第七章第4節(jié) 膳食營養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防

第七章

營養(yǎng)教育和社區(qū)營養(yǎng)管理基礎(chǔ)

第四節(jié)膳食營養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院鄒焰1埃及600公斤婦女奧貝德去世(2005.3.14死亡，這是1.16照片)

22006年被吉尼斯列為全球最胖男子的墨西哥人曼努埃爾.烏里韋，體重560kg，6年來未下過床，后經(jīng)飲食控制，女友陪伴打氣，經(jīng)過兩年的持續(xù)減肥，成功減肥250kg，2008年結(jié)婚，是坐在床上，用卡車?yán)绞姓d登記結(jié)婚的。但2014年5月26日，世界最胖男人ManuelUribe臥床9年去世，年僅48歲。他幾日前因健康狀況和心臟問題住進(jìn)醫(yī)院。3

2014-4-20中國第一胖子孫亮（600斤，其中300斤是今年4月以來猛增的）因心肺肝等器官衰竭死亡，年僅22歲。4營養(yǎng)過度缺乏運(yùn)動(dòng)5我們已經(jīng)面臨肥胖大流行!全球10億人超重3億人肥胖6流行病學(xué)肥胖癥已成為全球性流行病歐亞國家：20世紀(jì)90年代大多在10％以上美國：1991年統(tǒng)計(jì)6－11歲為25％推測(cè)今后20年將比過去增加50％英國：2－3％中國：肥胖者為3.01％，超重者達(dá)22.4%(中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南，2003.4試行)

估算我國有超重和肥胖者共2.8億人，成年人為2.6億人，其中超重者為2億人，肥胖者為6000萬人。78一、肥胖病的膳食營養(yǎng)防治

1、肥胖的定義肥胖是由于長期能量攝入過多，超過機(jī)體能量消耗，體內(nèi)多余能量轉(zhuǎn)化為脂肪，并過度積聚而引起的營養(yǎng)代謝失衡性疾病。（通俗地說“胖子是一口一口吃出來的”）肥胖病不僅是一種獨(dú)立的疾病，也是高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等多種慢性疾病的重要病因。9BMI=體重(kg)[身高(m)]22、判斷肥胖的常用指標(biāo)WHO亞洲中國正常體重超重肥胖18.5～24.925～29.9≥3018.5～22.923～24.9≥2518.5～23.924～27.9≥28表不同體重狀態(tài)的BMI判定值（1）體質(zhì)指數(shù)(BMI)10青少年的理想BMI11（2）腰圍（WC）用來測(cè)定脂肪分布異常的指標(biāo)，腹部脂肪過度積聚危害性最強(qiáng)，稱向心性肥胖。蘋果型身材。判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性>94cm女性>80cm12（3）腰臀比（WHR)腰圍和臀圍之比。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：男性>0.9女性>0.8即為中心性肥胖13超重：10－19％輕度肥胖：20－29％中度肥胖：30－49％重度肥胖：50％以上超過100%病態(tài)肥胖理想體重（kg)＝身高（cm)－105男性標(biāo)準(zhǔn)體重Kg=(身高cm-100)?0.9女性標(biāo)準(zhǔn)體重Kg=(身高cm-105)?0.95（4）理想體重與肥胖度14肥胖癥的類型

1．單純性肥胖癥2．繼發(fā)性肥胖癥3．遺傳性肥胖癥按照有無明顯內(nèi)分泌—代謝病的病因可分為下列三類：15肥胖發(fā)生原因1）內(nèi)因*遺傳傾向與人類肥胖有關(guān)的基因突變有20余種主要有神經(jīng)肽Y、黑色素皮質(zhì)激素、瘦素、解偶聯(lián)蛋白等，遺傳因素40%～70%，環(huán)境因素30%～60%。

父母后代肥胖發(fā)生率雙方肥胖70%~80%雙親之一肥胖40%~50%雙親體重正常10%~14%162）肥胖的外因1、飲食因素（胚胎期孕婦能量攝入過剩，出生后人工過量喂養(yǎng)，嬰幼兒期喜食油膩和甜食；營養(yǎng)素缺乏）2、社會(huì)因素（經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，動(dòng)物性食品脂肪攝入量增加；交通發(fā)達(dá)，電視普及活動(dòng)量減少）3、行為心理因素（肥胖者自卑感強(qiáng)，性格內(nèi)向，活動(dòng)少，以進(jìn)食得安慰）173、肥胖與膳食營養(yǎng)的關(guān)系（1）食物總能量和脂肪攝入過多攝食過多又叫過食，當(dāng)攝入的熱量大于消耗熱量時(shí)，過多的熱量便會(huì)轉(zhuǎn)變成脂肪積聚在體內(nèi)，從而產(chǎn)生肥胖癥。比如長期攝入高脂肪和高碳水化合物（尤其單糖和雙糖的飲料和甜點(diǎn)）。18（2）不良的進(jìn)食習(xí)慣①偏食對(duì)肥胖癥的產(chǎn)生具有明顯的作用。據(jù)調(diào)查，兒童肥胖癥發(fā)病因素中偏食習(xí)慣的兒童占肥胖兒童的31.8％，有的兒童偏食肉類，有的兒童偏食巧克力等糖類，長此下去引起體內(nèi)營養(yǎng)素失調(diào)而代謝不平衡，不僅影響體內(nèi)的生長發(fā)育，還會(huì)造成肥胖癥。②少餐多食進(jìn)食方式可以加強(qiáng)體內(nèi)的饑餓感，容易造成多食的欲望。194、肥胖的宣傳教育和指導(dǎo)要點(diǎn)（1）廣泛開展肥胖的危害和防治意義的群眾性宣教工作（2）宣傳肥胖防治的生物－心理－社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)性，倡導(dǎo)文明生活方式（3）宣傳飲食營養(yǎng)防治的要點(diǎn)是控制總能量、脂肪攝入量、甜食、甜飲料、煙酒；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；生活規(guī)律、精神情緒穩(wěn)定、加強(qiáng)體育鍛煉等（4）社區(qū)健康管理的重點(diǎn)是：有肥胖家族史者、孕期體重超重者、出生體重過大或過低者、超重者、經(jīng)常在外就餐者；已經(jīng)確診為糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病者（5）為肥胖者制訂操作性強(qiáng)的減肥計(jì)劃，定期與減肥者溝通計(jì)劃執(zhí)行情況，并做好觀察記錄20安慶師范學(xué)院美術(shù)動(dòng)畫專業(yè)的夏艷，身高170cm，大學(xué)入學(xué)前190斤，三年時(shí)間，采取嚴(yán)格控制飲食加堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的方式，體重成功減至100斤，同時(shí)是學(xué)校旁邊一家健身會(huì)所的健身教練。21全天能量的分配：一日三餐，早餐30％，午餐40％，晚餐30％開始減肥階段，為解決饑餓問題，可在午餐或早餐中留5％能量的食物，在下午加餐。5、肥胖病的飲食管理（1）控制總能量的攝入熟悉221）供能營養(yǎng)素的能量分配比例適宜蛋白質(zhì)：20%脂肪：20%碳水化合物：60%——控制食糖、糖果、甜食等食品，主要供給多聚糖（糧食類）的糖類。2）保證維生素和無機(jī)鹽的供給3）增加膳食纖維30g/d，相當(dāng)于500－750g蔬菜和100g粗雜糧。（2）適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素分配比例234）戒煙酒5）改變不良飲食習(xí)慣和行為

養(yǎng)成控制零食的習(xí)慣，克服的嗜食心理因素，少食多餐，控制進(jìn)食速度，適時(shí)適量補(bǔ)充水，減少刺激性食品，增加酸味食品。6）選擇適當(dāng)?shù)呐胝{(diào)方法應(yīng)選拌、燉、蒸、燜等方法，忌煎、炸、燒、烤、熏等方法。24補(bǔ)充：減肥運(yùn)動(dòng)處方

（1）減肥的關(guān)鍵在于運(yùn)動(dòng)。目前，專家們認(rèn)為，要減肥一是節(jié)制飲食，二是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，即減少攝入的熱量或者努力消耗體內(nèi)的熱量。（2）科學(xué)節(jié)食與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。一般限制飲食，適當(dāng)減少碳水化合物及脂肪攝入，僅對(duì)輕度肥胖者有效。對(duì)較重肥胖者嚴(yán)格限制飲食減肥效果不能持久。25在制定減肥運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)考慮：

1）減肥運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度

從能量消耗的角度來看，強(qiáng)度中等的運(yùn)動(dòng)（如長跑），可以持續(xù)較長的時(shí)間，總能量消耗就多。而且中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)除了糖以外，脂肪是供能的重要來源。根據(jù)這個(gè)道理，時(shí)間長、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)減肥效果最好。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：慢跑速度開始由100-110米/分，逐漸增到120-180米/分。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在40歲140次/分；50分130次/分；60歲120次/分以內(nèi)為宜。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻度：每次30-40分鐘、每周3-5次。262）選擇適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目

一是鍛煉全身體力和耐力的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如長距離步行、慢跑、自行車和游泳等；

二是鍛煉肌力、肌肉耐力為目標(biāo)的拉力器等靜態(tài)運(yùn)動(dòng)；

三是準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)的伸展體操。尤應(yīng)注意不斷更換運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，以免厭煩。但有高血壓和冠心病時(shí)，不要做等長（靜力）運(yùn)動(dòng)，以免引起心率過快和血壓升高。運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、自行車、游泳、滑冰等。

輔助項(xiàng)目：太極掌（套路）、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、迪斯科健身操等。273）制定減肥目標(biāo)和計(jì)劃

美國運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家莫爾豪斯認(rèn)為：減肥必須采取理智和穩(wěn)健的方法，即根據(jù)自己的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的減肥目標(biāo)和計(jì)劃，然后逐漸調(diào)整熱量消耗與飲食的關(guān)系。他提醒減肥者，在1周內(nèi)減體重不應(yīng)超過0.45公斤，否則不能真正長久地減肥。切不可將報(bào)刊上宣傳的極端例子做你的榜樣。28

實(shí)行每周0.45公斤的減肥計(jì)劃。由于0.45公斤脂肪可以產(chǎn)生3500千卡的熱量，一周7天，平均每天要比攝入量多消耗500千卡。消耗這些熱量的最佳辦法是：每天減少200千卡熱量的食物，再用運(yùn)動(dòng)多消耗300千卡熱量。29可推薦的具體方法：

①準(zhǔn)備活動(dòng)5分鐘，可作些腰、腿髖關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)。

②慢走與快走交替20分鐘，如步行由慢-快-慢，用10分鐘走完1200米，速度2步/秒，再用10分鐘；走完1300米。

③基礎(chǔ)體力練習(xí)15分鐘：仰臥起坐20個(gè)（手抱頭或不抱均可）；俯臥撐20個(gè)；俯臥抬起上體20個(gè)；提腳跟50次；蹲跳起20次。

④以上全部內(nèi)容鍛煉45分鐘，共消耗熱量約300千卡，此熱量相當(dāng)于米飯90克，或3個(gè)煎雞蛋。

注意事項(xiàng)：鍛煉時(shí)輕松或過于吃力，可稍調(diào)節(jié)內(nèi)容和次數(shù)；鍛煉后第二天不感到疲勞為宜，可每周適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量；嚴(yán)寒、酷暑或身體不適時(shí)，應(yīng)停止鍛煉，不可蠻干。30活動(dòng)60分鐘所耗的能量

逛街

110卡

跑步

352卡

散步

132卡

仰臥起坐

432卡

郊游

240卡

打高爾夫球

86卡

唱卡拉OK81卡

打拳

450卡

有氧運(yùn)動(dòng)

252卡

打網(wǎng)球

352卡

活動(dòng)30分鐘所耗的能量游泳運(yùn)動(dòng)518卡騎車95卡行樓梯

141卡打掃

114卡快步走

114卡跳繩

224卡跳舞

150卡31二、心腦血管疾病的膳食營養(yǎng)防治與膳食營養(yǎng)密切相關(guān)的心腦血管疾病主要有高血壓、冠心病、腦卒中。這些疾病大多以肥胖、高血脂為共同的病因、病理基礎(chǔ)。熟悉32高血壓分類：原發(fā)性、繼發(fā)性

據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%,全國有高血壓患者約1.6億。但高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的。

（1）高血壓的診斷和社區(qū)管理1）診斷

140/90mmHg－正常

>160/90mmHg－成人（高血壓）1、原發(fā)性高血壓332）高血壓社區(qū)管理血壓測(cè)量及相應(yīng)隨訪建議收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)隨訪建議<140<90每年接受檢查140－15990－991－2月內(nèi)復(fù)查、指導(dǎo)、治療160－179100－1091月內(nèi)多次復(fù)查、指導(dǎo)、治療≥180≥110立即修正治療方案、密切觀察34（2）高血壓與膳食營養(yǎng)因素的關(guān)系鈉：攝入增高，血壓增高。50歲以上者和有高血壓家族史者敏感性較一般人高肥胖：體重增加，導(dǎo)致高血壓危險(xiǎn)性增加酒精：飲酒過量，血壓容易高鉀：攝入太少，血壓升高。同時(shí)高鹽者血壓更易升高鈣：攝入太少，增強(qiáng)高鹽對(duì)升高血壓的作用鎂：攝入過少，血壓升高脂類：血脂高，動(dòng)脈粥樣硬化，血壓升高膳食纖維：攝入太少，血壓容易高35（3）高血壓的膳食營養(yǎng)防治1）減體重2）糾正不良飲食習(xí)慣3）減少食鹽攝入量，<6g/d4）減少脂肪攝入量5）適量增加富含鉀和鈣的食物6）多吃蔬菜和水果7）限制飲酒8）增加體力活動(dòng)熟悉362、高脂血癥我國的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。北京監(jiān)測(cè)顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升。

中國人群血脂水平和血脂異常患病率雖然尚低于多數(shù)西方國家，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。分布特點(diǎn)是城市顯著高于農(nóng)村，大城市高于中小城市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村。

37（1）高脂血癥的診斷

又稱高脂蛋白血癥。指血漿脂質(zhì)（膽固醇和甘油三酯）超過正常高限和高密度脂蛋白膽固醇濃度異常。判斷血漿TC（mmol/L)血漿TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）合適水平(97年)<5.18<1.7合適水平(07年)<5.2<1.7<3.37臨界高值(97年)5.23-5.69臨界高值(07年)5.18-6.191.7-2.253.37-4.12高脂血癥(97年)>5.72>1.7高脂血癥(07年)>6.22>2.26>4.1438（2）膳食營養(yǎng)因素對(duì)血脂代謝的影響1）膳食脂肪和脂肪酸高脂肪膳食可升高血脂，不同脂肪酸對(duì)血脂影響不同。①飽和脂肪酸可顯著升高血漿膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的水平②單不飽和脂肪酸有降低血清膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平的作用，可升高血清高密度脂蛋白膽固醇③多不飽和脂肪酸可使血漿中膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平降低④反式脂肪酸（人造黃油）可使低密度脂蛋白膽固醇水平升高2）碳水化合物進(jìn)食大量糖類可使血清極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂、膽固醇水平升高。393）膳食纖維可降低血清膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平。4）微量元素①鎂可降低膽固醇、降低冠狀動(dòng)脈張力、增加冠狀動(dòng)脈血流量②缺鈣可引起血膽固醇和甘油三脂升高③缺鋅可引起膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高④缺鉻可增高血清膽固醇5）維生素①維生素C促進(jìn)膽固醇降解，降低血清膽固醇②維生素E缺乏可升高低密度脂蛋白膽固醇40（3）高脂血癥的膳食營養(yǎng)防治1）我國高脂血癥的飲食防治方案分為一級(jí)方案(臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其它部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者)和二級(jí)方案（已發(fā)生冠心病或其它部位動(dòng)脈粥樣硬化者）。①第一級(jí)控制方案總脂肪小于總能量的30%，SFA：8－10%MUFA：10-15%PUFA：7－10%蛋白質(zhì)：10－20%碳水化合物：50－60%膽固醇：小于300mg/d總能量達(dá)到和保持理想體重②第二級(jí)控制方案總脂肪小于總能量的30%，SFA：<7%MUFA：10-15%PUFA：7－10%蛋白質(zhì)：10－20%碳水化合物：50－60%膽固醇：小于200mg/d總能量達(dá)到和保持理想體重熟悉412）高脂血癥的飲食管理①防治肥胖②減少鈉鹽③減少膳食脂肪④控制單雙糖攝入量⑤增加膳食纖維攝入量⑥戒酒423、冠心病（1）冠心病的危險(xiǎn)因素1）高血壓，冠心病隨血壓的升高而加重2）高脂血癥，高膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇血癥使動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)危險(xiǎn)因素3）血清高密度脂蛋白膽固醇降低4）超重和肥胖5）糖尿病，冠心病是糖尿病重要合并癥6）吸煙43（2）膳食營養(yǎng)因素與冠心病的關(guān)系1）脂肪，脂肪攝入過多或飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇等攝入過多都易引起動(dòng)脈粥樣硬化2）碳水化合物，過多攝入單雙糖，可引起高甘油三脂血癥3）膳食纖維，可降低血清膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇4）低聚糖，可促進(jìn)益生菌生長、調(diào)節(jié)血脂和脂蛋白、促進(jìn)微量元素吸收利用等5）蛋白質(zhì)，適量植物蛋白質(zhì)對(duì)心血管疾病有預(yù)防作用6）抗氧化營養(yǎng)成分，維生素E、維生素C、硒、維生素B6、維生素B12、葉酸等有利于維護(hù)心血管的正常功能和結(jié)構(gòu)44（3）冠心病的膳食營養(yǎng)防治1）我國預(yù)防冠心病指南分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防①一級(jí)預(yù)防防止動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防冠心病，應(yīng)盡量做到：合理膳食，防治超重和肥胖，控制和治療高血壓、高脂血癥及糖尿病，生活規(guī)律化，避免精神緊張，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。②二級(jí)預(yù)防確診冠心病后，應(yīng)盡量做到：保持心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)，戒煙酒，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，合理飲食，防治超重和肥胖，合理用藥，做好監(jiān)測(cè)。熟悉452）冠心病的膳食營養(yǎng)防治禁煙酒能量：維持理想體重脂肪：少食烹調(diào)油和肥肉碳水化合物：多吃各類雜糧，限制蔗糖和果糖蛋白質(zhì)：攝入適量蛋白質(zhì)，約15％，增加食用大豆及制品增加蔬菜水果攝入量：膳食纖維25－30克少吃多餐，細(xì)嚼慢咽防止情緒波動(dòng)463）心肌梗死的膳食營養(yǎng)護(hù)理

①急性期：應(yīng)完全臥床休息，開始流食，少量多餐，每日攝入的總能量控制在800kcal左右，盡量避免脹氣或刺激性食物。

②病情好轉(zhuǎn)后選用半流食，仍應(yīng)少量多餐，每日能量約1200kcal，注意保持大便通暢，逐漸過度到軟食。

③恢復(fù)期后，應(yīng)以上復(fù)發(fā)，其膳食原則同冠心病。474、腦卒中1）危險(xiǎn)因素①高血壓②冠心?、厶悄虿、苎惓＂菸鼰煝揎嬀?82）營養(yǎng)防治①大力宣傳心腦血管疾病的兩級(jí)預(yù)防，尤其重視一級(jí)預(yù)防②合理膳食，防治超重和肥胖③積極治療高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥④對(duì)高危人群和家庭重點(diǎn)宣傳和指導(dǎo)，建立膳食營養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案，幫助制訂飲食營養(yǎng)防治計(jì)劃，定期隨訪熟悉49未來10年發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)程度橙色：高危，包括穩(wěn)定性冠心病、缺血性中風(fēng)、診斷為糖尿病的人群（LDL-C<2.59mmol/L）黃色：中危，包括高血壓、吸煙、超重、年齡（男≥45歲，女≥55歲）、以及有血管病家族史的人群綠色：處于安全狀態(tài)的正常人群（LDL-C<3.37mmol/L）紅色：極高危，包括急性冠脈綜合征、