識別焦慮與抑郁

全科醫(yī)師讀書看報】學會識別焦慮和抑郁癥添加時間：2011/11/179:38:38點擊：616本期主題：精神疾患與''雙心”問題 主講人：北京大學第六醫(yī)院王希林勝利北京大學人民醫(yī)院劉梅顏發(fā)布日期：2011-08-05來源：健康報由于社會壓力大，生活節(jié)奏加快，出現(xiàn)心理、精神問題的人越來越多。社區(qū)醫(yī)生常常碰到這類病人，但又無從判斷他們到底是正常的心理情緒波動還是已經(jīng)到了必須醫(yī)治的程度。為此，本版編輯邀請有關專家針對社區(qū)醫(yī)生提出的具體問題予以解答。負性情緒：怎樣區(qū)分正常還是病態(tài)河南省蘭考縣中原油田第六社區(qū)醫(yī)院劉海銀醫(yī)生：我們每天上班面對的有兩種情況：一種是病人是知己，他會把家長里短的事告訴你，通過談話，我們會知道他的抑郁情緒，給予引導。另一種情況是，醫(yī)生與病人不太熟悉，患者有心理問題，但不跟醫(yī)生說，你就要判斷、分析，這就需要一定的知識和技巧。目前，基層醫(yī)生普遍缺乏對心理疾病進行正確診治的基本功，不知道該如何識別哪種是正常的心理情緒，哪些是病態(tài)的。勝利：劉海銀醫(yī)生提的問題非常好，符合臨床實際情況。前面一種情況，主要問題在于如何區(qū)分普通的負性情緒和病態(tài)的負性情緒。說得通俗一些就是，如何區(qū)分焦慮與著急、抑郁與郁悶的問題。判斷病理性焦慮的關鍵點是過分，特別是泛化到本來不至于著急、擔心的事情上，甚至變成完全沒有目標的惶惶不安。而且，作為符合臨床標準的癥狀，除了過分擔心的心情外，還要伴有身體癥狀，即運動性不安（如顫抖、小動作多）或自主神經(jīng)癥狀（如出汗、尿頻、心慌等）。所以，并不是所有的不良情緒都是病態(tài)情緒。所謂抑郁，更是這樣。其不是一般的郁悶不開心，而是心情極度消沉，泛化到對絕大部分事情的看法都明顯消極甚至歪曲，嚴重到平時能順利完成的普通事情，做起來都感覺困難重重。甚至，平時有明顯愉快感的事情也難以找到愉快感，對愉快事件的回憶像被抽掉色彩的照片一影像（事件經(jīng)過）都對，就是沒了顏色（表述過程使聽者體驗不到他曾有過的、當時的快樂）。這樣看來，我們臨床遇到的大多數(shù)負性情緒，都夠不上典型的焦慮或抑郁，而更接近生活中本來就有的煩悶、惱火、焦急.....只是程度比平時重，持續(xù)的時間較長，有可能影響了人的日常功能的發(fā)揮和生活質(zhì)量。對于不大愿意當面和醫(yī)生交流家庭瑣事或負面問題的患者，采用自評工具往往能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他們的不良情緒，如常用的焦慮自評量表、抑郁自評量表......但作為專業(yè)人員應當知道，這些自評工具的特異度并不高，即焦慮自評篩查陽性的患者中，只有60%左右達到臨床焦慮水平，抑郁的情況也差不多。另外40%的患者雖然夠不上焦慮或抑郁，但也確實心緒不佳，心情不好。如果達到影響日常生活的程度，也可以對癥處理。精神疾病：如何與其他疾病鑒別河南省新鄉(xiāng)市幼兒師范高等師范?？茖W校醫(yī)院張?zhí)焐玑t(yī)生：焦慮癥與心慌氣短有何聯(lián)系？抑郁癥與帕金森病有何區(qū)別？另外，對于來自當代社會的壓力、困惑與焦慮，該如何有效防治？勝利：心慌可以是焦慮狀態(tài)下常見的軀體癥狀，但是否有心臟基礎疾?。@然，心臟病患者也可以焦慮，特別是初發(fā)房顫患者焦慮情緒相當常見且強烈），是否可能是心臟以外其他器官的疾病引起（如甲亢導致心慌），需要認真進行臨床鑒別診斷。抑郁癥與帕金森病的問題也是常見的鑒別診斷難題，因為兩者表現(xiàn)有重疊，但抑郁癥特有的無欲與不論病情好壞持續(xù)存在的情緒消沉，是可供確立抑郁癥診斷的重要線索。情緒反應可以伴隨左旋多巴治療反應（帕金森病晚期治療中的開-關反應），有的患者在“關”的階段符合抑郁癥診斷，而在“開"的階段不符合。抑郁也是影響帕金森病患者生活質(zhì)量的主要影響因素。前面已經(jīng)提到了焦慮與焦急的鑒別，這里張?zhí)焐玑t(yī)生提出了工作學習壓力引起的情緒反應，如焦慮情緒。不是所有焦慮情緒都是病理性的，焦慮是促進人格整合和社會化的內(nèi)在動力，是安于現(xiàn)狀和不求進取的對抗劑。有欲望，便會有焦慮。我們都期望未來比現(xiàn)在要好些，但客觀世界并不那么隨心，人生充滿著風險，未來具有不確定性，這就是所謂生存焦慮的根源。只有超出常規(guī)限度和影響了功能發(fā)揮的焦慮反應才需要處理。預防的原則也很明確，短期的調(diào)試，關鍵是期望要適度，準備迎接現(xiàn)實中的挫折。更深層次的“安心”，要看人的基本心理需求是否得到了恰當?shù)臐M足。焦慮抑郁：有無簡單的診斷方法河北省清河縣壩營中心衛(wèi)生院孫先緒醫(yī)生：能否介紹一下焦慮抑郁癥的診斷方法？并希望在診斷上多講些簡單明了的具體方法，最好有表格。王希林：焦慮癥是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。焦慮并非實際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實情況很不相稱。焦慮癥的主要臨床表現(xiàn)為焦慮的情緒體驗，自主神經(jīng)功能失調(diào)以及運動性不安。臨床上常見的有急性焦慮和慢性焦慮兩種。急性焦慮，即驚恐發(fā)作。這是一種突如其來的驚恐體驗，表現(xiàn)為嚴重的窒息感、瀕死感和精神失控感。發(fā)作不限于任何特定情境，具有不可預測性。患者好像瀕臨末日，驚恐萬狀，有些患者反復去看急診。驚恐發(fā)作時伴有嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)，還可有非真實感、出冷汗、腹痛、全身發(fā)抖、全身癱軟等癥狀。一般起病急速，終止也迅速，一次發(fā)作持續(xù)約十分鐘；也有的患者時間長些，但均可自行緩解。診斷驚恐障礙對病程的要求：一個月內(nèi)至少有3次發(fā)作，或首次發(fā)作后患者對下一次發(fā)作的擔心（預期焦慮）持續(xù)一個月。慢性焦慮，又稱廣泛性焦慮。患者經(jīng)?；虺掷m(xù)感到緊張和不安，做事時心煩意亂，沒有耐心，與人交往時緊張，日常生活中的小事常引起患者擔憂，即使休息時也可能坐臥不寧，擔心飛來橫禍。患者有時也能意識到緊張擔憂是過分的，但難以克制這種情緒。常存在自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，同時可有運動性不安的癥狀，包括坐立不安、搓手頓足、肢體顫抖、肌肉緊張性疼痛等。病程為慢性，癥狀波動可受應激因素影響。焦慮癥需要與軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀相鑒別。軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀可見于急性心肌梗死、冠心病、心律失常、高血壓、甲狀腺機能亢進等。必須熟悉這些疾病特有的癥狀和體征，必要時進行有關疾病的特殊檢查。抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由多種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，患者低落的情緒與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕。有些患者可表現(xiàn)出明顯的焦慮和激越。抑郁癥的核心癥狀包括心情低落、興趣減少或愉快感缺乏、動力不足或易疲勞。情緒低落是抑郁癥的最重要癥狀。絕大多數(shù)抑郁癥患者會出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，患者常常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，即使對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣。乏力或疲勞感也是抑郁癥患者十分常見的癥狀?；颊吒械诫y以完成日常工作和生活中的基本任務，以至于日?；顒用黠@減少。抑郁癥患者的疲乏感通過休息或睡眠并不能消除，也無法經(jīng)療養(yǎng)或食補而恢復精力和體力。此外，抑郁障礙的患者常主訴“腦子反應變慢”，感覺注意力集中困難、記憶力下降、工作或?qū)W習效率明顯降低。也有些患者伴有明顯的焦慮癥狀?；颊叱０橛幸恍┸|體癥狀，如睡眠障礙、食欲下降、體重減輕、性欲減退等。也可出現(xiàn)一些非特異性的軀體癥狀，如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。典型的抑郁癥狀持續(xù)兩周以上方可考慮下診斷。目前，臨床廣泛應用的各種心理測查量表只能用于了解患者是否存在抑郁或焦慮癥狀，以及癥狀的嚴重程度，不能用于疾病學診斷。廣東省佛山市順德區(qū)容桂鎮(zhèn)桂州社區(qū)衛(wèi)生服務中心黎寶玲醫(yī)生：我社區(qū)常碰到抑郁焦慮癥如何規(guī)范治療的問題，希望專家予以解答。王希林：焦慮癥治療方法：1.心理治療：放松療法不論對廣泛性焦慮還是對驚恐發(fā)作均有益，認知行為治療也常用于焦慮癥患者。2.藥物治療：苯二氮口類藥物是臨床上廣泛使用的抗焦慮藥物，丁螺環(huán)酮和某些抗抑郁劑也較常用于焦慮癥的治療。抑郁癥治療方法：抑郁癥為高復發(fā)性疾病，目前提倡全程治療，即急性期治療、恢復期治療和維持期治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，有一半以上的患者會有第二次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復發(fā)?？挂钟魟┦侵委熞钟舭Y的主要藥物，能有效解除抑郁情緒及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀。根據(jù)國外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，急性期推薦使用新型抗抑郁藥，如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等類藥物。根據(jù)我國目前臨床用藥情況調(diào)查，傳統(tǒng)的TCAs類藥如阿米替林、氯米帕明、馬普替林等，在不少地區(qū)仍作為治療抑郁癥的主要藥物。新型藥與傳統(tǒng)藥的區(qū)別主要在于不良反應，前者不良反應較輕，但同時價格也較昂貴。除藥物治療外心理治療也很重要。對抑郁障礙患者的心理治療可減輕和緩解心理應激因素對抑郁癥狀的影響，減輕疾病帶來的心理負擔，提高治療依從性，矯正負性認知，最大限度地使患者獲得心理社會功能和職業(yè)功能的康復。在心血管疾病門診患者中，心理問題發(fā)生率為15%?30%；在住院患者中發(fā)生率更高，尤其是因心臟急癥住院的患者，雙心疾病的發(fā)生率可達60%?75%。但是，這類患者大多被漏診誤診，造成過度檢查。心理與心臟兩手抓兩手都要硬北京大學人民醫(yī)院心臟中心劉梅顏思想重視心血管疾病和精神心理問題是我國普遍存在的社會問題，二者共患使得疾病的臨床表現(xiàn)不典型，極易影響臨床正確決策。尤其是心血管疾病患者中的抑郁問題，在過去的25年內(nèi)證據(jù)逐漸增多。抑郁是冠心病患者常見的并發(fā)疾病，它具有多種危害，會提高冠心病的發(fā)病危險和死亡風險。自2008年后，美國及加拿大等國家的心臟病學會指出，對于心血管病患者應該常規(guī)進行抑郁篩查。除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心臟病患者心理疾患的相關癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件的發(fā)生率明顯增高。同時，此類患者更容易發(fā)生不良醫(yī)學行為，如依從性更差，更難戒煙和更難堅持鍛煉等。因此，臨床上對他們單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生及時準確識別，進行心理方面的干預。存在心理問題的心血管疾病患者多見于：1.重復檢查卻無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。2.患者有心臟病，心電圖、心臟超聲顯示輕度異常，但精神壓力很重，感覺自己患有不治之癥，惶惶不可終日。3.有創(chuàng)性檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙，患者的心血管疾病診斷明確，經(jīng)冠狀動脈介入治療或是搭橋血運重建，客觀證據(jù)顯示患者軀體功能恢復良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作。篩查要點2008年美國心臟病學會就冠心病合并抑郁問題發(fā)布臨床處理建議，指出對于冠心病患者應該常規(guī)進行抑郁篩查，可從采用簡便可行的PHQ-2開始。通過問兩個問題了解患者的情緒：在過去的兩周內(nèi)，您是否常覺得難過，沒有興趣做事情？是否覺得悲觀、絕望？完全沒有為0分，僅在少數(shù)的幾天內(nèi)有為1分，超過一半的時間有為2分，幾乎天天有為3分。總評分0?6分。如果患者評分Z3分，顯示抑郁癥的敏感性為83%，特異性為92%；0分可以除外抑郁。如果患者評分在3分以上，推薦繼續(xù)應用PHQ-9進行測評。PHQ-9會幫助進一步判斷抑郁癥診斷是否能夠成立，以及病情的嚴重程度，以決定后續(xù)治療方案。對于已經(jīng)篩查出來的抑郁問題是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質(zhì)量，并能減輕患者抑郁癥狀，從而提高其對原有心臟病治療的依從性。藥物治療對于心臟病合并抑郁焦慮問題的患者，是否需要精神心理藥物進行干預性治療一直處在熱議中。到目前為止，有安全性方面證據(jù)的是5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是針對急性冠脈綜合征合并抑郁患者的干預研究，樣本量為369例，用舍曲林干預的治療組較對照組在16周后安全性相近，治療組致命性心血管事件較低(15%VS22%)，但未達到統(tǒng)計學差異。單純心理治療和藥物治療之間的差別正在研究中。一項冠心病強化康復治療研究顯示，發(fā)生心肌梗死后被診斷為抑郁癥的患者中，24%接受了抗抑郁藥物治療，其中301例應用SSRI，145例應用其他抗抑郁藥物。隨訪29個月，SSRI治療組死亡和心梗的發(fā)生率下降43%。盡管SSRIs類藥對于心血管系統(tǒng)的毒副作用更小，安全性較三環(huán)類藥物高，但由于從肝臟P450酶代謝，與某些藥物存在相互作用，在老年人中應用需從小劑量開始。老年人肝腎代謝減慢，合并用藥較多，比年輕人更易發(fā)生不良反應。還應注意到該類藥起效慢，一般兩周開始有效，部分病人因感到服藥后乏力、惡心、頭暈而放棄治療。在大部分時候，SSRIs應作為首選，根據(jù)患者病情酌情選擇具體方案。在藥物顯效前的6?8周，可應用苯二氮口類藥物，如勞拉西泮、阿普唑侖和氯硝西泮控制癥狀。這些藥物顯效快，但只能用于短期治療(6?8周)。長期應用可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力受損，對并發(fā)的抑郁癥狀無效，容易產(chǎn)生生理和心理依賴。專家建議對于心血管疾病患者要常規(guī)關注情緒及心理，不管是處于疾病的早期、中期還是晚期，都應建立簡單篩查機制，如采用PHQ-2量表。對“雙心”疾病患者及時干預治療，有助于改善心血管疾病的預后。對于篩查陽性的患者應考慮，該患者現(xiàn)有的抑郁或焦慮狀態(tài)可能持續(xù)時間、需要采取的治療方式，以及如何隨訪和后續(xù)的治療計劃。對于抗抑郁藥物治療的患者應檢測有效性和安全性。病例會診患者男性，58歲，陣發(fā)房顫15天入院。診斷為特發(fā)房顫，藥物治療增加劑量后，房顫沒有減輕反而加重?；颊咦栽V焦慮反應明顯，而且坦承發(fā)生房顫與焦慮存在一定關系。醫(yī)生采用一般解釋安慰效果不好，因此請求精神科會診。會診前在心理門診測評SAS粗分57（重度焦慮），SDS粗分52（中等）。已經(jīng)于每晚用羅拉一片。現(xiàn)病史最早是1988年，首次發(fā)現(xiàn)早搏（時年36歲）。1989年曾因早搏頻發(fā)住院，Holter檢查顯示最多時24小時內(nèi)有上萬個早搏。住院未查出早搏原因，倒發(fā)現(xiàn)是丙肝病毒攜帶者。20多年來，早搏問題時好時壞，輾轉(zhuǎn)就診，也做過多種檢查，每年幾乎都做平板試驗，結(jié)果陰性。從不同醫(yī)生那里得到過多種解釋，從“沒有事”到“可能有危險、猝死”等。2002年，因突發(fā)前胸后背劇烈疼痛，持續(xù)不緩解，急診收入院。進行冠脈造影檢查，只發(fā)現(xiàn)心肌橋。住院檢查后沒有再出現(xiàn)如此嚴重的胸痛發(fā)作，但仍時有胸痛。2010年年底，恰逢患者母親去世周年紀念日，出現(xiàn)房顫發(fā)作，故住院診治°T3、T4和TSH檢查陰性。HCV抗體陽性，肝功能正常。住院后曾給予普羅帕酮對抗房顫，開始只用每天1片，上級醫(yī)生查房提出劑量低于常規(guī)有效劑量，增加至每天3次、每次1片后，房顫癥狀反而加重，只好又停下來。沒有進行過抗焦慮治療，只在睡前服勞拉西泮1片幫助睡眠。個人史患者是幾個子女中的長子，從小家里主要是母親打理。患者對母親感情較深，去年母親去世，患者對一個妹妹的表現(xiàn)非常不滿，甚至說起時不自覺地吐臟字?；颊?3歲開始離家住校，16歲插隊。后考大學回北京，從事電視劇策劃。再婚，子女還在讀書，妻子陪大女兒出國學習，小兒子13歲在寄宿學校?；颊咭淹诵荩€負責一家刊物，討論醞釀兩個劇本，策劃1個新劇的推出。有時仍感到孤寂失落。原來脾氣急，自評能克制。無煙酒嗜好。精神檢查到病房去看患者時，患者主動迎出，衣著整齊，態(tài)度溫和禮貌。提出到病房中無人打擾處交談。會談時情緒穩(wěn)定，無明顯提示不安的小動作。談話從講述病史開始，患者所講比醫(yī)生記錄的病史要長得多，也豐富得多。醫(yī)生對病情的解釋不一，令患者莫衷一是，并為此多次進行針對性的檢查?；颊哒J為軀體不適與心情有一定關系。自認為焦慮的核心是工作多，想做好，須努力以支撐家庭，壓力大。對疾病的認識，用“不到位”來描述一些醫(yī)源性的不安。房顫使