彌散性血管內(nèi)凝血課件-005

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

(disseminatedintravascularcoagulation)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

(disseminatedi1血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血2抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血3一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF一、血管壁的作用血管受損血4二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮二、血小板的作用血管受損5三、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶三、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗6

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成

【因子FX激活成FXa】第二階段：凝血酶形成

【凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）】第三階段：纖維蛋白形成

【纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)】（一）凝血系統(tǒng)分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝7凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子（TF)Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子X(jué)III纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，8

IIa

Ca2+

VIIIVIIIaIII

Plt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

X

XaCa2+IIaHMWKPKK正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）9（二）、正?？鼓到y(tǒng)

1、細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物（二）、正常抗凝系統(tǒng)1、細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞102、體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔助因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

2、體液抗凝作用AT-Ⅲ11（三）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PA：組織纖溶酶原激活物u-PA：尿激酶PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)（三）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-P12

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

一、概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.彌散性血管內(nèi)凝血一、概念(Concept)13彌散性血管內(nèi)凝血課件_00514病因類型

主要原發(fā)病或病理過(guò)程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤(pán)早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。

細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲(chóng)等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見(jiàn)的病因。主要見(jiàn)于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲(chóng)叮咬等表9-1DIC的常見(jiàn)病因

病因類型主要原發(fā)病或病理過(guò)程15彌散性血管內(nèi)凝血課件_00516誘因類型作用機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂。妊娠

妊娠4個(gè)月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。

酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

微循環(huán)障礙

血漿成分外滲、血細(xì)胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷。DIC的常見(jiàn)誘因

應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng)

造成纖溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增高。

誘因類型作用機(jī)制單核17二、DIC的發(fā)生機(jī)制

抗凝凝血纖溶二、DIC的發(fā)生機(jī)制抗凝凝血纖溶18

DIC的發(fā)生機(jī)制（一）DIC的起始

啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途經(jīng)

1.組織損傷(TF)

2.VEC損傷

3.血細(xì)胞破壞

4.促凝物質(zhì)入血

DIC的發(fā)生機(jī)制（一）DIC的起始19創(chuàng)傷手術(shù)1、組織因子(TF)釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)病理產(chǎn)科惡性腫瘤感染創(chuàng)傷手術(shù)1、組織因子(TF)釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)病理產(chǎn)科202、血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)損傷（1）膠原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激活內(nèi)凝系統(tǒng)、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)（2）釋放TF，激活外凝系統(tǒng)（3）激活血細(xì)胞、血小板（4）損傷的EC抗凝功能障礙2、血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)損傷（1）膠原暴露，Ⅻ→Ⅻa→激213、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：粘附、聚集、釋放ADP、5-HT、TXA2等為凝血因子提供反應(yīng)的表面場(chǎng)所

血小板粘附3、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活（1）血小板(pt)的激活：223、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活（2）RBC損傷釋放ADP、膜磷脂（3）WBC損傷誘導(dǎo)表達(dá)TF血流中的血細(xì)胞3、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活（2）RBC損傷（3）WBC23凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物質(zhì)入血凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶4、促凝物質(zhì)入血24DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖

DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖25

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓血液處于高凝狀態(tài)

凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期

凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）(二）DIC的發(fā)展高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血

高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓血液處于高凝狀態(tài)26三、DIC的分型按發(fā)生快慢分型

按代償情況分型

三、DIC的分型按發(fā)生快慢分型27

發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)

常見(jiàn)疾病

急性型發(fā)病急，幾小時(shí)或1-2天發(fā)病，

表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常嚴(yán)重感染異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反應(yīng)產(chǎn)科意外慢性型

病程長(zhǎng)表現(xiàn)輕，不明顯，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型

發(fā)病和病程臨床特點(diǎn)常見(jiàn)疾病急性型發(fā)病急，幾小時(shí)或28按代償情況分型特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成

凝血因子明顯減少

明顯出血和休克

急性型DIC代償型消耗=生成

無(wú)明顯異常不明顯輕度DIC過(guò)度代償型

消耗<生成

凝血因子暫時(shí)性升高不明顯慢性DIC或恢復(fù)期DIC

按代償情況分型特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于失代償型凝血因子29(一)出血

1.特點(diǎn)：①自發(fā)性、多發(fā)性②不能用原發(fā)疾病解釋③常規(guī)止血藥無(wú)效2.機(jī)制：(1)凝血物質(zhì)消耗性減少(2)纖溶系統(tǒng)激活(3)FDP形成四、DIC的臨床表現(xiàn)

(一)出血四、DIC的臨床表現(xiàn)30(二)器官功能障礙

原因：廣泛微血栓形成累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)輕重不等冠脈微血栓(二)器官功能障礙原因：廣泛微血栓形成冠脈微血栓31肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓32肺內(nèi)DIC腎內(nèi)DIC肺內(nèi)DIC腎內(nèi)DIC33DICSHOCK(三)休克廣泛微血栓阻塞，回心血量↓1冠脈內(nèi)微血栓→心泵功能障礙2出血使血容量↓3微血管擴(kuò)張、通透性↑4有效灌流量降低DICSHOCK(三)休克廣泛微血栓阻塞，回心血量↓134(四)紅細(xì)胞損傷－貧血DIC時(shí)，纖維蛋白在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，血流中的紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)被擠壓、切割形成的紅細(xì)胞碎片稱裂體細(xì)胞。易破裂發(fā)生溶血導(dǎo)致貧血，稱微血管病性溶血性貧血。(四)紅細(xì)胞損傷－貧血DIC時(shí)，纖維蛋白在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，35RBC懸掛在纖維蛋白索上

DIC血象（裂體細(xì)胞）RBC懸掛在纖維蛋白索上DIC血象（裂體細(xì)胞）36五DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年武漢全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)五DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年武漢全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論37臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全?？鼓委熡行?。臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。38實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)

-同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1.

Plt.<100

109/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病血小板<50

109/L）或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（

-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血漿Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或進(jìn)行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血漿FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。4.PT時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長(zhǎng)5s以上）。5.周圍血破碎RBC>2%。

實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)

-同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1.Plt.<139實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）對(duì)疑難病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不適用于肝?。?。3.

血漿因子VIII:C活性<50%（肝病須具備）。實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）對(duì)疑難病例、需另查：40六、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)——潘生丁及低右3、抗凝治療——首選肝素4、非抗凝療法——蛋白酶抑制劑、蛋白C、Ketoconazole|、Nafamostatmesilate等

5、凝血因子補(bǔ)充——洗滌濃縮RBC、PLT、新鮮冰凍血漿、冷沉淀（國(guó)外強(qiáng)調(diào)肝素治療開(kāi)始時(shí)補(bǔ)充AT-III），達(dá)標(biāo)指征；PLT>80×109/L；PT<20S；Fib>1.5g/L六、治療原則（急性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充41六、治療原則（急性DIC）6、促纖溶藥物應(yīng)用——適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纖溶治療——六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等抗纖溶藥物有延長(zhǎng)微血管血栓存在危險(xiǎn)，禁用于DIC過(guò)程尚在繼續(xù)的病人，可選擇用于纖溶后期存在纖維蛋白溶解亢進(jìn)患者8、皮質(zhì)激素——不作常規(guī)應(yīng)用，原發(fā)病需要、中毒性休克，腎上腺皮質(zhì)功能不全、PLT重度減少者可用9、臟器功能恢復(fù)的治療六、治療原則（急性DIC）6、促纖溶藥物應(yīng)用——適用于纖溶功42

六、治療原則（急性DIC）：肝素應(yīng)用指征

1、病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用.2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無(wú)效4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血者5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者

六、治療原則（急性DIC）：肝素應(yīng)用指征

1、病因能及43六、治療原則（急性DIC）：肝素治療禁忌癥

1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血