高血壓的治療及飲食方法

一、高血壓（Hypertension）原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。不同地區(qū)血壓的定義和分類人群血壓分布概述

高血壓的流行特點(diǎn)現(xiàn)狀發(fā)病率高死亡率高病殘率高知曉率低治療率低控制率低高血壓的診治現(xiàn)狀中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美國2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg病因遺傳因素:主要基因顯性遺傳、多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素:飲食、精神應(yīng)激其他因素：體重指數(shù)（BMI）、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。血管緊張素原AI腎素AII抗增殖NO釋放分化血管舒張肥厚/增殖血管收縮醛固酮釋放抗利尿激素釋放AT1受體AT2受體ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解產(chǎn)物

緩激肽一氧化氮(NO)腎素－血管緊張素系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。

惡性或急進(jìn)型高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險(xiǎn)分層高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）；腹型肥胖或肥胖。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；血肌酐輕度升高；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L。并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。

診所血壓標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂，（老人，DM，應(yīng)測立位血壓）聽診器置肘窩肱動(dòng)脈處柯氏第一音為SBP，第五音（消失音）為DBP

兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以第四音（變音）為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5mg，則再測，取3次均值。正確的血壓測量家族史和臨床病史了解高血壓病史了解糖尿病，血脂紊亂了解冠心病，腦血管病及腎病史了解是否可能存在繼發(fā)性高血壓了解危險(xiǎn)因素，靶器官損害了解既往藥物治療情況實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血生化（K，GS，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Cr，UA），血紅蛋白，血細(xì)胞壓積，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣鏡檢，心電圖。其它項(xiàng)目：UCG，頸A、腹A超聲，X胸片，C反應(yīng)蛋白（高敏），微蛋白尿（DM）可疑繼發(fā)性高血壓：PRA，血尿醛固酮，尿VMA，大動(dòng)脈造影，腎和腎上腺超聲，CT/MRI。尋找靶器官損害及某些臨床情況

心臟－ECG，UCG，磁共振，同位素顯像血管－超聲IMT腎臟－蛋白尿，微蛋白尿，血肌酐眼底鏡檢查－病變分4級（1-2級占78％）腦一頭CT，MRI動(dòng)態(tài)血壓符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS，AAMI）的監(jiān)測儀。正常值參考標(biāo)準(zhǔn)： 24h平均<130/80mmHg 白晝平均<135/85mmHg 夜間平均<125/75mmHg正常情況下，夜間血壓值比白晝平均值低10%~15%。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷治療目的減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率

收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性血壓與心腦血管疾病的關(guān)系JNC7指南中指出，收縮壓/舒張壓每升高20/10mmHg，心血管危險(xiǎn)增加一倍*良好的血壓控制將會(huì)帶來*中風(fēng)發(fā)生率下降30-35%心梗發(fā)生率下降20-25%心衰發(fā)生率下降>50%更好控制血壓，能夠降低更多心血管危險(xiǎn)*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572血壓控制是降低CVD危險(xiǎn)重要因素Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.

Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%

-32%

血壓控制目標(biāo)值原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg。降壓治療原則根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療措施。降壓治療要達(dá)標(biāo)：

一般<140/90mmHg；

糖尿病，腎病<130/80mmHg；

老年SBP<150mmHg提倡長期平穩(wěn)有效規(guī)范化治療；聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵降壓治療改善生活方式減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)降壓治療藥物治療利尿劑鈣通道阻滯劑(CCB)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者。利尿劑噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、抗醛固酮利尿劑；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑的主要不利作用：低鉀血癥；影響血脂、血糖和血尿酸代謝。痛風(fēng)患者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。利尿劑

雙氫克尿噻吲噠帕胺緩釋片速尿安體舒通

鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。鈣通道阻滯劑（CCB）氨氯地平(絡(luò)活喜）非洛地平緩釋片(波依定)硝苯地平控釋片(拜心同)尼群地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類；適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)阿替洛爾比索洛爾卡維地洛(達(dá)利全)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用。血管緊張素原AI腎素AII抗增殖NO釋放分化血管舒張肥厚/增殖血管收縮醛固酮釋放抗利尿激素釋放AT1受體AT2受體ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解產(chǎn)物

緩激肽一氧化氮(NO)腎素－血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通依那普利貝那普利(洛汀新)賴諾普利雷米普利培哚普利(雅施達(dá))福辛普利（蒙諾）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳血管緊張素原AI腎素AII抗增殖NO釋放分化血管舒張肥厚/增殖血管收縮醛固酮釋放抗利尿激素釋放AT1受體AT2受體ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解產(chǎn)物

緩激肽一氧化氮(NO)腎素－血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）氯沙坦(科素亞)纈沙坦(代文)厄貝沙坦(安搏維)替米沙坦（美卡素）JNC7：高血壓藥物治療強(qiáng)適應(yīng)證降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑、長效CCB；ACS時(shí)選用β受體阻滯劑、ACEI。心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑、ACEI；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI/ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化。糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因：血壓測量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄腎實(shí)質(zhì)性高血壓急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎