yīng)努力說(shuō)服死者家屬，做尸體解剖，并將尸體檢查結(jié)果納入病歷存檔。死亡病例討論記錄1.時(shí)間：

年

月

日2.地點(diǎn)：

病室（或辦公室）3.參加人員：×××

×××……（均記錄全名及職稱(chēng)）4.主持人：×××（全名及職稱(chēng)）