心身疾病 第九章(循環(huán))

第九章循環(huán)系統(tǒng)的心身疾病

CardiovascularPsychophysiology大連醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生教研室孫月吉教授Tel：139-40895325(口腔醫(yī)院：39612000)E-mail:yuejis@ElectrocardiographyEKGorECGKisusedsothatitsoundsmoredifferentfromEEGSamplingrate（采樣率）QRScomplexisapproximately12HzIfonlyinterestedinR-spikes,sampleat60HzRSAsampleat500HzOn-linefiltering（在線濾波）10to40Hz,butwiderbandpassisokayReduceimpedanceofsites&ground(減少接地阻抗）Placementsofelectrodes（植入電極）TypeofelectrodeAg/AgClortinEKG導(dǎo)聯(lián)ACsignalSample200-500HzTheEKGwaveform系統(tǒng)化心電圖波形

TheSchematizedEKGwaveformP=AtrialdepolarizationQRS=VentriculardepolarizationT=VentricularrepolarizationNotethatAtrialrepolarizationisnotvisibleHeartrateorheartperiod?

心率和心臟周期？HeartrateExpressedasbeatspertime(usuallybpm)HeartPeriodinterbeatinterval(IBI)心搏期間TimebetweenR-spikesR間期Expressedinmsec毫秒ConvertingHeartratevs.heartperiodHRandHPasafunctionofParasympatheticstimulationfrequency.Vagusnervestimulationindogs.Dataderivedfromsamesubjects.HPisrecommended.SeeBerntsonetal.(1995)（doge）BloodpressureSystolicMaxBPOccurswhenventricleofheartcontractsVarieswithperipheralresistance&strokevolumeDiastolicMinBPOccursduringrelaxationofventricleVariesmostlywithperipheralresistanceStandardmeasurementexpressedinmillimetersofmercury(mmHg)120/80mmHgAuscultatorymethod(BPcuff)聽診法SBPDBPOrienting&DefenseReflexOrientingreflex(Pavlov,1927)Investigatory;whatisit?Evokedby“slightestalterationinenvironment”AllowfullinvestigationofstimulusSokolov(1960,1963,1969)ORrequiresacomparatorinthebrainElicitedwhendiscrepancybetweencurrentandstoredinput(novel,change)FirstresponseofbodytoanytypeofstimulusEnsureoptimalprocessingofstimulusDefensereflexORopensorganismtoenvironmentReduceswithrepeatedexposureDRclosesorganismtoenvironmentBreakingawayfromstimulusRemainsstableorincreaseswithrepeatedexposureSC&HRtoOR&DRSCevokedbyORandDR(thoughDRislarger)HRdecelerateswithORHabituationoccurs,oftenafter10presentationsofmoderatelyintense,originallynovelstimulusDoesn’thabituateasquicklyinneonatesOR&habituationasfunctionofagetoauditorystimuliSensoryintake&environmentalrejectionLaceyetal.(1963)ChangesincardiovascularfunctioningfacilitatesorinhibitscorticalprocessingStressfulmentalactivitiesincreaseHR,whichinturncausesenvironmentalrejection(shutoffsensorystimulation)DecreasedHRcausescortextomorereadilyprocessnewstimuli(sensoryintake)Lacey&OR/DRHRincreaseduringenvironmentalrejectionsimilartoDRHRdecreaseduringsensoryintakesimilartoORHRandAffectivePicturesUnpleasantstimuliproducegreatestinitialdecelerationPleasantstimuliproducegreatestpeakaccelerationHRacceleratesduringemotionalimagery;moretomorearousingimagesMayreflectactivationofresponseinformationassociatedwithappropriateactionsDecelerationassociatedwithsensoryintake;accelerationassociatedwithmentation(Lacey)Orienting,Attention,andDefenseORasapredictorofdesistingadultcriminalbehaviorFromBrennan,Raineetal.(1997)Noncriminalswithcriminalfatherswere“protected”frombecomingcriminalsbecauseofheightenedresponsivenessofANS.2002SPR,Rainereportedaconceptualreplication,usingalongitudinaldesign.Subjectswhowerecriminalatage<18butnotcriminalasadultsshowedsameeffects(greaterdecreaseinHR).PaulObristHRdifferencesinintakevs.rejectionduetodifferencesinmetabolicneedsinthesesituationsIntake–quiet,attentivetoworldHRdecreasereflectsloweringofmuscletonusandmetabolicdemandsRejection–rejectionofouterworldHRincreasereflectsincreaseinbodytensionObrist–cardiacsomaticcouplingCloserelationshipbetweenfunctioningcardiovascularsystemandbodilydemandsonthatsystemHRdeceleratesafterpresentationofCS,whilewaitingfordeliveryofaversiveUS.AccompaniedbysomaticquietingPassivelywaitingforaversiveUSPassivecoping(learnedhelplessness?)HRacceleratesduringinstrumentalconditioningActivecopingBrehm’stheoryofmotivationIntensityofmotivationFunctionofeffortistoaccomplishtaskdemandsExpectancy=successwillleadtogoalNeeds,values,expectanciesdeterminepotentialmotivationPotentialmotivationdetermineseffortthatpersonwouldbewillingtoexpendtosucceedontaskActualmotivationeffortpersonwillactuallyexpendActualmotivation=potentialmotivation+perceivedtaskdifficultyExample:StudentAtakesclassforgraduateschool;BtakesitbecausefitsscheduleWright(1984)AvoidshockforsuccessfulperformanceeasyordifficulttaskorcouldnotavoidshockAssessedHR30secpriortoperformWright,Murray,Storey,&Williams(1997)AssessedBPduringmemorytaskthatwassaidtobemasculineorfeminine(malesorfemalestypicallyperformbetterbecauseofability).Couldattainreward(choiceofpens,etc)formeetingstandardFowlesetal.(1982,1983,1988)HRrelateddirectlytoincentivesprovidedforsuccessHRthoughttoreflectBASCardiovascularresponsesandspecificemotionsLevensonetal.(1983,1990,1991,1997)UseddirectedfacialactiontaskandimageryinstructionstoevokespecificemotionsJoy,fear,anger,sad,disgustDirectedFacialActionTaskAU9AU26AU15TongueAU4AU5AU7AU23/24AU6AU12AU25AU1AU2AU4AUAU20AU15Levensonetal.(1991)–young(20s)vs.old(71-83)participantsinDFALevensonetal.(1992)MinangkabauofWestSumatra,amatrilineal,Moslem,agrarianculturewithstrongproscriptionsagainstpublicdisplaysofnegativeemotionToppanel:MinangkabauBottompanel:AmericansTypeA,hostility&cardiovascularreactivityFriedman&Rosenman(1959)TypeAbehavioralpattern(vs.TypeB)Expressiveinspeech,hypervigilant&restless,rushedfortime&impatient,hard-driving&competitive,ambitious,hostile,aggressivePredictedAwouldbeassociatedwithheartattacks1960s&70sfoundAshowedelevatedriskformyocardialinfarction,evenwhencontrollingforsmoking&highbloodpressureTypeAcontinuedMeasurementofTypeAToodiffuseaconstructToomanysubcomponentsWhichreallycorrelatewithCVDFocusontraitanger&hostilityHostility/irritabilitycomponentpositivelyrelatedtoreleaseofcatecholamines,includingdopamine(Svebaketal.,1992)Powch&Houston(1996)Womenparticipants--Classifiedonbasisoftraithostilityscores.Stressmanipulatedbyconversationwithconfederatewhodisagreeswithsubjectonimportantissueoragreeswithsubjectonunimportantissue.Kagan,Reznick,&Snidman(1988)MeanHRStable1=kidswhowereinhibitedateveryageStablenot1=kidswhowerenotinhibitedateveryageHRrecordedduringcognitivetasks,etc.2023/9/22第一節(jié)冠心病冠心病(coronaryheartdisease)是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，也被公認(rèn)為循環(huán)系統(tǒng)主要的心身疾病，是成年人死亡的第一原因。2023/9/222023/9/222023/9/222023/9/222023/9/222023/9/22冠心病流行病學(xué)發(fā)病率：西方>東方;發(fā)達(dá)>發(fā)展中國家;城市>農(nóng)村;腦力>體力.心肌梗死患者發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)，其生活事件明顯高于對(duì)照組.冠心病的病因和發(fā)病機(jī)制生物——心理——社會(huì)危險(xiǎn)因素：遺傳、高血壓、高血脂、高血糖、高血粘度、肥胖、高齡、吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)、A型行為、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)有上述危險(xiǎn)因素的人群稱為高危人群2023/9/22一.心理社會(huì)病因

1．情緒因素

有的學(xué)者研究認(rèn)為，情緒與冠心病的發(fā)生、預(yù)后有關(guān)，急劇情緒變化或痛苦的反應(yīng)可引起猝死，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告在猝死死因中，多為心肌梗死。Medalie等研究，高度焦慮者心絞痛發(fā)生為低焦慮組的兩倍，在情緒變化時(shí)可引起心電圖ST段和T波改變。2．A型行為20世紀(jì)初，英國醫(yī)生Williamosler就提出，典型的冠心病患者是一類“敏感、有雄心的人，他的引擎表總是全速前進(jìn)”20世紀(jì)50年代，F(xiàn)riedman等提出冠心病患者的行為特征與一般人有很大的不同，他們把這種行為特征稱為A型行為類型。

爭(zhēng)強(qiáng)好勝好爭(zhēng)執(zhí)，敏感而缺乏耐心，雄心勃勃，積極工作，而又急躁易怒具有時(shí)間緊迫感(time-urgency)和競(jìng)爭(zhēng)敵對(duì)傾向(competitionandhostility)A型行為特點(diǎn)(TypeAbehaviorpattern,TABP)B型行為(typeBbehaviorpattern，TBBP)他們經(jīng)常從容不迫，悠閑自得，容易滿足，隨遇而安，無時(shí)間緊迫感，不爭(zhēng)強(qiáng)好勝。西方協(xié)作組研究計(jì)劃(WCGSP)3000多名中年健康男性雇員，十年追蹤觀察A型行為者：B型行為者=2：1A型行為類型稱為“冠心病個(gè)性”(coronary-proneindividuals)冠心病總發(fā)生率心肌梗死、心絞痛世界心肺和血液研究協(xié)會(huì)(NHLBl)

1978年確認(rèn)A型行為屬于一種獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)60年代研究結(jié)果證明我國學(xué)者A型行為問卷調(diào)查A型行為明顯高于正常人600例心肌梗死患者Friedman接受行為治療復(fù)發(fā)率從6％減少到2．8％研究結(jié)果證明Hostility/irritabilitycomponentpositivelyrelatedtoreleaseofcatecholamines,includingdopamine(Svebaketal.,1992)A型行為概念下具體行為特點(diǎn)----冠心病對(duì)于環(huán)境和他人持有敵視態(tài)度的A型行為罹患冠心病的危險(xiǎn)性增加Keltikangas等提出：A型行為有兩個(gè)因素值得注意1.參與—投入因素(engagement-involvement);2.刻意追求性因素(hard-driving)研究結(jié)果證明因素1，參與-投入行為者----對(duì)自己的情緒和行為采取積極的態(tài)度，適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)，在應(yīng)激狀態(tài)下能夠較多地使用針對(duì)問題；因素2，應(yīng)對(duì)刻意追求者----在處理自己情緒時(shí)常有不適感。情緒的表達(dá)常傾向于通過軀體癥狀表達(dá)，提出該因素與冠心病有密切的關(guān)系。結(jié)果：A型行為問卷調(diào)查表測(cè)量，CH(competitionandhostility)分量表的得分比較高，即A型行為與冠心病關(guān)系最為密切的不是爭(zhēng)強(qiáng)好勝、時(shí)間緊迫感，而是對(duì)人抱有敵視的態(tài)度和競(jìng)爭(zhēng)敵對(duì)傾向。A型行為有兩個(gè)因素3．社會(huì)環(huán)境因素社會(huì)——各種競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈、工作和生活節(jié)奏加快、情緒緊張、心理壓力增大、個(gè)體需要與社會(huì)環(huán)境的矛盾沖突環(huán)境——噪音、食品安全、水域污染、大氣污染心理生理落后于社會(huì)和環(huán)境因素社會(huì)—生物無節(jié)律構(gòu)成了一系列疾病共同前提，心血管疾病冠心病。4．其他行為因素吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)過食肥胖對(duì)社會(huì)適應(yīng)不良等這些行為因素促進(jìn)冠心病的形成。社會(huì)因素與行為危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病是兩類既互相聯(lián)系又互相獨(dú)立的致病危險(xiǎn)因素二、生物學(xué)機(jī)制冠心病遺傳性——易患素質(zhì)(psychologicaldiathesis)是發(fā)病基礎(chǔ)，具有心理和生理易于罹患性。如：美國約翰·布萊斯魯教授，他發(fā)現(xiàn)一種特殊蛋白——脫輔基蛋白是動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵物質(zhì)，脫輔基蛋白A、B、C基因缺陷引起動(dòng)脈硬化，這種遺傳素質(zhì)在生化方面的特點(diǎn)是脂代謝障礙，表現(xiàn)高脂血癥。膽固醇過高：（LDL)↑低密度脂蛋白受體完全或部分喪失功能，這些是冠心病的生物學(xué)基礎(chǔ)冠心病A型行為特征的人：膽固醇↑、甘油三酯↑、去甲腎上腺素↑和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)↑。脂肪代謝紊亂、血液流動(dòng)學(xué)異常和動(dòng)脈管壁病變，三者是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)。二、生物學(xué)機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：血壓急劇升高，心率加快血液凝固時(shí)間縮短，引起冠狀動(dòng)脈功能異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷心肌缺血、動(dòng)脈硬化斑塊破裂發(fā)生心肌梗死和心源性猝死當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞正常時(shí)，心理因素可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張;當(dāng)冠狀動(dòng)脈有病變、血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，心理因素可使冠狀動(dòng)脈收縮。二、生物學(xué)機(jī)制長(zhǎng)期應(yīng)激，可導(dǎo)致垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，氫化可的松分泌增多引起高血壓、抑郁、血膽固醇及甘油三酯增高、鈉潴留、血容量減少、心肌鉀減少、室顫閾值降低、增加冠狀動(dòng)脈—腎上腺素受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使冠狀動(dòng)脈收縮，血流減少，心肌缺血缺氧。二、生物學(xué)機(jī)制C反應(yīng)蛋白(CRP)水平增高Edward，2004無傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素，貌似健康的成年人，有易怒、敵意和中度抑郁不良心理特征，可使C反應(yīng)蛋白(CRP)水平增高，促發(fā)心肌梗死和腦卒中危險(xiǎn)。白細(xì)胞介素-6(IL-6)Suarez研究證實(shí)具有易怒和敵對(duì)情緒和抑郁等不良心理的人在面對(duì)應(yīng)激時(shí)，去甲腎上腺素和白細(xì)胞介素—6(IL-6)，都比正常人多，這兩種物質(zhì)都與炎癥相關(guān)。心腦血管病患者也可以歸因于可激活炎癥過程的不良心理。二、生物學(xué)機(jī)制2023/9/22三.身→心反應(yīng)特點(diǎn)

心肌梗死急性期——心理反應(yīng)分布

國外研究在冠心病監(jiān)護(hù)病房(ICU)急性心肌梗死患者心理特點(diǎn)：焦慮期：發(fā)病l～2天對(duì)死亡恐懼，焦慮不安、出汗、失眠及心跳加快、呼吸急促，驚恐發(fā)作可導(dǎo)致猝死。否認(rèn)期：發(fā)病2天后，尤其3～4天，約50％患者出現(xiàn)心理否認(rèn)反應(yīng)。所謂否認(rèn)(denial)，是指否定、漠視、淡化和回避應(yīng)激事件的存在或嚴(yán)重性的一種心理應(yīng)對(duì)方式，

伴有一系列認(rèn)知情緒和行為的相應(yīng)表現(xiàn)。否認(rèn)期有利于冠心病的心身適應(yīng)。Heckett(1977)與里譯(1980)2023/9/22急性心肌梗死患者心理特點(diǎn)抑郁期：發(fā)病第5天，30％患者抑郁，自感因病不能自理生活，喪失工作社交能力，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)損失及今后個(gè)人前途等，因而苦悶抑郁，喪失治療信心。再焦慮期：患者離開監(jiān)護(hù)病房，缺乏心理準(zhǔn)備，或?qū)ΡO(jiān)護(hù)病房有依賴、安全心態(tài)而易產(chǎn)生焦慮反應(yīng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，隨時(shí)告訴患者，并給予祝賀和鼓勵(lì)，減少照料、通知監(jiān)護(hù)日期，以減輕焦慮情緒。此外，有11％～40％冠心病患者出現(xiàn)欣快、淡漠、多動(dòng)或少動(dòng)及興奮不安等較嚴(yán)重精神癥狀，對(duì)此必須進(jìn)行心理治療和處理。2023/9/223．冠心病的心理障礙焦慮障礙：指持續(xù)性緊張、驚恐發(fā)作狀態(tài)驚恐發(fā)作特點(diǎn)，為無明顯原因，突然發(fā)生強(qiáng)烈驚恐感，甚至瀕死感，伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、胸悶、氣急、被迫坐起、要求吸氧、頭暈出汗、肌肉緊張及發(fā)抖，以夜間多見，驚恐發(fā)作時(shí)心動(dòng)過速，常誤診為左心衰。Crowe等對(duì)785例急性心肌梗死住院患者進(jìn)行焦慮量表測(cè)定，24％患者有重度焦慮障礙，選擇201例隨訪，一年后，仍有患者患焦慮障礙。冠心病事件的危險(xiǎn)

度隨焦慮水平提高而增加。抑郁障礙：臨床三低癥狀(情緒低落、思維遲緩、語言動(dòng)作減少)；漢密頓抑郁量表HAMD、SDS和SAS等量表診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診。1988年，Carney等222例急性心肌梗死出院隨訪，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后，12例發(fā)生心源性死亡，抑郁癥是死亡一個(gè)預(yù)兆；18個(gè)月后有21例死亡，包括19例死于血管事件，其中7例是重度抑郁癥，另12例也存在輕中度抑郁，當(dāng)抑郁癥伴有室性期前收縮時(shí)(每小時(shí)≤10次)，發(fā)生死亡危險(xiǎn)度更大；病后5-10年期間死亡危險(xiǎn)度增加84％，這就意味著冠心病抑郁障礙與冠心病的預(yù)后及防治有密切關(guān)系3．冠心病的心理障礙表現(xiàn)四、臨床評(píng)估與干預(yù)策略1.評(píng)估與診斷臨床醫(yī)學(xué)檢查ECT、超聲心動(dòng)圖心理晤談，了解患者情緒狀態(tài)，日常對(duì)生活事件的處理方式、應(yīng)對(duì)風(fēng)格，觀察患者的行為反應(yīng)等。心理測(cè)驗(yàn)：A型行為問卷調(diào)查表、生活事件量表、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷、抑郁和焦慮癥狀評(píng)定量表等。2023/9/222．冠心病治療方法（1）冠心病藥物①硝酸酯類——擴(kuò)張冠脈；

②鈣離子拮抗劑、β-受體阻斷劑，緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量；

③ACEI類——減低心臟后負(fù)荷；

④抗凝藥，如阿司匹林、波利維——預(yù)防血栓形成；

⑤降心率藥物，如倍他樂克——減少心肌氧耗。

ACEI類ACEI（angiotensionconvertingenzymeinhibitors）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑從蛇毒中提取的九肽-替普羅肽，20余種ACEI類藥物，應(yīng)用較多----雷米替利ACEI有效降壓外，心腎保護(hù)作用，可降低各類心血管事件，合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。

2023/9/22血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）腎素----血管緊張素----醛固酮（RAS）血管緊張素Ⅰ→血管緊張素ⅡCEACE促血管舒張作用的緩激肽水解血管收縮2023/9/22含巰基(-SH)或硫基(-SR)類：卡托普利、阿拉普利。含羧基(-COOH)類：依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、貝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪達(dá)普利。含次磷酸基(-POO-)類：福辛普利常見的ACEI藥物2023/9/222023/9/22心理咨詢Firedman(1982)急性心肌梗死患者1035例1年的隨訪無咨詢并發(fā)癥2．9％～4．2％，死亡率0．9％～1．8％；8.9％與乙8％（2）心理支持和心理咨詢對(duì)患者應(yīng)熱情和藹、關(guān)心體貼讓病人詳細(xì)了解病情認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查確定綜合治療方案心理咨詢，消除緊張，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2023/9/22在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練想象治療，配合氣功生物反饋及音樂治療（3）矯正A型行為（4）冠心病焦慮障礙、抑郁障礙的治療心理治療藥物治療：三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥首選選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRl)，如：喜普妙、帕羅西汀、氟西汀和舍曲林。戒掉煙、酒、過食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)及嗜咸食等不良行為在醫(yī)生指導(dǎo)下克服依賴性，行為干預(yù)，參加文體活動(dòng)，提倡健康文明的生活方式，對(duì)冠心病的防治有現(xiàn)實(shí)意義。（5）不良行為矯正第二節(jié)

原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)2023/9/22

第二節(jié)

原發(fā)性高血壓

概念簡(jiǎn)介原發(fā)性高血壓是以慢性血壓升高為特征的臨床綜合征原發(fā)性高血壓占高血壓患者總數(shù)的90％左右高血壓流行特點(diǎn)：發(fā)病率日益增多，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率持續(xù)增高。高血壓并發(fā)癥：冠心病、腦卒中、腎衰竭高血壓預(yù)后：致殘率、致死率極高醫(yī)療支出：原發(fā)性高血壓造成在醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)過高，原發(fā)性高血壓不單是個(gè)人的病痛問題，已變成嚴(yán)重的社會(huì)問題高血壓發(fā)病原因情緒因素

各類人際關(guān)系緊張、社會(huì)地位和職業(yè)改變、家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)收入和居住困難等，這些生活事件應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈焦慮、恐懼、憤怒和敵意情緒均可引起血壓升高，一般使血壓升高20～80mmHg。不良行為因素

原發(fā)性高血壓發(fā)病與高鈉飲食、超重、月巴胖、缺少運(yùn)動(dòng)、大量吸煙、酗酒、鼾癥和生活不規(guī)律等因素有關(guān)。大量調(diào)查研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，這些不良行為因素直接或間接受心理和環(huán)境因素影響。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，有原發(fā)性高血壓、高膽固醇血癥、吸煙的男性死亡率比對(duì)照組高出5倍。（一）心理社會(huì)病因人格因素亞歷山大指出，原發(fā)性高血壓的發(fā)生具有雙重矛盾心理，一方面想要盡量地表達(dá)自己的躁動(dòng)；另一方面心中有一種消極和迎合的需要。Dunber，1938提出原發(fā)性高血壓患者的人格特征是怕羞、追求完善、沉默和自我控制，但是當(dāng)與權(quán)威發(fā)生沖突時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“火山爆發(fā)式”的情緒李明德，1985發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者中，A型行為63．6％，而對(duì)照僅占36．4％，差異顯著。（一）心理社會(huì)病因王景和，1961年，對(duì)原發(fā)性高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)急躁、易怒占58.7％Bunber，認(rèn)為焦慮求全、強(qiáng)迫性、反對(duì)權(quán)威、求全責(zé)備BuellJC，1980年，指出焦慮情緒反應(yīng)和心理矛盾的壓抑，即抑制性敵意是高血壓患者發(fā)病主要心理因素Cottier，1987年，指出A型行為、敵意、神經(jīng)質(zhì)、過度焦慮和抑郁以及缺乏應(yīng)對(duì)能力可能都與高血壓發(fā)病有關(guān)。4．社會(huì)環(huán)境因素

社會(huì)結(jié)構(gòu)變化、生活事件、社會(huì)環(huán)境及生活方式的變化，均與高血壓的發(fā)生有關(guān)城市高于農(nóng)村、發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家、腦力勞動(dòng)高于體力勞動(dòng)、男性高于女性。（一）心理社會(huì)病因?qū)嶒?yàn)證明，隔離狀態(tài)、恐怖狀態(tài)(如暴露于貓前)，使大鼠血壓上升。Cobb和Rose(1973)報(bào)告精神緊張的應(yīng)激職業(yè)，長(zhǎng)期警覺、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的從業(yè)人員高血壓發(fā)病率較高，這些都說明環(huán)境因素所致心理壓力與高血壓有關(guān)。如：第二次世界大戰(zhàn)期間，列寧格勒被圍困三年之久，在長(zhǎng)期的包圍中，列寧格勒的居民中許多人出現(xiàn)高血壓，高血壓患病率戰(zhàn)前為4％，戰(zhàn)后上升到64％，醫(yī)學(xué)界稱之為“圍城高血壓”。工作壓力

因素如：Theorell&Lind，1973年，對(duì)瑞典中年人的工作壓力與高血壓的關(guān)系進(jìn)行了研究，分析工作要求與員工能力之間的不和諧程度，發(fā)現(xiàn)隨著不和諧分?jǐn)?shù)的增加，員工血壓的平均收縮壓水平130mmHg上升到145mmHg，自我不適感和疾病相關(guān)。（一）心理社會(huì)病因

（二）心理生物學(xué)因素高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在發(fā)病中占主導(dǎo)地位體液、內(nèi)分泌因素與腎臟也參與發(fā)病過程遺傳、社會(huì)心理應(yīng)激與軀體因素共同作用精神緊張與情緒應(yīng)激使高血壓易患傾向的人大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)功能失調(diào)，通過自主神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌途徑使全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓上升。簡(jiǎn)單概述生物學(xué)機(jī)制丘腦——垂體——腎上腺髓質(zhì)內(nèi)分泌增加丘腦功能失調(diào)，血管收縮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)內(nèi)分泌增加，心臟排血量增加導(dǎo)致血管痙攣，血壓上升垂體——腎上腺——皮質(zhì)軸活動(dòng)增強(qiáng)丘腦功能失調(diào)，垂體——腎上腺——皮質(zhì)軸活動(dòng)增強(qiáng)，類固醇使水鈉潴留，血壓升高。2023/9/22丘腦——垂體加壓素丘腦功能失調(diào)，垂體加壓素分泌增多，致腎臟缺血，通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)引起水鈉潴留，長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)引起細(xì)小動(dòng)脈硬化，組織器官缺血，反過來又加重大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)的功能紊亂，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致高血壓。2023/9/222023/9/22情境循環(huán)——是功能調(diào)節(jié)過程，包括所處的環(huán)境及個(gè)體的“評(píng)估”?！霸u(píng)估”——血壓調(diào)節(jié)方面設(shè)置調(diào)定值，血壓升降由調(diào)定值所決定，調(diào)節(jié)系統(tǒng)根據(jù)個(gè)體受生理、社會(huì)、社會(huì)心理及情緒外部刺激的加工組合進(jìn)行“評(píng)估”。根據(jù)個(gè)體習(xí)得行為，以自身察覺的情境，構(gòu)筑個(gè)體的現(xiàn)實(shí)，對(duì)社會(huì)心理學(xué)及情緒水平上的問題進(jìn)行解釋。情境循環(huán)——對(duì)高血壓發(fā)病的生物、心理、社會(huì)因素關(guān)系的描述高血壓“心身模型—情境循環(huán)”（1997年，VonUexkull等提出）

二、高血壓身——心反應(yīng)特點(diǎn)

高血壓，慢性疾病，在治療上要需要：健康的心理、堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的理念、良好的家庭和社會(huì)支持環(huán)境常見心理癥狀：心情煩躁、敏感、易緊張、易怒、記憶減退、注意力不集中、認(rèn)知障礙或相反、懷疑、否認(rèn)、不在乎或拒絕服藥。常見生理癥狀：頭痛、頭暈、眼花、心悸、耳鳴和倦怠等，以及睡眠障礙、呼吸急促、多汗和震顫等自主神經(jīng)癥狀。智力水平與認(rèn)知能力降低，病情越重，智能越減退，認(rèn)知障礙越重。知識(shí)、計(jì)算、相似、數(shù)字廣度、詞匯、填圖、木塊圖和圖形排列等八項(xiàng)均明顯減低。

三、臨床干預(yù)策略

按臨床疾病診斷與治療可通過晤談了解患者心理、行為、生活事件和應(yīng)對(duì)方式。結(jié)合各種評(píng)定量表進(jìn)行測(cè)量，心理評(píng)估1．運(yùn)動(dòng)療法

適應(yīng)：臨界高血壓、I期、部分Ⅱ期。方法：太極拳、體操運(yùn)動(dòng)、游泳；效果：運(yùn)動(dòng)可降低心搏次數(shù)，減少血壓波動(dòng)，改善左心室功能，降低血漿腎素活性與醛固酮濃度，降低收縮壓和舒張壓。2．松弛療法

適應(yīng)：焦慮、煩躁、緊張、恐懼、易怒情緒的高血壓患者。3．生物反饋療法

適應(yīng)：I期高血壓、臨界高血壓首選，Ⅱ和Ⅲ期高血壓輔助藥物第三節(jié)腦血管病

(cerebrovasculardisease)2023/9/22腦血管病概述人類疾病三大死亡原因之一，1996年“國際統(tǒng)計(jì)年鑒”，我國腦血管病死亡率居世界第七位50％～70％的存活者遺留癱瘓和失語等嚴(yán)重殘疾社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)沉重。因本病造成各種損失，包括醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)100億元以上腦血管病主要病因是高血壓和動(dòng)脈硬化腦血管病是一個(gè)多病因、多危險(xiǎn)因素共同作用、相互聯(lián)系的綜合性疾病(綜合征)腦血管病醫(yī)學(xué)—心理—社會(huì)的綜合研究缺乏腦血管病患者相關(guān)心理衛(wèi)生和行為方式指導(dǎo)更匱乏腦血管疾病發(fā)病原因（一）心理社會(huì)病因

1．情緒因素

負(fù)性情緒是腦血管病的危險(xiǎn)因素，大笑狂喜亦可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“喜卒中”的記載。臨床研究證明，急性腦血管病的發(fā)生往往是由于突如其來的憤怒、驚恐、狂喜、興奮、焦慮不安等情緒應(yīng)激而觸發(fā)。俞子彬(1989)報(bào)告，腦血管病患者有情緒變化占67．5％，無情緒變化占21．5％，不詳11％。其中腦出血74．7％有情緒變化，腦血栓形成68．8％，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)66．6％，蛛網(wǎng)膜下腔出血62．5％，腦栓塞56．3％。情緒因素已確定是腦血管病診斷要點(diǎn)之一。緊張性生活事件

緊張性生活事件評(píng)定量表(SLERS)調(diào)查分析，受試者一年內(nèi)生活事件次數(shù)越多、強(qiáng)度越大(計(jì)算SLERS總分值高)，心理緊張強(qiáng)度越大，腦血管病就越容易發(fā)生宿英英(1994)，69例腦梗死與110例健康對(duì)比，SLERS調(diào)查結(jié)果顯示腦梗死組SLERS總分明顯高于健康對(duì)照組俞子彬200例腦血管病患者同樣的調(diào)查結(jié)果同上不良生活習(xí)慣吸煙和酗酒是腦血管病的危險(xiǎn)因素飲酒者增加率：飲酒者近三年內(nèi)，腦卒中發(fā)生率>不飲酒者1倍。酗酒者后果：血壓↑、全血粘度↑、血小板功能與血小板聚集呈正相關(guān)，日本研究，吸煙量>10只／日，連續(xù)10年易導(dǎo)致腦卒中。Wolf認(rèn)為，吸煙使得血纖維蛋白原↑、凝血因子↑，血小板聚集↑、血漿粘滯度↑血管收縮↑誘發(fā)行為：缺乏運(yùn)動(dòng)、業(yè)余生活單調(diào)(玩麻將等)、喜咸食和長(zhǎng)期便秘心態(tài)——不良行為：不良行為又可強(qiáng)化不正常的心態(tài)，相互作用，其結(jié)果增加腦血管病危險(xiǎn)性4．人格特征A型行為>非A型行為3～4倍。腦卒中組A型行為占63％，健康組非A型人格占74％，提示A型行為，具有敵意、競(jìng)爭(zhēng)和時(shí)間緊迫感是主要人格特點(diǎn)。艾森克人格問卷(EPQ)測(cè)查，腦卒中組膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)↑人格和行為方式，既是腦血管病發(fā)病基礎(chǔ)，也影響腦血管病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后（二）心理生物學(xué)機(jī)制

腦血管病是一種多因素發(fā)病，與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的一組疾?。桓哐獕汉蛣?dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的基礎(chǔ)心理社會(huì)因素是腦血管病發(fā)病的促發(fā)因素心理————生物——社會(huì)因素相互作用過程：長(zhǎng)期緊張、焦慮、抑郁及恐懼等情感障礙→交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→血液中兒茶酚胺增加→心率加快，血壓急劇升高，可促進(jìn)血管收縮，微型動(dòng)脈瘤破裂引起出血;長(zhǎng)期緊張、焦慮、抑郁及恐懼等情感障礙→交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→血液中兒茶酚胺增加→腺苷酸環(huán)化酶的活性增強(qiáng)→引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度增高→離子濃度增加，形成鈣