產(chǎn)科妊娠合并心臟病的診治專家共識指南修訂版院內(nèi)培訓(xùn)用課件PPT

的診治專家共識產(chǎn)科中心科教科監(jiān)制妊娠合并心臟病院內(nèi)培訓(xùn)診療常規(guī)指南主要內(nèi)容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病診治專家共識讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記產(chǎn)科醫(yī)生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識2021年VS2020年我國孕產(chǎn)婦死亡原因?qū)Ρ?/p>

妊娠合并心臟病的概述數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委員會，《全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測》，2022年第一期妊娠合并心臟病是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一

妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病是產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)重要問題之一妊娠期和分娩期血流動力學(xué)的改變將增加心臟負擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導(dǎo)致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產(chǎn)科因素可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發(fā)癥妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一妊娠合并心臟病是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一

妊娠合并心臟病是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，非產(chǎn)科因素中排第一位。在美國心血管疾病現(xiàn)已成為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，造成每10萬活產(chǎn)中4.23人死亡，心血管疾病占美國妊娠相關(guān)死亡的26.5%。

妊娠期和分娩期血流動力學(xué)的改變將增加心臟負擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導(dǎo)致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產(chǎn)科因素可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發(fā)癥.妊娠合并心臟病包括以往存在的心臟病和妊娠期發(fā)生的心臟病。隨著孕婦年齡增加，妊娠期心血管疾病風(fēng)險增加妊娠相關(guān)的心血管疾病如圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓性心臟病、主動脈夾層、心肌梗死和猝死綜合征是孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因。妊娠合并心臟病的概述孕期保健工作中要關(guān)注孕產(chǎn)婦的心臟情況

妊娠合并心臟病的概述對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進行風(fēng)險咨詢和評估所有合并心臟病的孕婦均應(yīng)接受妊娠風(fēng)險評估對孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測對心臟病患者孕期應(yīng)加強母兒監(jiān)護，應(yīng)能識別嚴重的心臟并發(fā)癥并及時會診和轉(zhuǎn)診對合并有遺傳關(guān)聯(lián)明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應(yīng)提供遺傳咨詢，并關(guān)注胎兒心臟的發(fā)育狀況對心臟病患者要根據(jù)心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法圍分娩期要重點保護心功能并預(yù)防感染主要內(nèi)容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述

妊娠合并心臟病診治專家共識讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記產(chǎn)科醫(yī)生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partone第一部分妊娠合并心臟病的分類妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤等快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病分類

結(jié)構(gòu)異常性

功能異常性

妊娠期特有的心臟病妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉主動脈狹窄肺動脈狹窄Marfan綜合征Ebstein綜合征法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征無分流型左向右分流型右向左分流型++輕者無任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導(dǎo)致的母兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖和超聲心動圖可診斷復(fù)雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學(xué)檢查，甚至心導(dǎo)管指出生時即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常的心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識無分流型先心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴重的肺動脈狹窄在孕前進行手術(shù)治療中重度的主動脈狹窄，即使手術(shù)糾正也應(yīng)勸告避孕中重度避孕?。。∪焉锖喜⑿呐K病的分類│結(jié)構(gòu)異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉一般兒童期就已經(jīng)手術(shù)治療了妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識右向左分流主要指法洛四聯(lián)癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應(yīng)該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應(yīng)該早期終止妊娠法洛四聯(lián)癥血流動力學(xué)變化右心室（肥大）左心室肺動脈狹窄主動脈（血流量增加、擴張）肺血流量減少（肺野清晰）混合血進入循環(huán)（青紫、發(fā)育落后、乏力蹲踞、陣發(fā)性昏厥）血氧合不足（杵狀指、趾等）分流分流妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性--先天性心臟病妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性—瓣膜性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識瓣膜性心臟?。焊鞣N原因?qū)е碌男呐K瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病最常見的原因是風(fēng)濕性心臟病妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性—心肌病

妊娠合并心臟病診治專家共識正常擴張型肥厚型收縮期舒張期各種心肌病病理改變示意圖擴張型心肌病肥厚型心肌病心臟擴大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分類特點

心肌病：由心室的結(jié)構(gòu)改變和整個心肌壁功能受損所導(dǎo)致的心臟功能進行性障礙的一組病變

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性—心律失常主要包括各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導(dǎo)異常、起搏點異常為主要病理生理基礎(chǔ)，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖排除結(jié)構(gòu)異常等進行診斷

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性—心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和結(jié)性早搏室上性心動過速房撲房顫室性早搏陣發(fā)性室性心動過速快速型心律失常

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結(jié)構(gòu)異常性—心律失常緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯妊娠合并心臟病的分類│妊娠期特有的心臟病--妊娠期高血壓疾病性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識孕前--無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上--出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶嚴重者--出現(xiàn)以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征心電圖--心率加快或各種心律失常部分患者心超--有心臟擴大和射血分數(shù)下降嚴重者心肌酶學(xué)和B型利鈉肽（BNP）--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴重階段的并發(fā)癥

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│妊娠期特有的心臟病—圍產(chǎn)期心肌病既往無心臟病病史與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復(fù)發(fā)以累及心肌為主的擴張型心肌病以心功能下降、心臟擴大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Parttwo第二部分妊娠合并心臟病的診斷妊娠合并心臟病的診斷│病史

妊娠合并心臟病診治專家共識

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的診斷│癥狀重漸逐輕重者有易疲勞、食欲不振、體質(zhì)量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn)癥狀病情輕者可無癥狀妊娠合并心臟病的診斷│體征

妊娠合并心臟病診治專家共識不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表現(xiàn)紫紺型--口唇發(fā)紺、杵狀指（趾）血液異常分流者--明顯收縮期雜音風(fēng)濕性心臟病--心臟擴大瓣膜狹窄或關(guān)閉不全者--舒張期或收縮期雜音心律失常者--各種異常心律（率）金屬瓣換瓣者--換瓣音肺A壓明顯升高--右心擴大、肺A瓣區(qū)搏動增強和心音亢進妊娠期高血壓疾病-明顯的血壓升高圍產(chǎn)期心肌病者--以心臟擴大和異常心律為主部分先心病修補術(shù)后--可以沒有任何陽性體征心衰時心率加快、第三心音、兩肺呼吸音減弱、可聞及干濕性啰音、肝-頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大、下肢水腫等妊娠合并心臟病的診斷│輔助檢查

妊娠合并心臟病診治專家共識心導(dǎo)管及心血管造影（金標準）超聲心動圖（三維重建）血生化檢測影像學(xué)檢查輔助檢查心電圖和24h動態(tài)心電圖心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、腦鈉肽等專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partthree第三部分妊娠風(fēng)險評估

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風(fēng)險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅰ級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）無合并癥的輕度肺動脈陜窄和二尖瓣脫垂小的動脈導(dǎo)管未閉(內(nèi)徑≦3mm)已手術(shù)修補的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損，室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和肺動脈畸形引流不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏二、三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者二級及以上綜合性醫(yī)院Ⅱ級（孕婦死亡率輕度增加或母兒并發(fā)癥中度增加）未手術(shù)的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥修補術(shù)后且無殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的大多數(shù)心律失常二、三級婦產(chǎn)科專科醫(yī)院或者二級及以上綜合性醫(yī)院Ⅲ級(孕婦死亡率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積>1.5cm2）Marfan綜合征（無主動脈擴張），二葉式主動脈瓣疾病主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑<45mm）主動脈縮窄矯治術(shù)后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因?qū)е碌妮p度肺動脈高壓<50mmHg輕度左心功能障或者左心射血分數(shù)40%~49%；三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者三級及以上綜合性醫(yī)院妊娠風(fēng)險評估│--心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理（表1）

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風(fēng)險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅳ級（孕死死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加；需安專家咨詢；如果繼續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險；需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況)機械瓣膜置換術(shù)后中度二尖瓣狹窄(瓣口面積1.0-1.5cm2）和主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差≧50mmHg)右心室體循環(huán)患者或Fontan循環(huán)術(shù)后復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?5%～90%）Marfan綜合征（主動脈直徑40～45mm）主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑45～50mm）嚴重心律失常（房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、惡性室性早搏、頻發(fā)的陣發(fā)性室性心動過速等）急性心肌梗死，急性冠狀動脈綜合征梗阻性肥厚型心肌病心臟腫瘤，心臟血栓各種原因?qū)е碌闹卸确蝿用}高壓（50～80mmHg）左心功能不全（左心射血分數(shù)30%～39%）有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院或者綜合實力強的心臟監(jiān)護中心妊娠風(fēng)險評估│--心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風(fēng)險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅴ級（極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證；如果妊娠，須討論終止問題；如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險；需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況）嚴重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.0cm）或有癥狀的主動脈瓣狹窄復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?lt;85%）Marfan綜合征（主動脈直徑＞45mm），主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑＞50mm），先天性的嚴重主動脈縮窄有圍產(chǎn)期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心內(nèi)膜炎任何原因引起的重度肺動脈高壓（≥80mmHg）嚴重的左心功能不全（左心射血分數(shù)＜30%）紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院或者綜合實力強的心臟監(jiān)護中心妊娠風(fēng)險評估│--心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理妊娠風(fēng)險評估│--心功能評估（表2）紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級

妊娠合并心臟病診治專家共識心功能分級心臟狀態(tài)臨床表現(xiàn)Ⅰ心臟功能具有完全代償能力幾乎與正常人沒有區(qū)別，完全能正常地工作、學(xué)習(xí)及生活，甚至能勝任較重的勞動或體育活動Ⅱ心臟代償能力已開始減退在較重活動（如快走步、上樓或提重物）時，即會出現(xiàn)氣急、水腫或心絞痛，但休息后即可緩解。屬輕度心力衰竭Ⅲ心臟代償能力已減退輕度活動，如上廁所、打掃室內(nèi)衛(wèi)生、洗澡等時也會引起氣急等癥狀，屬中度心力衰竭Ⅳ心臟代償能力已嚴重減退休息時仍有氣急等癥狀。在床上不能平臥，生活不能自理，而且常伴有水腫、營養(yǎng)不良等癥狀。屬重度心力衰竭，不僅完全喪失了勞動力，而且還有生命危險

妊娠風(fēng)險評估│--孕前和孕期綜合評估

妊娠合并心臟病診治專家共識1、孕前的綜合評估提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估，最好在孕前進行心臟病手術(shù)或藥物治療，治療后再重新評估是否可以妊娠對嚴重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風(fēng)險2、孕早期的綜合評估應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期監(jiān)測心功能心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ～Ⅴ級者，要求其終止妊娠妊娠風(fēng)險評估│--孕前和孕期綜合評估

妊娠合并心臟病診治專家共識一些心臟病患者對自身疾病的嚴重程度及妊娠風(fēng)險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發(fā)生或者新診斷的心臟病患者，均應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查以明確妊娠風(fēng)險分級，按心臟病嚴重程度進行分層管理3、孕中、晚期的綜合評估專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partfour第四部分嚴重心臟并發(fā)癥嚴重心臟并發(fā)癥│1.心衰

妊娠合并心臟病診治專家共識肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失夜間常因胸悶而坐起呼吸輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時,心率超過110次/min，呼吸超過20次/min1324早期心衰一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法嚴重心臟并發(fā)癥│1.心衰

妊娠合并心臟病診治專家共識吸困難頸怒肝大腹中水陣馬移鳴左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應(yīng)嚴密關(guān)注疾病的發(fā)展、保護心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機嚴重心臟并發(fā)癥│2.肺動脈高壓

妊娠合并心臟病診治專家共識一旦發(fā)現(xiàn)立即搶救肺動脈高壓的診斷標準在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。動脈性肺動脈高壓左心疾病所致肺動脈高壓缺氧和(或)肺部疾病引起的肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓分類可發(fā)生右心衰孕婦死亡17%~56%艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達36%肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象狀態(tài)妊娠可加重癥狀警惕嚴重心臟并發(fā)癥│3.惡性心律失常

妊娠合并心臟病診治專家共識定義：是指心律失常發(fā)作時導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。處理原則決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權(quán)衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進行治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征快速房撲和房顫高度房室傳導(dǎo)阻滯多源頻發(fā)室性早搏陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速室撲室顫嚴重心臟并發(fā)癥│4.感染性心內(nèi)膜炎

妊娠合并心臟病診治專家共識定義：是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜診斷治療血培養(yǎng)超聲治療發(fā)熱最常見（90%）心臟體征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，堅持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partfive第五部分產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識告知妊娠風(fēng)險孕前心臟治療補充葉酸遺傳咨詢孕前準備和指導(dǎo)對于有可能行矯治手術(shù)的心臟病患者，應(yīng)建議在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟的結(jié)構(gòu)及功能異常先天性心臟病或心肌病的婦女，有條件時應(yīng)提供遺傳咨詢盡管有些患者妊娠風(fēng)險分級屬I~III級范圍，但仍然存在妊娠風(fēng)險,可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現(xiàn)嚴重的心臟并發(fā)癥，甚至危及生命0.4-0.8mg/d，或者含葉酸的復(fù)合維生素；糾正貧血產(chǎn)科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識孕期母親保健終止妊娠的時機產(chǎn)前檢查的頻率產(chǎn)前檢查的內(nèi)容除常規(guī)的產(chǎn)科項目外，還應(yīng)注重心功能的評估，復(fù)查頻率根據(jù)疾病性質(zhì)而定聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科或心臟外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能。及時轉(zhuǎn)診Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級的患者，常規(guī)產(chǎn)前檢查妊娠風(fēng)險分級增加者，縮短產(chǎn)前檢查的間隔時間風(fēng)險Ⅰ~Ⅱ級+心功能Ⅰ級=足月風(fēng)險Ⅲ級+心功能Ⅰ級者=至34~35周風(fēng)險Ⅳ級+心功能Ⅰ級=32~34周妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級=妊娠禁忌證如果出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠產(chǎn)科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識胎兒心臟病的篩查胎兒并發(fā)癥的監(jiān)測胎兒監(jiān)測后代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險為5%~8%，發(fā)現(xiàn)嚴重復(fù)雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率1/1000孕20~24周是胎兒心臟超聲的最佳時機常規(guī)篩查胎兒畸形時可疑胎兒心臟異常者應(yīng)增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查母體心臟病的種類、缺氧嚴重程度、心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥等密切相關(guān)常見的有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測胎心監(jiān)護藥物影響產(chǎn)科處理│--不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識孕早期的管理風(fēng)險Ⅳ~Ⅴ級，建議人工流產(chǎn)

麻醉鎮(zhèn)痛

結(jié)構(gòu)異常性心臟病者抗生素預(yù)防感染孕中期的管理

風(fēng)險Ⅳ級根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠

風(fēng)險Ⅴ級/心臟病加重出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應(yīng)及時終止妊娠

重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者剖宮取胎術(shù)較為安全產(chǎn)科處理│--圍分娩期的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識終止妊娠的方法經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時機術(shù)前準備術(shù)中監(jiān)護和處理術(shù)后監(jiān)護和處理孕期分娩前分娩后麻醉方法的選擇麻醉管理術(shù)后鎮(zhèn)痛圍術(shù)期注意事項抗凝問題麻醉風(fēng)險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以擇期手術(shù)為宜孕34周前促胎肺成熟結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~2d，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素5~10d預(yù)防產(chǎn)后出血椎管內(nèi)麻醉，通過胎盤的藥量少不同類型心臟病的麻醉管理原則分娩后72h內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)科處理│--圍分娩期的處理妊娠合并心臟病診治專家共識抗凝孕期華法林對胚胎的致畸作用與劑量相關(guān)低分子肝素對胎兒的影響較小建議孕12周內(nèi)，選擇以低分子肝素為主孕中、晚期建議華法林劑量5mg/d，調(diào)整國際標準化比率（INR）至1.5~2.0分娩前妊娠晚期口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3~5d應(yīng)停用口服抗凝藥使用低分子肝素者，分娩前停藥12~24h以上使用普通肝素者，分娩前停藥4~6h以上使用阿司匹林者分娩前停藥4~7d以上分娩后原應(yīng)用華法林者，因其起效緩慢，在術(shù)后最初數(shù)天應(yīng)同時使用低分子肝素并監(jiān)測INR，華法林起效后停用低分子肝素需要預(yù)防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素加強新生兒監(jiān)護，注意新生兒顱內(nèi)出血問題專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partsix第六部分產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)科指導(dǎo)

妊娠合并心臟病診治專家共識原發(fā)心臟病患者心臟科隨訪治療產(chǎn)后指導(dǎo)隨訪避孕哺乳人工喂養(yǎng)：疾病嚴重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功能Ⅰ級，也建議人工喂養(yǎng)華法林可以分泌至乳汁中，長期服用者建議人工喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：風(fēng)險分級Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級者建議哺乳口服避孕藥避孕法可能導(dǎo)致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用工具避孕（避孕套）和宮內(nèi)節(jié)育器是安全、有效的避孕措施已生育的嚴重心臟病者不宜再妊娠者建議輸卵管絕育術(shù)男方輸精管絕育術(shù)也是可供選擇的避孕方法專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識P第七部分補充內(nèi)容妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識（一）原有的心臟?。ǘ┤焉锲谔赜械男呐K病結(jié)構(gòu)異常性心臟病先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病心包病心臟腫瘤等功能異常性心臟病快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）妊娠期特有的心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病癥狀孕前無心臟病病史，在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶，嚴重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺大量濕性啰音等以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征。既往無心臟病病史，于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生的、以累及心肌為主的擴張型心肌病。診斷心電圖可以發(fā)現(xiàn)心率加快或出現(xiàn)各種心律失常，部分患者心臟超聲檢查出現(xiàn)心臟擴大和射血分數(shù)下降，嚴重者生化檢測心肌酶學(xué)和BNP異常升高。以心功能下降、心臟擴大為主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。根據(jù)發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查確立診斷。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識孕婦心功能的判斷仍然以紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的分級為標準，依據(jù)心臟病患者對一般體力活動的耐受情況，將心功能分為4級：I級：一般體力活動不受限II級：一般體力活動略受限制III級：一般體力活動顯著受限IV級：任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心慌、氣急等心衰表現(xiàn)（一）心功能評估補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）心臟病婦女的孕前和孕期綜合評估孕前的綜合評估

心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級I級：孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加；II級：孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加；III級：孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加；IV級：孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加，需要專家咨詢；如果繼續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險；需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況；V級：極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證。如果放棄妊娠，需討論終止問題；如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險；需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴密監(jiān)護母兒情況。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）心臟病婦女的孕前和孕期綜合評估孕早期的綜合評估

應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期監(jiān)測心功能。對于心臟病妊娠風(fēng)險分級IV~V級者，應(yīng)終止妊娠孕中、晚期評估部分患者就診時已中晚期，對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)及醫(yī)院的技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠合并心臟病患者在妊娠32～34周、分娩期、產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)三個最危險的時期極易發(fā)生心衰。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識1、急性心衰和慢性心衰（1）急性心衰：以急性肺水腫為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，常為突然發(fā)病，患者極度呼吸困難，端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰。開始發(fā)病時血壓可正?；蛏?，病情加重時血壓下降脈搏細弱，最后出現(xiàn)神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可及散在的濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕性啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識早期識別要點：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時，心率超過110次/min，呼吸超過20次/min；③夜間常因胸悶而坐起呼吸；④肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識慢性左心衰主要表現(xiàn)為呼吸困難，輕者僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨病情進展，乏力和呼吸困難逐漸加重，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，甚至端坐呼吸。慢性右心衰主要為體循環(huán)（包括門靜脈系統(tǒng)）靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，如上腹部脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征陽性。水腫是右心衰的典型表現(xiàn)，體重明顯增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數(shù)患者可有心包積液、胸水或腹水。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、肺動脈高壓及肺動脈高壓危象

肺動脈高壓的診斷標準是在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用心臟超聲來估測肺動脈壓力。

肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象。主要表現(xiàn)為患者煩躁不安（本例中多次提到患者不配合治療）、個別患者有瀕死感，心率增快、心排出量顯著降低、血壓下降、血氧飽和度下降，死亡率極高。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識3、惡性心率失常心律失常發(fā)作

血流動力學(xué)改變

血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足孕婦猝死和心源性休克常見惡性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速房撲和房顫、有癥狀的重度房室傳導(dǎo)阻滯、多源性頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、室撲和室顫等。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識4、感染性心內(nèi)膜炎由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。感染性心內(nèi)膜炎的治療根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用有效抗生素，堅持足量（療程6周以上）和應(yīng)用敏感藥物為原則；請心臟外科醫(yī)師聯(lián)合診治，結(jié)合孕周、母兒情況、藥物治療的效果和并發(fā)癥綜合考慮心臟手術(shù)的時機。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識惡性心率失常的處理原則：

首先針對發(fā)生的誘因、類型、血流動力學(xué)變化對母兒的影響、孕周綜合決定盡早終止心律失常的方式。同時，防止其他并發(fā)癥，病情緩解或穩(wěn)定后再決定其長期治療的策略。目前沒有抗心律失常藥物在孕婦使用情況的大樣本量臨床研究，孕期使用必須權(quán)衡使用抗心律失常藥物的治療獲益與潛在的毒副作用。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（一）可以妊娠的心臟病患者的處理1、孕前準備和指導(dǎo)（1）告知妊娠風(fēng)險：盡管有些患者妊娠風(fēng)險分級屬I~III級范圍，但仍然存在妊娠風(fēng)險，可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現(xiàn)嚴重的心臟并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，要充分告知妊娠風(fēng)險并于妊娠期動態(tài)進行妊娠風(fēng)險評估。（2）孕前心臟病治療：對于有可能行矯治手術(shù)的心臟病患者，應(yīng)建議在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟的結(jié)構(gòu)及功能異常，如先天性心臟病矯治術(shù)、瓣膜球囊擴張術(shù)、瓣膜置換術(shù)、起搏器置入術(shù)、射頻消融術(shù)等。術(shù)后再次由心臟科、產(chǎn)科醫(yī)師共同行妊娠風(fēng)險評估，患者在充分了解病情及妊娠風(fēng)險的情況下再妊娠。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、孕期保健（1）產(chǎn)前檢查的次數(shù)：妊娠風(fēng)險分級II級且心功能I級的患者，產(chǎn)前檢查次數(shù)同正常妊娠進行常規(guī)產(chǎn)前檢查。妊娠風(fēng)險分級增加者，縮短產(chǎn)前檢查的間隔時間，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。（2）產(chǎn)前檢查項目：①產(chǎn)前檢查內(nèi)容：除常規(guī)的產(chǎn)科項目外，還應(yīng)注重心功能評估，詢問自覺癥狀，是否有胸悶、氣促、乏力、咳嗽等，有無水腫，加強心率（律）和心肺的聽診。定期復(fù)查血紅蛋白、心肌酶學(xué)、CTn、BNP、心電圖（或動態(tài)心電圖）、心臟超聲、血氣分析、電解質(zhì)等。②產(chǎn)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科或心臟外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能。③及時轉(zhuǎn)診。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識3、胎兒監(jiān)測（1）胎兒心臟病的篩查：先心病患者的后代發(fā)生先心病的風(fēng)險為5%~8%，發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重復(fù)雜心臟畸形，可以盡早終止妊娠。對于先天性心臟病患者有條件者，孕中期進行胎兒心臟超聲檢查。胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行產(chǎn)前診斷。

（2）胎兒并發(fā)癥：常見的胎兒并發(fā)癥有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限低出生體重、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒室息和新生兒死亡等。①胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，并積極治療。②胎心監(jiān)護：孕28周后增加胎兒臍血流、羊水量和NST等檢查。③藥物影響：妊娠期口服抗凝藥的心臟病孕婦，其胎兒顱內(nèi)出血和胎盤早剝的風(fēng)險增加，應(yīng)加強超聲監(jiān)測。應(yīng)用抗心律失常藥物者應(yīng)關(guān)注胎兒心率和心律。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識終止妊娠的時機·心臟病妊娠風(fēng)險分級I~II級且心功能I級者，可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降，則提前終止妊娠。·心臟病妊娠風(fēng)險分級III級且心功能I級者，可以妊娠至34~35周終止妊娠。若有良好的監(jiān)護條件，可妊娠至37周再終止妊娠。若出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降時，提前終止妊娠?！ば呐K病妊娠風(fēng)險分級IV級，但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能I級也建議在妊娠32~34周終止妊娠。部分患者經(jīng)過臨床多學(xué)科評估可能需要在孕32周前終止妊娠。如果有很好的綜合監(jiān)測，可以適當(dāng)延長孕周。出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時終止妊娠?！ば呐K病妊娠風(fēng)險分級V級者，屬妊娠禁忌證。一旦診斷，需要盡快終止妊娠，如果患者及家屬在充分了解風(fēng)險后拒絕終止妊娠，需要轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實力非常強的醫(yī)院進行保健。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理孕早期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級IV~V級者屬妊娠高風(fēng)險，孕早期建議行人工流產(chǎn)終止妊娠，可實施麻醉鎮(zhèn)痛，減輕疼痛對血流動力學(xué)的影響。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需用抗生素預(yù)防感染。孕中期的管理對于心臟病妊娠風(fēng)險分級IV級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險分級V級者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥和心功能下降者，應(yīng)及時終止妊娠；終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能≥III級者，剖宮取胎術(shù)較為安全。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（三）圍分娩期的處理

1、孕晚期終止妊娠方法的選擇（1）經(jīng)陰道分娩：心臟病妊娠風(fēng)險分級I～II級且心功能I級者，通常可耐受經(jīng)陰道分娩。分娩過程中需要心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況，避免產(chǎn)程過長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛；盡量縮短心臟負荷較重的第二產(chǎn)程，必要時可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩；推薦產(chǎn)程過程中行持續(xù)胎心監(jiān)護；結(jié)構(gòu)異常性心臟病者，圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。

（2）剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：心臟病妊娠風(fēng)險分級≥III級且心功能≥II級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、圍手術(shù)期的注意事項（1）手術(shù)時機：剖宮產(chǎn)術(shù)以擇期手術(shù)為宜。

（2）術(shù)前準備：孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟；結(jié)構(gòu)異常性心臟病者，剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~2d；麻醉科會診，選擇合適的麻醉方法；嚴重和復(fù)雜心臟病者，酌情完善血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、電解質(zhì)、BNP、心電圖和心臟超聲等檢查。

補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識（3）術(shù)中監(jiān)護：嚴重和復(fù)雜心臟病者，心電監(jiān)護、中心靜脈壓和氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣監(jiān)測及尿量監(jiān)測。胎兒娩出后腹部沙袋加壓，防止腹壓驟降而導(dǎo)致的回心血量減少。可以使用少量縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血,或使用其他宮縮劑治療產(chǎn)后出血，但要防止血壓過度波動。

（4）術(shù)后監(jiān)護：繼續(xù)心電監(jiān)護；限制每天的液體入量和靜脈輸液速度；對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗林漓等）的患者，每天入量一般宜在1000~2000ml之間，保持每天出入量負平衡約500ml/d。產(chǎn)后3d后，病情穩(wěn)定逐漸過渡到出入量平衡。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染5~10d。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識幾點思考：對于心律失常的治療是否是合理的？終止妊娠是否有利于對患者的搶救？終止妊娠的時機？有沒有可能伴隨著肺栓塞的情況？有無相關(guān)陽性體征？補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識

肺栓塞（ＰＥ）是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床?引起以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病。

心臟病是發(fā)生肺栓塞的主要危險因素之一?尤其在合并心房纖顫?心力衰竭時肺栓塞的發(fā)生率更高。心臟病并發(fā)肺栓塞時的血栓來自心臟或靜脈系統(tǒng)?心臟病患者發(fā)生心力衰竭后，因靜脈內(nèi)血流緩慢、淤滯?常常在靜脈內(nèi)形成血栓?栓子脫落后造成栓塞。

補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識

研究表明?妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發(fā)生率較非孕婦女高5倍?主要是妊娠期增大的子宮壓迫盆腔靜脈所致。孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0?09％～0?70％?且66％的肺栓塞發(fā)生在產(chǎn)后?是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

急性肺栓塞臨床上部分患者以呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促、心悸等主訴，查體有呼吸急促、心率加快、低氧等表現(xiàn)，血氣分析、D-二聚體、心電圖和心臟超聲檢查有助于診斷;孕期顧慮放射線對胎兒的影響，但高度懷疑肺栓塞還是盡早行肺部CT冠狀動脈成像檢查。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識心臟驟停孕婦搶救·多學(xué)科團隊高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇

·超過20周妊娠緊急剖宮產(chǎn)·高級生命支持·ECMO應(yīng)用補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識1.不穩(wěn)定Volatile2.不確定Uncertain3.復(fù)雜Complex4.模糊Ambiguous產(chǎn)科醫(yī)療特點：補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識危重孕產(chǎn)婦救治的Bundle團隊Team不斷改進提升預(yù)測Prediction、預(yù)防Prevention、預(yù)警Alarm、預(yù)案Protoco、預(yù)演Simulation模擬實訓(xùn)TM現(xiàn)場指揮TM分工合作TMAirway（氣道管理）Breath（呼吸維持）Circulation（循環(huán)維持）Drugs（及時用藥）Evaluation（正確評估）Fetus（胎兒分娩）Uterus（子宮處理）Neonate（新生兒復(fù)蘇）五預(yù)PPAPSTM補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識管理策略制度人員物品流程演練......補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識預(yù)見01預(yù)警03安全！服務(wù)！高效！05應(yīng)急04預(yù)防02補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表1:改良版WHO孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險分級及處理(2018版)補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表2.紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅰ級：

患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表3.美國心臟病學(xué)會客觀評級A級：無心血管病的客觀證據(jù)B級：有輕度心血管病的客觀證據(jù)C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級：有重度心血管病的客觀證據(jù)補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識

產(chǎn)婦預(yù)防性使用抗生素補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物補充內(nèi)容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物主要內(nèi)容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病診治專家共識

讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記產(chǎn)科醫(yī)生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識簡介

醫(yī)學(xué)，面對的是復(fù)雜的生命現(xiàn)象，既是最新科學(xué)技術(shù)的主戰(zhàn)場，也是人類自我關(guān)懷和探尋生命意義的最前沿。人在一生中，難免要面對疾病的來臨與生命的詰問，以醫(yī)學(xué)的思維面對自我，以科學(xué)的方式關(guān)愛家人，才是對自己與家人真正的愛。

作者薄世寧為北京大學(xué)第三醫(yī)院重癥監(jiān)護科副主任醫(yī)師，在一線工作近20年的他，每天面對的是時間急迫、狀況棘手、病癥復(fù)雜的重癥患者，他一直在和時間賽跑，努力從死神手中奪回生命?；趶尼t(yī)多年的經(jīng)驗與思考，他完成了這部醫(yī)學(xué)通識作品，并希望通過這本書普及醫(yī)學(xué)常識，進而探討醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、醫(yī)生的角色與生命的意義，并跨越患者與醫(yī)生之間的認知鴻溝。

本書探討了生命、醫(yī)學(xué)、醫(yī)生、疾病、治療、病患等話題。從醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)共識、疾病的緣起，到醫(yī)療活動的實質(zhì)、醫(yī)學(xué)的重大里程碑……全書共七大主題，讓醫(yī)生的智慧為你所用。面對疾病，人人都該上一次醫(yī)學(xué)院，希望這本書，能夠成為我們每個人的醫(yī)學(xué)院。

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第一節(jié)課：醫(yī)學(xué)5大基礎(chǔ)共識1.1醫(yī)學(xué)存在的終極理由：生命第一醫(yī)學(xué)保障不了人類物種的延續(xù)。醫(yī)學(xué)存在的終極理由是生命第一。生命第一包括三個層面的涵義：活著、尊嚴、意義。1.2疾病是生命的一種常態(tài)疾病的片面觀點：①把病和感覺聯(lián)系在一起②把健康和疾病對立起來疾病的本質(zhì)是進化的不完美：基因、人體設(shè)計、人類與環(huán)境適應(yīng)的不完美。疾病的價值：疾病可以成為進化的動力，幫助整個物種的繁衍。衛(wèi)生假說。利用疾病來預(yù)防疾病——疫苗。1.3醫(yī)療的本質(zhì)是支持生命自我修復(fù)兩個層面：①首先是人體的自我修復(fù)，然后才是醫(yī)學(xué)的支持。②人體的自我修復(fù)是核心，是關(guān)鍵。人體的自我修復(fù)主要靠細胞分裂。醫(yī)療的作用，必須基于自我修復(fù)。一切醫(yī)療都是支持自我修復(fù)。癌癥免疫療法：重新恢復(fù)自我修復(fù)。1.4醫(yī)學(xué)具有科學(xué)與人文的雙重性格醫(yī)學(xué)的初心——醫(yī)學(xué)，是為人服務(wù)的。真正的科學(xué)性不僅是關(guān)注成功率、數(shù)據(jù)和指標，更要從病人整體方面考慮。關(guān)注病人的尊嚴、體面和生存質(zhì)量，給出全套的解決方案。有了人文的科學(xué)，才更科學(xué)。只有科學(xué)進步，才能帶來真正的人文。有了科學(xué)的人文，才是真人文。1.5醫(yī)患之間不是甲方乙方而是聯(lián)盟醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)不是消費：把醫(yī)療看成消費，是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的一個常見問題。那醫(yī)療是什么呢？中國外科學(xué)泰斗，普通外科專業(yè)開拓者和創(chuàng)始人裘法祖老先生打過一個比方：治療就像過河。在疾病面前，在這條湍急的河流面前，醫(yī)生和病人的關(guān)系是聯(lián)盟。因為這種關(guān)系符合聯(lián)盟的所有屬性：第一：目標一致。第二：各具優(yōu)勢，優(yōu)勢互補。第三：階段性關(guān)系。承認醫(yī)生和病人都有貢獻，是理解聯(lián)盟關(guān)系的第一個層面。聯(lián)盟關(guān)系的第二個層面，是承認雙方各有優(yōu)勢，并認可聯(lián)合這些優(yōu)勢，可以起到最好的效果。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

第二節(jié)課：病是怎么回事？2.1.疾病是人類進化的遺產(chǎn)為什么生病？①人體器官性狀的不完美。②人體適應(yīng)的不完美。③需求與能力匹配的不完美。2.2.病因追尋：疾病認知的歷史演①.用神鬼解釋病因是蒙昧的神鬼巫術(shù)，不是醫(yī)學(xué)。②.四體液學(xué)說用哲學(xué)思辨解釋疾病，也沒有帶來突破。③.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用科學(xué)的技術(shù)和方法找病因。它相信任何病都有病理基礎(chǔ)，這為解釋一切病帶來了希望。2.3.病與癥：為什么這些“病”不用治？病和癥狀不是一回事。病是出問題了，但是癥狀是在保護咱們。案例：創(chuàng)傷性大出血癥狀對人具有保護作用，就像低血壓可以減慢出血速度一樣。如果盲目地干預(yù)癥狀，有可能會南轅北轍。癥狀是人類進化而來的智慧：病在說話，人在防護。癥狀不僅能給我們提個醒“我生病了”，還能主動對抗疾病，甚至能預(yù)防未來有可能發(fā)生的嚴重異常，這是生命的本能。病是因果關(guān)系的第一環(huán)，癥是疾病發(fā)出的信號，同時也是一種自我保護反應(yīng)。但是如果過度了，反而會有害。要尊重機體在進化過程中形成的自我保護，避免破壞天然的防御機制。所以，任何治療都應(yīng)該從病著手，對于癥狀要適度干預(yù)。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

2.4.代償：疾病不是突然發(fā)生的，而是突然發(fā)現(xiàn)的★幽門螺旋桿菌與胃病、胃癌2014年在日本京都，全世界的醫(yī)學(xué)專家達成共識：根除幽門螺旋桿菌感染，是預(yù)防胃癌的首要手段。★代償是慢病進展過程中人體的妥協(xié)什么是代償呢？就是代替、補償。身體某些組織或者器官持續(xù)受損，已經(jīng)沒辦法修復(fù)原樣了，人體就調(diào)動沒有受損的部分，加快補充或者代替受損的部分完成工作。償是人體不得已而為之的機制，是妥協(xié)。代償?shù)淖罱K目的是保證器官的基本功能，也就是為了保命。所有的慢性病，人體都會啟動代償?！锎鷥攷Ыo我們疾病防治的啟示第一個建議：既然很多慢性病在早期沒有癥狀，我們就要主動篩查。例如推廣結(jié)腸鏡檢查第二個建議：從源頭上預(yù)防或者從中間環(huán)節(jié)阻斷，可以有效防止慢病的發(fā)展。比如宮頸癌。第三個建議：巧妙地放大代償機制。例如：冠心病是有血管狹窄了。

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2.5.內(nèi)共生：認識疾病的新角度用內(nèi)共生來解釋細胞和它內(nèi)部細菌的關(guān)系，只是一種狹義的理解。從一個更深更廣的角度來看，人類和體內(nèi)的細菌更是構(gòu)成了一種內(nèi)共生體系，這才是廣義的內(nèi)共生。打破內(nèi)共生就會帶來很多病，如果可以巧妙地利用和恢復(fù)內(nèi)共生，也可以讓很多病得到緩解或治愈。★相愛相殺，互惠互利首先是免疫屏障。其次，細菌會合成化學(xué)物質(zhì)，幫助人體完成生理功能。最后，細菌培養(yǎng)出了強大的人體免疫。★打破內(nèi)共生就會帶來病首先，細菌移位會帶來病。其次，內(nèi)共生被打破，有害的微生物就會趁虛而入，這樣也會帶來病。最后，內(nèi)共生被打破，導(dǎo)致細菌合成化學(xué)物質(zhì)異常，也會帶來病。比如肥胖?！镏亟ɑ蛘呋謴?fù)內(nèi)共生，可以治療疾病第一個建議：少用抗生素。第二個建議：別太干凈。第三個建議：多吃膳食纖維豐富的食物。2.6.健康的底層邏輯：人體免疫人體免疫和疾病的關(guān)系：認不出“壞人”。把“好人”當(dāng)“壞人”。打不過“壞人”。增加免疫力有三點看法。第一：認真打疫苗。第二：善待內(nèi)共生。第三：正確看待感染性疾病，尤其是不嚴重的感染性疾病。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

第三節(jié)課：醫(yī)療活動的本質(zhì)3.1診斷：假設(shè)與驗證的循環(huán)1）診斷是一個提出假設(shè)，收集證據(jù)，驗證假設(shè)的不斷循環(huán)。2）高手必須具備三個能力：一定的知識儲備，始終保持開放的思維，發(fā)現(xiàn)和利用反常疑點的能力。3.2治療：醫(yī)學(xué)目標與患者需求的互動1）任何治療的核心問題都是先定目標，然后圍繞目標開展治療。2）治療目標必須基于患者需求。3）治療的本質(zhì)就是用客觀的、可量化的醫(yī)學(xué)目標去匹配患者需求。治療的過程是醫(yī)學(xué)目標與患者需求互動的過程。3.3臨床診治指南：是地板而不是天花板1）指南適用于大多數(shù)病人。它用規(guī)范降低水平差異，用科學(xué)保證療效，控制風(fēng)險。2）指南制定的基礎(chǔ)是證據(jù)，會隨時更新和迭代。3）靈活運用指南，可以給病人帶來更好的治療方案。3.4藥：醫(yī)學(xué)解決方案的物質(zhì)載體藥承載的是所有醫(yī)學(xué)知識共同體對于某種病的解決方案。阿莫西林本質(zhì)上就是，對嗓子發(fā)炎這個病的所有醫(yī)學(xué)解決方案的物質(zhì)載體。藥用一種簡單形式，交付給病人一個復(fù)雜的認知體系。只有醫(yī)學(xué)整體認知水平提高了，才可能交付出更好的載體，也就是好藥。這就是關(guān)于藥的第二個層面。不同水平的認知體系，一定會出現(xiàn)不同水平的載體。認知越來越精細，好藥出現(xiàn)的可能性就越來越大。這是解決好藥研發(fā)的最核心的思路。3.5醫(yī)院：醫(yī)療服務(wù)最高效的組織形式1）醫(yī)療服務(wù)要解決兩個問題：服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率。2）醫(yī)院高度分工協(xié)作，才能匯聚前沿技術(shù)解決難題。3）醫(yī)院讓能量高效匹配利用，讓信息充分流動傳承。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)、高效的組織形式。

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第四節(jié)課：需要重新認知的疾病4.1癌生成機制：癌癥就像一輛“瘋狂跑車”，它有六個環(huán)節(jié)：（1）圖紙錯誤。癌基因造出了癌細胞；（2）自檢體系失效。癌細胞賴著不死；（3）癌細胞有豐富的血管和獨特的能量利用系統(tǒng)；（4）免疫逃逸，癌細胞躲過了警察；（5）篡改里程，拒絕報廢；（6）導(dǎo)航錯亂，同歸于盡。2.癌癥的所有治療，都是針對這6個環(huán)節(jié)。時間的朋友。2017年《科學(xué)》（Science）雜志發(fā)表了一篇研究。結(jié)果出人意料，癌癥基因突變最大的危險因素不是環(huán)境也不是遺傳，而是隨機錯誤。這個研究認為，引起癌癥基因突變的因素中，最主要原因是染色體復(fù)制過程中發(fā)生的隨機錯誤，這個因素占到了66%。而環(huán)境因素和遺傳因素，加一起也只占34%。細胞分裂是人體的一種自我修復(fù)機制，是多細胞生物生存的基礎(chǔ)。就是細胞分裂帶來了隨機錯誤。只要活得足夠長，每個人都會得癌癥。癌癥是長壽必須付出的代價。癌癥就像時間的老朋友。第一條建議是，去除致癌因素，改變生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌風(fēng)險。降低患癌風(fēng)險的科學(xué)建議包括：戒煙、戒酒、減肥、多運動、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆類，少吃糖、少吃紅肉（比如豬肉、牛肉、羊肉），這是改變生活方式。避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽門螺旋桿菌、HPV病毒感染。已經(jīng)感染了，要治療或者定期復(fù)查。第二條建議是，定期進行疾病篩查。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，具有很大的價值和意義。第三條建議是，既然咱們越來越長壽，那就應(yīng)該接納癌癥，和它共存。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

4.2冠心病病本質(zhì)上都是動脈血管出問題了。引起冠心病的主要問題，是年齡，是不健康的生活方式，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等。所以，如果這些因素持續(xù)存在，單純放支架解決了一個部位的狹窄問題，但是預(yù)防不了其他部位繼續(xù)狹窄。心臟病的全身治療歸納起來就是，改變生活方式和用藥。二者缺一不可。改變生活方式是所有治療中的重中之重，尤其是戒煙和運動。4.3心身疾病1）心身疾病的三個環(huán)節(jié)：應(yīng)激，心理變化，軀體疾病。2）不同性格的人，心身疾病發(fā)病風(fēng)險不同，容易發(fā)生的病也不同。3）治療應(yīng)該心、身同治。4.4醫(yī)源性損害：制度才能讓它最小化1）醫(yī)源性損害分為兩種：醫(yī)療事故和醫(yī)療局限性的代價。2）通過制度可以減少事故的發(fā)生。3）更多的醫(yī)源性損害是醫(yī)療局限性的代價，要通過整體認知水平提高來降低。4.5疼痛：不僅是癥，還可能是病癥狀是病的信號，還是人體的自我保護。疼痛就是一種最常見的癥狀。在中國，無痛分娩率不到10%，在美國這一數(shù)字是85%，在英國是90%。而且，中國嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥物用量不到美國的1/10。要知道，咱們的人口可是人家的4倍多。所以，多數(shù)人對于疼是存在誤解的。疼痛的程度是主觀感受。世界衛(wèi)生組織認為，疼痛是除了血壓、呼吸、脈搏、體溫之外的第五大生命體征，就是為了喚起全世界對于疼痛的關(guān)注。既然慢性疼痛是病，就必須治療。治療疼痛，也不僅是你認為的對癥治療。疼痛控制得好可以延長病人生命，改善生存質(zhì)量。忍痛的所謂美德，非常不科學(xué)，更不人道。4.6衰老：老不是問題衰才是1）衰老的本質(zhì)不是年齡增長。2）衰老的機理分為三個層面：基因損傷，細胞功能異常，自我修復(fù)能力下降。自我修復(fù)能力下降是衰老的本質(zhì)。3）運動、節(jié)食、戒煙限酒，有助于延緩衰老。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

第五節(jié)課：醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑5.1疫苗：對抗疾病的新邏輯1.疫苗的工作原理：用生小病來預(yù)防大?。徊坏貌∫材芊啦。灰呙缭谖磥磉€可以治病。2.疫苗安全源于原理，安全源于設(shè)計，安全源于覆蓋。3.雖然疫苗永遠做不到100%安全，但是可以越來越安全。5.2靜脈輸液：給藥途徑的新思路1.靜脈補液誕生于霍亂，它是一個新的能量投放系統(tǒng)。2.新技術(shù)的發(fā)展，就是一個不斷打開新思路的過程。5.3護理：既是醫(yī)囑執(zhí)行者，又是安全代言人1.南丁格爾用數(shù)據(jù)說明了專業(yè)化護理的重要性。她開創(chuàng)了現(xiàn)代護理專業(yè)。2.護理是一門專業(yè)化程度很高的學(xué)科。3.護理有三個重要作用：保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)療體驗，醫(yī)療安全的代言人。5.4X射線：最小干預(yù)獲取信息的新起點1.醫(yī)學(xué)永遠面臨一個矛盾：活體信息采集與付出代價之間的矛盾。2.X射線大大縮小這個矛盾，它是用最小干預(yù)獲取信息的新起點。3.只有讓X射線對人體干預(yù)最小，才能讓X射線技術(shù)廣泛應(yīng)用。精準干預(yù)X射線的能量，又帶來疾病治療的新手段。讀《薄世寧醫(yī)學(xué)通識講義》筆記筆記分享

5.5抗生素：物種競爭關(guān)系的巧妙利用1.青霉素的發(fā)現(xiàn)雖然是偶然，但它是巧妙地利用了物種之間的競爭關(guān)系。2.過度使用抗生素會導(dǎo)致細菌耐藥、菌群紊亂、真菌感染。3.正確對待抗生素的態(tài)度：感染性疾病必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，同時鼓勵人體的自我防御機制。5.6呼吸機：熱修復(fù)的新起點1.脊髓灰質(zhì)炎的病例告訴我們呼吸支持的重要。2.保證人活著的同時讓人體修復(fù)，是醫(yī)學(xué)上的熱修復(fù)。3.熱修復(fù)的三個層面：器官支持、降低功能、器官替代。5.7癌癥的免疫療法：激發(fā)生態(tài)韌性免疫療法是這個時代最有前景的癌癥治療方法。癌癥免疫療法的工作原理，就是恢復(fù)或者增強免疫細胞的識別能力和戰(zhàn)斗力，發(fā)揮自身潛能，用內(nèi)力來戰(zhàn)勝癌細胞。5.8氯丙嗪：精神病治療的第一道曙光1