中國糖尿病足診治臨床路徑(2023版)-

匯報人中國糖尿病足診治臨床路徑(2023版)2023-05-28糖尿病足糖尿病足的最新定義是有糖尿病史的患者出現(xiàn)與下肢神經(jīng)病變和(或)外周動脈病變相關的足踝部以遠組織感染、潰瘍或破壞。國際糖尿病聯(lián)盟指出，糖尿病足和下肢并發(fā)癥是一種嚴重的慢性病，影響著全球數(shù)以億計糖尿病患者中的4000萬至6000萬人，其中，約15%的糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍和截肢更是導致患者生活質量顯著降低、甚至過早死亡的主要原因之一。中國目前糖尿病人數(shù)龐大，糖尿病足高?；虼_診人數(shù)以百萬計。目錄/Contents0102030405糖尿病足的標準住院流程入院后治療標準住院日進入路徑標準檢查項目06選擇用藥07出院標準08變異及原因分析01糖尿病足的標準住院流程(一)適用對象第一診斷為DF/DFUS(ICD-10：E11.704/E10.702)。糖尿病足(diabeticfoot,DF)糖尿病足潰瘍(diabeticfootulcers,DFUS)(二)診斷依據(jù)《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預防與治療指南》(國際糖尿病足工作組，2019年)；《中國糖尿病足防治指南(2019版)》(中華醫(yī)學會糖尿病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會，中華醫(yī)學會組織修復與再生分會，2019年)；《綜合醫(yī)學評估和合并癥評估：糖尿病醫(yī)療治療標準-2022》(美國糖尿病學會，2022)。1．達到糖尿病足的診斷標準(1)達到糖尿病的診斷標準。(2)具備以下DF/DFUS的特點：①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、截肢、下肢血管手術等；②下肢遠端的周圍神經(jīng)病變；③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織破壞，合并或不合并感染。1．達到糖尿病足的診斷標準(3)排除其他原因導致的糖尿病患者的足部潰瘍：周圍神經(jīng)病變包括遠端纖維神經(jīng)對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)和自主神經(jīng)病變，其診斷標準和分型各不同。當踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI)在0.90~1.30、趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI)≥0.75和足背動脈三相多普勒波形存在時，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進行血管重建時，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進一步檢查來輔助診斷。1．達到糖尿病足的診斷標準(3)排除其他原因導致的糖尿病患者的足部潰瘍：DF感染是一個基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實驗室指標和細菌培養(yǎng)結果；如果血沉(erythrocytesedimentationrate,ESR)≥70mm/h，需要進一步評估確定有無骨髓炎診斷。當潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或對常規(guī)治療反應不佳時，需要進行鑒別診斷。(三)住院標準任何重度感染(如膿毒血癥、壞死性筋膜炎)、復雜中度感染(如慢性骨髓炎)，嚴重肢體缺血(如間歇性跛行、靜息痛，甚至壞疽)，嚴重神經(jīng)病變導致畸形或骨不連(如夏科足)，存在其他嚴重合并癥(如心衰、腎衰、呼吸衰竭或消化道出血等)，或門診治療失敗等。(四)住院目的在足潰瘍的活動期，解決危及患者生命和肢體保存的感染和缺血，以及由此引發(fā)的嚴重臟器功能衰竭；如果是夏科足，還需要評估關節(jié)被破壞的程度和實施有效制動措施[如不可拆卸式全接觸石膏(totalcontactingcast,TCC)、其他過踝裝置安裝等可實施方式]。在高危足(如畸形趾、足內(nèi)翻和夏科足等)或足潰瘍非活動期，通過骨性重建術和(或)軟組織重建術使患者足部異常力學結構得到一定程度的恢復，必要時修復創(chuàng)面，以達到患肢功能性行走的目的。另外，需要長期院外治療的患者，可以采取?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位以及家庭三者相結合的方式來解決清創(chuàng)、敷料交換和支具(含負壓裝置)更換等問題。02入院后治療(一)方案選擇依據(jù)《糖尿病足臨床實踐建議：醫(yī)護人員指南》(國際糖尿病聯(lián)盟，2017年)；《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預防與治療指南》(國際糖尿病足工作組，2019年)；《中國糖尿病足防治指南(2019版)》(中華醫(yī)學會糖尿病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會，中華醫(yī)學會組織修復與再生分會，2019年)；《多學科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)》(多學科合作下糖尿病足防治專家共識編寫組，2020年)。(二)治療措施1．內(nèi)科治療(1)加強護理：監(jiān)測生命體征和血糖，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)、血氣分析和尿量等。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風險分層的結果，加強患者圍手術期相應風險的防范。足潰瘍對側肢體應該被加以保護；臥床期間，注意足跟和外踝的保護。(二)治療措施積極維持生命體征，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、水腫和營養(yǎng)不良。建議血糖控制目標值設定為餐前血糖<7.8mmol/L、隨機血糖<10.0mmol/L。需急診清創(chuàng)手術時，血糖控制目標可適當放寬。但要避免低血糖發(fā)生。輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當調整，例如腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)處于30~60mL·min－1·(1.73m2)－1的患者，在碘造影成像檢查前應停用二甲雙胍；并在影像學檢查48h后重新評估eGFR，如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；重癥感染的患者、中型或大型手術圍手術期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。(2)維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：(二)治療措施停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。根據(jù)年齡和有無動脈粥樣硬化危險因素使用相應強度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD事件風險超過10%標準，若無禁忌，應該每日給予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg。合并心功能不全時，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴血管和利尿等治療，必要時立即轉診至心臟科或重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。(3)降低心血管疾病風險：(二)治療措施現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案(包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程)，需要個體化考慮。特別強調的是，在決定使用抗生素之前，需要標準化的取材進行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗。無感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗性口服針對革蘭陽性球菌(Gram-positivecocci,GPC)抗生素7~10天，觀察創(chuàng)面變化。(4)抗生素使用：(二)治療措施首先，初期經(jīng)驗性抗生素方案需要根據(jù)可能的致病微生物來確定①急性感染或未使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽性菌(Gram-positivebacteria,GPB)，又以金黃色葡萄球菌最常見，應選擇窄譜的抗GPC抗生素；中度、重度感染或深部組織感染的治療：(二)治療措施②慢性感染或使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌(Gram-negativebacteria,GNB)，缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB(綠膿桿菌是最常見的耐藥菌株)和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風險等針對性調整抗生素方案，以抗菌譜最窄、使用時間最短、不良反應最少、成本最低和安全性最高為原則。中度、重度感染或深部組織感染的治療：(二)治療措施骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度(>90%)和高擴散到骨(抗生素骨/血濃度比>0.3)的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的療程從數(shù)天(當骨髓炎被根治性切除時，術后抗生素僅需2~5天)到數(shù)月(當骨髓炎不能被徹底切除時，術后抗生素延長≥6周，甚至12周以上)不等。(二)治療措施(5)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)治療：針對病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN治療的基礎。針對DPN病理生理學改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營養(yǎng)和修復異常等方面進行治療，一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能。DF患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病變有關，部分為嚴重缺血性疼痛。止痛時，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風險，不能長期使用。2．外科治療如患者全身情況允許，術前可行超聲、X線平片和MRI(必要時)檢查，明確膿腔或軟組織及骨質損傷范圍。術中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式(切口位置、長度和深度)，以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織(包括軟組織和骨組織)。值得注意的是：大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無法清理(如廣泛的中足骨髓炎)；嚴重缺血性潰瘍在肢體局部血供恢復前，不宜行徹底清創(chuàng)手術[34]，如感染嚴重，應先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進的輔助治療技術和(或)產(chǎn)品以促進創(chuàng)面肉芽組織生長，目前臨床應用較廣泛的有創(chuàng)面負壓治療(negative-pressurewoundtherapy,NPWT)、生物蛆蟲治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品(如膠原蛋白、生長因子和組織工程皮膚替代物)、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應用骨重建技術糾正足部畸形，達到功能性行走的目的，如三關節(jié)融合術、跖骨背屈截骨術、端跖骨干骺端截骨術/遠端跖骨骨干截骨術和改良Keller切除成形術等；皮膚軟組織修復技術(皮膚移植和皮瓣轉移)以閉合創(chuàng)面；處理肌腱達到矯形目的，如跟腱延長術和經(jīng)皮屈肌肌腱切開術等。(1)局部創(chuàng)面處理：2．外科治療(2)下肢缺血處理：當患者趾壓力<30mmHg或經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousarterialoxygenpressure,TcPO2)<25mmHg且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無好轉，不論床邊檢測結果如何，都應考慮行下肢血管造影和重建術。當踝部壓力<50mmHg或ABI<0.5時，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當作是足潰瘍不愈合的主因，應考慮大血管病變或其他病因。2．外科治療截肢術是指通過骨骼或關節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織(包括切除反復發(fā)生潰瘍部位的部分足)以控制和阻止感染的擴散；創(chuàng)建可以適應普通或改進治療鞋的有功能的殘余足。小截肢是指任何通過踝關節(jié)以遠的截肢。大截肢是指踝關節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術指征為進行性缺血性壞死或嚴重靜止性疼痛，因某些原因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕的嚴重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。(3)截肢術：3．減輕壓力和潰瘍保護TCC是足潰瘍(尤其是足底潰瘍)減壓的一線方法，甚至曾作為金指標被推薦。當TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時，考慮其他支具，包括臨時鞋類、個性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。4．加強預防工作DF預防有5個關鍵要素：識別有風險的腳；定期檢查有風險的腳；對患者、家屬和醫(yī)療保健提供者的教育；日常穿合適的鞋；治療潰瘍前兆病變。作為日后足病新發(fā)或再發(fā)的高風險人群，應加強本次住院DF患者的出院前預防工作。教育的對象為患者及其親屬、有關醫(yī)務人員和社工；并考慮社會因素與衛(wèi)生保健，教會患者和家屬適當?shù)姆罅辖粨Q方法、認識和報告(惡化)感染癥狀和體征(發(fā)熱、局部創(chuàng)面條件的改變)方法、或處理高/低血糖的方法等。選擇合適鞋具，甚至使用拐杖、輪椅或其他矯正裝置讓足部承重區(qū)域減壓。治療胼胝、足部真菌感染、足疣狀突起、水皰和趾甲畸形等足潰瘍前兆病變。03標準住院日標準住院日建議平均21~23天，但具體時長仍需要根據(jù)患者病情、當?shù)卣吆椭С窒到y(tǒng)以及多學科團隊建設水平等實際情況而定，不能一概而論。例如，基礎條件好的醫(yī)院和(或)多學團隊建設高水平的醫(yī)院可以適當縮短以降低患者個體和醫(yī)保系統(tǒng)的負擔。據(jù)報道，目前各個國家糖尿病足潰瘍患者的平均住院日從10天到30天余不等，歐美發(fā)達國家多在9~12天；亞洲國家間的差距比較大，從11.75天到37.8天不等，而中國最新報道的為18天。04進入路徑標準進入路徑標準第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD-10：E11.704/E10.702)的疾病編碼。結合國家醫(yī)保2.0版本，還可以細分如下：進入路徑標準1．如以神經(jīng)病變?yōu)閱我换蛑饕蛩?，可進入糖尿病神經(jīng)病變路徑，相應編碼可選擇：1型糖尿病性夏科關節(jié)病E10.600×011+M14.6*1型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E10.700×0322型糖尿病性夏科關節(jié)病E11.600×011+M14.6*型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)E11.700×032糖尿病性夏科關節(jié)病E14.600×011+M14.6*糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E14.700×032進入路徑標準2．如以感染為單一或主要因素，視情況可進入糖尿病下肢感染路徑，相應疾病編碼可選擇：1型糖尿病性下肢感染E10.500×0512型糖尿病性下肢感染E11.500×0510糖尿病性下肢感染E14.500×051進入路徑標準3．如以缺血為單一或主要因素，可進入糖尿病足缺血路徑，相應編碼可選擇：1型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E10.700×0312型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E11.700×031糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E14.700×031進入路徑標準4．如合并多種因素，視情況進入以下糖尿病足路徑，相應編碼可選擇：1型糖尿病性下肢潰瘍E10.500×0431型糖尿病足E10.500×0501型糖尿病性足病E10.5031型糖尿病性潰瘍E10.5042型糖尿病性下肢潰瘍E11.500×0432型糖尿病足E11.500×0502型糖尿病足病E11.5032型糖尿病性潰瘍E11.504糖尿病性下肢潰瘍E14.500×043糖尿病足E14.500×055．病情較重的，可視情入組，如：1型糖尿病性足壞疽E10.500×0442型糖尿病性溶血性壞疽E11.500×0471型糖尿病性急性皮膚壞疽E10.500×045糖尿病性壞疽E14.500×0421型糖尿病性細菌性壞疽E10.500×046糖尿病性足壞疽E14.500×0441型糖尿病性溶血性壞疽E10.500×0472型糖尿病性壞疽E11.5051型糖尿病性富尼埃壞疽E10.500×048、E11.500×0622型糖尿病性富尼埃壞疽E11.500×048、E14.500×061)1型糖尿病性曼萊尼壞疽E10.500×049、E11.500×0632型糖尿病性曼萊尼壞疽E11.500×049、E14.500×0621型糖尿病性壞疽E10.505糖尿病性急性皮膚壞疽E14.500×0452型糖尿病性足壞疽E11.500×044糖尿病性細菌性壞疽E14.500×0462型糖尿病性急性皮膚壞疽E11.500×045糖尿病性溶血性壞疽E14.500×0472型糖尿病性細菌性壞疽E11.500×046糖尿病性富尼埃壞疽E14.500×048糖尿病性曼萊尼壞疽E14.500×049進入路徑標準當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。05檢查項目(一)必需的檢查項目感染指標：血常規(guī)、C-反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、ESR、降鈣素原，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，建議對于清創(chuàng)的病理組織常規(guī)送病理檢查。血生化檢查：包括血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、電解質、血脂、血漿蛋白和腦鈉肽、高敏肌鈣蛋白(輔助評估心功能)，D二聚體和凝血功能等。足踝部影像學檢查：足部X線片和(或)CT、MRI檢查。下肢血管檢查：血管B超、ABI和TBI，經(jīng)皮氧分壓，必要時CTA/MRA或血管造影檢查。下肢周圍神經(jīng)篩查壓力覺、振動覺、痛覺、溫度覺和觸覺等。糖尿病其他并發(fā)癥/合并癥檢查包括：尿蛋白/肌酐比、24h尿蛋白定量、眼底檢查、心電圖和超聲心動圖、頸動脈血管超聲，胸片和腹部B超等。(二)可選的檢查項目有全身毒血癥表現(xiàn)而疑似有菌血癥的患者在入院第1次使用抗生素前、寒戰(zhàn)時或治療后，需要多次抽血做血培養(yǎng)+藥物敏感試驗。有嚴重下肢和足部畸形、肌力下降嚴重、感覺異常嚴重等患者需要做肌電圖輔助判斷周圍神經(jīng)病變的節(jié)段和嚴重程度。對于神經(jīng)性潰瘍患者，建議查足底壓力。對于需要對足潰瘍病因進行鑒別診斷的患者，可以考慮進行相應的檢查。06選擇用藥(一)降糖藥物方案選擇足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF活動期患者，尤其是血糖控制不佳者，應及時啟動胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短(速)效胰島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風險的人群中使用需要謹慎，例如卡格列凈可能會導致腿部和足部截肢風險升高，美國FDA曾于2017年要求在其說明書上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項"部分進行描述。(一)降糖藥物方案選擇DF前期以及DF非活動期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無禁忌證(如eGFR和肝功能異常)的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RAs)和SGLT-2抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險區(qū)域的壓力。(二)抗生素方案選擇目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時，必須靜脈用抗GPB、抗GNB以及抗厭氧菌的抗生素。國外文獻推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關。基于已發(fā)表的中國DF病原學研究分析結果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧，GNB感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過50%的第3代頭孢菌素。最后，應強調的是，抗生素的選擇和調整不能單純依賴病原學培養(yǎng)及藥敏結果，更應根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進行調整，特別要區(qū)分定殖菌和致病菌。(三)大血管危險因素治療方案選擇個體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，合并心衰的患者首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻嗪類藥物[55]。合并動脈粥樣硬化患者，首選高強度他汀類藥物；不能耐受時，用中等強度他汀類藥物加用依折麥布方案。合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24h尿排出量來選擇抑制尿酸生成藥物(別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測HLA-5801基因以預防前者可能的嚴重不良反應)或是促尿酸排出藥物(如苯溴馬隆)，將血尿酸控制到300μmol/L以下。(三)大血管危險因素治療方案選擇合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的藥物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和Ⅱa直接抑制劑(如達比加群酯)等抗凝藥物，但確切用法仍存有一定爭議。對血管重建術后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足